Laporan PBL 2 Blok Urogenital (1)

37
BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Batu saluran kemih atau yang disebut juga urolitiasis merupakan keadaan yang cukup sering ditemukan di masyarakat. Urolithiasis adalah suatu keadaan dimana terdapat batu pada saluran urogenital. Batu yang disebut kalkuli ini dapat terletak pada keseluruhan dari traktus urogenital, mulai dari ginjal, ureter, kandung kemih, serta uretra. Perbedaan yang dapat muncul dari perbedaan letak ini adalah perbedaan dari penamaan maupun dari jenis batu itu sendiri. Beberapa jenis batu yang dapat muncul yaitu batu ginjal, batu saluran kemih, serta batu kandung kemih. Batu yang terbentuk terdiri dari dari matriks batu dan kristal. Kebanyakan batu mengandung kalsium, sementara lainnya mengandung amoniomagnesium fosfat (struvit), asam urat, serta sistein. Secara umum, ketika batu menghambat pada saluran kemih, pasien akan mengeluhkan kesakitan akut dan kolik yang menyebar sampai ke paha dan genitalia. Selain itu juga akan terdapat nyeri tekan pada bagian sudut kostovertebral (CVA), yang dapat pula disertai dengan mual muntah, dan hematuria akibat iritasi pada bagian saluran kemih. Gejala nyeri kolik dan hematuri merupakan gejala yang sering membuat pasien

Transcript of Laporan PBL 2 Blok Urogenital (1)

Page 1: Laporan PBL 2 Blok Urogenital (1)

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Batu saluran kemih atau yang disebut juga urolitiasis merupakan keadaan yang cukup

sering ditemukan di masyarakat. Urolithiasis adalah suatu keadaan dimana terdapat batu

pada saluran urogenital. Batu yang disebut kalkuli ini dapat terletak pada keseluruhan dari

traktus urogenital, mulai dari ginjal, ureter, kandung kemih, serta uretra. Perbedaan yang

dapat muncul dari perbedaan letak ini adalah perbedaan dari penamaan maupun dari jenis

batu itu sendiri. Beberapa jenis batu yang dapat muncul yaitu batu ginjal, batu saluran

kemih, serta batu kandung kemih.

Batu yang terbentuk terdiri dari dari matriks batu dan kristal. Kebanyakan batu

mengandung kalsium, sementara lainnya mengandung amoniomagnesium fosfat (struvit),

asam urat, serta sistein.

Secara umum, ketika batu menghambat pada saluran kemih, pasien akan mengeluhkan

kesakitan akut dan kolik yang menyebar sampai ke paha dan genitalia. Selain itu juga akan

terdapat nyeri tekan pada bagian sudut kostovertebral (CVA), yang dapat pula disertai

dengan mual muntah, dan hematuria akibat iritasi pada bagian saluran kemih. Gejala nyeri

kolik dan hematuri merupakan gejala yang sering membuat pasien datang ke dokter.

Gejala ini dapat menunjukan adanya gangguan pada saluran kemih, namun tidak bersifat

begitu spesifik sehingga dapat disalah artikan dengan keluhan penyakit lain seperti

penyakit otot, maupun saraf. Maka itu diperlukan pemeriksaan penunjang lebih lanjut ,

seperti foto rongent, CT, maupun MRI untuk dapat memastikan diagnosa tersebut. Melalui

pemeriksaan penunjang pula dapat ditentukan besar dari batu serta letak dari

penyumbatannya. Dimana hal ini berhubungan erat dengan prognosis serta

penatalaksanaan yang perlu dilakukan.

Semakin besar batu yang menyumbat, semakin dalam letak dari penyumbatan, maka

penatalaksanaanya dapat bersifat semakin invasive dan semakin sulit untuk dilakukan.

Prognosisnya pun menjadi kurang baik.

Page 2: Laporan PBL 2 Blok Urogenital (1)

Batu saluran kemih tergolong banyak ditemukan di masyarakat, pengetahuan yang

adekuat mengenai penatalaksanaan serta diagnosa menjadi penting untuk diketahui bagi

seorang dokter. Dengan diagnosa dini, diharapkan dapat dicegah kerusakan yang lebih luas

dari penyumbatan batu pada saluran kemih, serta dapat dilakukan terapi yang lebih dini

untuk memperbaiki prognosisnya.

1.2. Skenario

Awww......

A 30 years old woman came to the outpatient clinic with history of acute pain on her

left flank since one day. The pain came intermittently and felt relieved if she moved

around. She had also nausea and saw red coloured urine. She had never this problem

before.

Physical examinations revealed pain on her left flank by stroke at costovertebral angle.

Laboratory investigations showed erythrocyte +++ at urin and hydronephrosis grade 2

from USG of the left kidney.

1.3. Tujuan Pembahasan

Mahasiswa dapat memiliki pengetahuan tentang definisi, etiologi, patofisiologi,

klasifikasi maupun jenis-jenis, manifestasi klinis, diagnosis, diagnosis banding, dan

tatalaksana pada batu ginjal.

1.4. Manfaat

Mahasiswa memperoleh pengetahuan baru mengenai batu ginjal yang diharapkan

dapat berguna untuk diaplikasikan pada masa klinik.

Page 3: Laporan PBL 2 Blok Urogenital (1)

BAB II

HASIL DISKUSI

A. Clarifying Unfamiliar Terms

1. Pain by stroke : saat palpasi, merasa sakit

2. Flank : between ribs and hipbone, panggul

3. Hydronephosis : nefron terisi cairan, air tidak bisa keluar, cyctic distension of the

kidney caused by the accumulation f the urine in the renal pelvis as a result of

obstruction to outflow and accompanied by atrophy of the kidney structure and cysts

formation

4. Costovertebral angle : pemeriksaan dengan palpasi di bagian sudut dari costae (rusuk)

dengan vertebrae (tulang belakang)

B. Define The Problems

1. Mengapa dengan bergerak wanita tersebut dapat merasa lebih nyaman ?

2. Berapakah eritrosit pada kondisi normal ?

3. Apakah arti dari pemeriksaan eritrosit dengan hasil +++ ?

4. Mengapa sifat dari nyeri panggulnya bersifat intermiten ?

5. Bagaimanakah proses terjadinya hematuria ?

6. Bagaimanakah hubungan antara hematuria dan hydronefrosis pada wanita tersebut ?

7. Apa saja diagnosis banding dari nyeri pinggang yang dirasakan oleh wanita pada

kasus?

8. Bagaimana klasifikasi dari pemeriksaan USG hydronefrosis ?

9. Apa yang mendasari rasa mual yang dirasakan oleh wanita pada kasus ?

10. Apakah riwayat menstruasi dapat berhubungan dengan hasil pemeriksaan yang

dilakukan ?

11. Apa sajakah diagnosa banding dari hematuria ?

Gejala utama : Nyeri panggul yang intermiten dan membaik saat bergerak

Page 4: Laporan PBL 2 Blok Urogenital (1)

1. Apa saja diagnosis banding dari nyeri pinggang yang dirasakan oleh wanita pada

kasus?

2. Mengapa sifat dari nyeri panggulnya bersifat intermiten ?

3. Mengapa dengan bergerak wanita tersebut dapat merasa lebih nyaman ?

Gejala tambahan : adanya hematuria, mual

4. Bagaimanakah proses terjadinya hematuria ?

5. Apa sajakah diagnosa banding dari hematuria ?

6. Berapakah eritrosit pada kondisi normal ?

7. Apakah arti dari pemeriksaan eritrosit dengan hasil +++ ?

8. Apakah riwayat menstruasi dapat berhubungan dengan hasil pemeriksaan yang

dilakukan ?

9. Bagaimanakah hubungan antara hematuria dan hydronefrosis pada wanita tersebut ?

10. Apa yang mendasari rasa mual yang dirasakan oleh wanita pada kasus ?

Hasil pemeriksaan : hydronefrosis grade 2 dan sakit pada costovertebral angle

11. Bagaimana klasifikasi dari pemeriksaan USG hydronefrosis ?

C. Brainstorming of the Possible Hypothesis

Gejala utama : Nyeri panggul yang intermiten dan membaik saat bergerak

1. Apa saja diagnosis banding dari nyeri pinggang yang dirasakan oleh wanita pada

kasus?

- Batu ginjal

- Penekanan oleh ginjal

- Penekanan pada ginjal

- Nyeri otot

- Kelainan otot

- Kelainan pada tulang belakang

- Lesi pada radix, HNP

2. Mengapa sifat dari nyeri panggulnya bersifat intermiten ?

- Posisi tertentu memberikan perubahan terjadap ginjal

Page 5: Laporan PBL 2 Blok Urogenital (1)

- Posisi tertentu mengubah posisi dari batu ginjal

- Adanya proses penyaringan dari ginjal

3. Mengapa dengan bergerak wanita tersebut dapat merasa lebih nyaman ?

- Saat bergerak terjadi perubahan terhadap posisi batu ginjal sehingga kurang begitu

menyumbat

- Saat bergerak terjadi perubahan tekanan abdominal

Gejala tambahan : adanya hematuria, mual

4. Bagaimanakah proses terjadinya hematuria ?

- Terjadi penyumbatan

- Terjadi inflamasi pada ginjal

- Terjadi infeksi pada ginjal

- Pergesekan oleh batu ginjal di saluran kemih maupun ginjal

5. Apa sajakah diagnosa banding dari hematuria ?

- Kanker

- Zat makanan dan obat-obatan

- Menstruasi

- Peradangan

- Dehidrasi

- Olah raga berat

6. Berapakah eritrosit pada kondisi normal ?

- Dengan pemeriksaan sedimen terdapat 0-1 sel eritrosit/LBP

7. Apakah arti dari pemeriksaan eritrosit dengan hasil +++ ?

- Terdapat banyak sekali eritrosit pada pemeriksaan

8. Apakah riwayat menstruasi dapat berhubungan dengan hasil pemeriksaan yang

dilakukan ?

- Berhubungan karena dapat mempengaruhi pemeriksaan urine, sama-sama memberi

penampakan merah pada urin. Sebaiknya jika sedang menstruasi ditunda terlebih

dahulu pemeriksaannya.

9. Bagaimanakah hubungan antara hematuria dan hydronefrosis pada wanita tersebut ?

Page 6: Laporan PBL 2 Blok Urogenital (1)

Saat terjadi hydronefrosis terjadi sumbatan pada saluran kemih sehingga terjadi

peningkatan tekanan lalu terjadi perubahan pada permeabilitas ginjal sehingga eritrosit

dapat tembus dan keluar bersama urin

10. Apa yang mendasari rasa mual yang dirasakan oleh wanita pada kasus ?

- Penekanan terhadap struktur di atas ginjal

- Peningkatan tekanan intracranial

- Peningkatan asam lambung

Hasil pemeriksaan : hydronefrosis grade 2 dan sakit pada costovertebral angle

11. Bagaimana klasifikasi dari pemeriksaan USG hydronefrosis ?

Selama diskusi belum diketahui, langsung dimasukkan ke dalam Learning objective  

D. Tentative Solution

Gejala utama : Nyeri panggul yang intermiten dan membaik saat bergerak

1. Apa saja diagnosis banding dari nyeri pinggang yang dirasakan oleh wanita pada

kasus?

- Batu ginjal

- Penekanan oleh ginjal --> x

- Penekanan pada ginjal x

- Nyeri otot x

- Kelainan otot x

- Kelainan pada tulang belakang x

- Lesi pada radix, HNP x

Melihat dari skenario dimana terdapat gejala lain seperti hematuria dan nausea

maka diagnosis yang berhubungan dengan otot dan struktur tulang dan saraf

sepertinya kurang relevan pada kasus. Ditambah lagi juga jikalau nyeri dirasakan

karena otot maupun tulang dan saraf maka nyeri panggul yang dirasakan

Page 7: Laporan PBL 2 Blok Urogenital (1)

seharusnya lebih diperparah saat bergerak bukan membaik. Hal ini juga terlihat

dari tidak adanya riwayat trauma pada pasien.

Penekanan pada ginjal juga kurang relevan karena penekanan pada ginjal

seharusnya tidak akan menyebabkan kesakitan yang parah dan mengganggu,

begitu pula dengan penekanan oleh ginjal.

Penekanan oleh ginjal yang dimaksud adalah penekanan karena pembesaran yang

mungkin terjadi karena penumpukan cairan pada ginjal, tetapi pada kenyataannya

mungkin pembesaran pada ginjal tidak akan menyebabkan kesakitan sampai nyeri

sekali.

Batu ginjal dapat menyebabkan nyeri pada panggul karena ketika batu ginjal

masuk ke dalam ureter, dapat memunculkan kondisi sakit yang akut.

Penyumbatan menyebabkan penumpukan cairan pada ginjal, peningkatan tekanan

sehingga ginjal lama-lama akan terganggu fungsinya.

2. Mengapa sifat dari nyeri panggulnya bersifat intermiten ?

- Posisi tertentu memberikan perubahan terjadap ginjal x

- Posisi tertentu mengubah posisi dari batu ginjal

- Adanya proses penyaringan dari ginjal

Ketika terjadi perubahan posisi diduga batu akan bergeser sehingga penyumbatan

yang terjadi menjadi berkurang sehingga tidak begitu sakit lagi.

Perubahan posisi ginjal akan menyebabkan ginjal terhindar dari penekanan organ

maupun penekanan ginjal terhadap organ lainnya. Tetapi melihat dari

kemungkinan kasus terjadi karena batu ginjal, maka pemikiran ini menjadi kurang

relevan.

Penyaringan ginjal yang terganggu dapat menyebabkan kesakitan apalagi ketika

penyaringan yang terjadi lebih banyak dari biasanya.

3. Mengapa dengan bergerak wanita tersebut dapat merasa lebih nyaman ?

- Saat bergerak terjadi perubahan terhadap posisi batu ginjal sehingga kurang begitu

menyumbat

- Saat bergerak terjadi perubahan tekanan abdominal x

Page 8: Laporan PBL 2 Blok Urogenital (1)

Tekanan abdominal dapat berubah tergantung dari kondisi pada organ di sekitar

abdomen dan juga posisi dari tubuh. Diduga dengan bergerak tekanan abdomen

dapat berubah sehingga mengurangi penekanan pada sekitar panggul. (tidak

berhubungan langsung dengan batu ginjal)

Gejala tambahan : adanya hematuria, mual

4. Bagaimanakah proses terjadinya hematuria ?

- Terjadi penyumbatan

- Terjadi inflamasi pada ginjal

- Terjadi infeksi pada ginjal

- Pergesekan oleh batu ginjal di saluran kemih maupun ginjal

Sumbatan pada saluran kemih dapat menyebabkan terjadinya inflamasi yang

kemudian memberi perubahan pada kapiler sehingga terjadi perdarahan yang

berakhir dengan keluarnya darah bersama dengan urin

Pergesekan oleh batu ginjal di saluran kemih maupun ginjal dapat mengikis

jaringan di tempat tersebut sehingga jaringan yang terkikis menjadi luka sehingga

berdarah maupun juga dapat terdapat jaringan mati yang turut keluar bersama

urine.

5. Apa sajakah diagnosa banding dari hematuria ?

- Kanker x

- Zat makanan dan obat-obatan

- Menstruasi x

- Peradangan

- Dehidrasi x

- Olah raga berat x

Kanker yang disebabkan oleh adanya tumor memiliki sifat dapat membuat

neovaskularisasi, dan peningkatan tekanan abdomen. Tetapi sifat dari nyeri yang

dihasilkan bersifat statis karena posisi dari kanker bersifat statis dan juga

perkembangannya tergolong progresif lambat

Zat makanan dan obat-obatan dapat menyebabkan kondisi yang menyerupai

hematuria jika zat-zat yang terkandung didalamnya memberikan efek warna

Page 9: Laporan PBL 2 Blok Urogenital (1)

merah, tetapi melalui pemeriksaan lebih lanjut dapat diketahui bahwa bukan

hematuria. Pada beberapa jenis obat maupun makanan adapula yang bersifat dapat

menyebabkan hematuria sebenarnya karena sifatnya yang toxic terhadap saluran

kemih.

Hematuria yang disebabkan oleh olahraga berat dan dehidrasi dapat terjadi

sebagai kompensasi dari perubahan keseimbangan cairan didalam tubuh, tetapi

mekanisme yang lebih jelasnya belum kami ketahui.

Menstruasi dapat menyebabkan hematuria apabila pembuangan menstruasi

bercampur dengan urine. Pada pemeriksaan lebih lanjut dan anamnesa dapat

diketahui bahwa hematuria yang terjadi karena menstruasi bukan kelainan.

Peradangan dapat terjadi karena penyumbatan maupun pengikisan oleh batu ginjal

pada dinding saluran

6. Berapakah eritrosit pada kondisi normal ?

- Dengan pemeriksaan sedimen terdapat 0-1 sel eritrosit/LBP

7. Apakah arti dari pemeriksaan eritrosit dengan hasil +++ ?

- Terdapat banyak sekali eritrosit pada pemeriksaan

8. Apakah riwayat menstruasi dapat berhubungan dengan hasil pemeriksaan yang

dilakukan ?

- Berhubungan karena dapat mempengaruhi pemeriksaan urine, sama-sama memberi

penampakan merah pada urin. Sebaiknya jika sedang menstruasi ditunda terlebih

dahulu pemeriksaannya.

Jikalau terpaksa melakukan pemeriksaan pada saat pasien sedang menstruasi

maka sebaiknya dilakukan pemeriksaan untuk eritrosit dysmorfic yang dapat

menunjukan kelainan dari ginjal.

9. Bagaimanakah hubungan antara hematuria dan hydronefrosis pada wanita tersebut ?

Saat terjadi hydronefrosis terjadi sumbatan pada saluran kemih sehingga terjadi

peningkatan tekanan lalu terjadi perubahan pada permeabilitas ginjal sehingga

eritrosit dapat tembus dan keluar bersama urin

10. Apa yang mendasari rasa mual yang dirasakan oleh wanita pada kasus ?

- Penekanan terhadap struktur di atas ginjal x

- Peningkatan tekanan intracranial x

Page 10: Laporan PBL 2 Blok Urogenital (1)

- Peningkatan asam lambung x

Rasa mual yang terjadi diduga bukan karena ketiga hal di atas tetapi adalah karena

perubahan keseimbangan asam basa dan elektrolit dalam tubuh pasien akibat

gangguan pada ginjal.

Penekanan terhadap struktur diatas ginjal, contohnya lambung dapat pula

menyebabkan mual tetapi pada kasus menjadi tidak relevan karena tidak ada

keluhan lainnya dari traktus pencernaan pada kasus. Begitu pula dengan kondisi

peningkatan tekanan intracranial dan juga peningkatan asam lambung.

Hasil pemeriksaan : hydronefrosis grade 2 dan sakit pada costovertebral angle

11. Bagaimana klasifikasi dari pemeriksaan USG hydronefrosis ?

Selama diskusi belum diketahui, langsung dimasukkan ke dalam Learning objective

Page 11: Laporan PBL 2 Blok Urogenital (1)

Pasien

Pemeriksaan Gejala

USG Hidronefrosis grade 2

Eritrosit+++

Nyeri panggul nausea Urin merah (hematuria)

akut intermitenmembaik

saat bergerak

sumbatan

N = 0-1/LBP Lebih dari N

abnormal

Batu ginjalPenekanan oleh ginjal Penekanan pada ginjal Nyeri otot Kelainan otot Kelainan t. belakang Lesi pada radix, HNP

Posisi ginjalPosisi batu ginjal Proses penyaringan ginjal

Posisi batu ginjalPerubahan tekanan abdominal

Perubahan posisi batu ginjalGangguan penyaringan

Posisi batu ginjalBatu ginjal

Penekanan organTekanan intrakranialAsam lambungAsam-basaElektrolit

Penyumbatan Inflamasi ginjalInfeksi ginjalPergesekan batu ginjal

peradangan

Kanker Zat makanan obat-obatan Menstruasi PeradanganDehidrasi Olah raga berat

menstruasi Perubahan asam basa-elektrolit

Page 12: Laporan PBL 2 Blok Urogenital (1)

Pemeriksaan Gejala

USG Hidronefrosis grade 2

Eritrosit+++

Nyeri panggul nausea Urin merah (hematuria)

akut intermiten

membaik saat

bergerak

sumbatanabnormal

peradanganPerubahan asam basa-elektrolit

PENYUMBATAN BATU GINJAL

Batu ginjal

Perubahan posisi batu ginjalGangguan penyaringan

Posisi batu ginjal

Pasien

Page 13: Laporan PBL 2 Blok Urogenital (1)

E. Formulating Learning Objective

1. Bagaimanakah grading dari hidronefrosis ?

2. Apakah arti dari pemeriksaan eritrosit +++ pada urin ? bagiamanakah pemeriksaan

eritrosit pada urin ?

3. Mengetahui lebih jauh tentang penyumbatan batu ginjal.

F. Self Study

G. Result

1. Grade 1 : minimal separation of the internal collecting system

Grade 2 : mild dilatation of the renal pelvis, no calyceal dilation ( 2A : with sharp

papile ; 2B : with dull papile because of mild dilatation )

Grade 3 : renal pelvic dilation with some calyceal dilatation ( asterix) but presercation

of renal parenchyma

Grade 4 : not only significant hydronephrosis but also thinning of the renal

parenchyma.

2. Pemeriksaan eritrosit

- Normalnya dilakukan dengan cara pemeriksaan sedimen. Hasil pada urin normal

adalah 0-1/LBP.

- Dapat pula dilakkan dengan cara pemeriksaan darah samar. Dilakukan dengan cara

benzidine basa, benzidine dihidrochlorida dan tetrametilbenzidine, serta guajac.

Ketiga macam tes tersebut memberikan hasil :

Negatif - : tidak ada perubahan warna

Positif + : hijau

Positif ++ : biru bercampur hijau

Positif +++ : biru

Positif ++++ : biru tua

Page 14: Laporan PBL 2 Blok Urogenital (1)

( penuntun laboratorium klinik R.Gandasoebrata. hal 107-108)

- Dapat pula secara sederhana dilakukan pemeriksaan secara kuantitatif :

Negatif - : tidak ada

Positif + : ada

Positif ++ : banyak Positif +++: banyak sekali

3. Definisi batu ginjal :

Batu ginjal di dalam saluran kemih (kalkulus uriner) adalah massa keras seperti

batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri,

perdarahan, penyumbatan aliran kemih atau infeksi.

Epidemiologi batu ginjal :

Batu ginjal merupakan penyebab terbanyak kelainan di saluran kemih. Di negara

maju seperti Amerika Serikat, Eropa, Australia, batu saluran kemih banyak dijumpai

di saluran kemih bagian atas, sedang di negara berkembang seperti India, Thailand,

dan Indonesia lebih banyak dijumpai batu kandung kemih. Epidemiologi batu saluran

kemih bagian atas di negara berkembang dijumpai ada hubungan yang erat dengan

perkembangan ekonomi serta dengan peningkatan pengeluaran biaya untuk kebutuhan

makanan perkapita.1 Di Amerika Serikat, 13% laki-laki dan 7% wanita pada ginjalnya

akan terbentuk batu.2

Empat dari lima pasien dengan nefrolitiasis adalah laki-laki, dan kebanyakan batu

pada wanita dikarenakan gangguan metabolic seperti sistinuria atau infeksi; batu pada

laki-laki hampir seluruhnya merupakan batu kalsium atau batu asam urat. Untuk kedua

jenis kelamin, usia puncak pembentukan batu adalah antara usia 20 dan 30 tahun.3

Etiologi batu ginjal :

Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran

urine, gangguan metabolic, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain

yang masih belum terungkap (idiopatik).

Page 15: Laporan PBL 2 Blok Urogenital (1)

Secara epidemiologis, terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu

saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsic yaitu keadaan

yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal

dari lingkungan di sekitarnya.

Faktor intrinsik itu antara lain :

1. Hereditair (keturunan). Penyakit ini diduga diturunkan dari orangtuanya.

2. Umur. Penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun.

3. Jenis kelamin. Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan

dengan pasien perempuan.

Beberapa faktor ekstrinsik diantaranya:

1. Geografi. Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran

kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah

stone belt (sabuk batu).

2. Iklim dan temperature.

3. Asupan air. Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada

air yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.

4. Diet. Diet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya

penyakit batu saluran kemih.

5. Pekerjaan. Penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya hanya

duduh atau kurang aktifitas.

Teori proses pembentukan batu saluran kemih :

Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat-

tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (statis urine), yaitu pada sistem

kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada pelvikalises (stenosis

urethra-pelvis), divertikel, obstruksi infravesika kronis seperti pada hyperplasia prostat

benigna, striktura, dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang

memudahkan terjadinya pembentukan batu.

Page 16: Laporan PBL 2 Blok Urogenital (1)

Jenis -jenis batu ginjal :

Batu kalsium

Batu jenis ini paling banyak dijumpai, yaitu ±70-80% dari seluruh batu saluran

kemih. Kandungan batu jenis ini terdiri atas kalsium oksalat, kalsium fosfat, atau

campuran dari kedua unsure itu.

Faktor terjadinya batu kalsium adalah:

1. Hiperkalsiuri, yaitu kadar kalsium di dalam urine lebih besar dari 250-300 mg/24

jam. Terdapat 3 macam penyebab terjadinya hiperkalsiuri, antara lain:

Hiperkalsiuri absorbtif yang terjadi karena adanya peningkatan absorbs

kalsium melalui usus.

Hiperkalsiur renal terjadi karena adanya gangguan kemampuan reabsorbsi

kalsium melalui tubulus ginjal

Hiperkalsiuri resorptif terjadi karena adanya peningkatan resorbsi kalsium

tulang yang banyak terjadi pada hiperparatiroidisme primer atau pada tumor

paratiroid.

2. Hiperoksaluri adalah ekskresi oksalat urine yang melebihi 45 gram per hari.

Keadaan ini banyak dijumpai pada pasien yang mengalami gangguan pada usus

sehabis menjalani pembedahan usus dan pasien yang banyak mengkonsumsi

makanan yang kaya akan oksalat ( the, kopi instan, soft drink, sayuran berwarna

hijau.

3. Hiperurikosuria adalah kadar asam urat di dalam urine yang melebihi 850 mg/24

jam. Asam urat yang berlebihan dalam urine bertindak sebagai inti batu untuk

terbentuknya batu kalsium oksalat. Sumber asam urat di dalamn urine berasal dari

makanan yang mengandung banyak purin maupun berasal dari metabolism

endogen.

4. Hipositraturia. Di dalam urine, sitrat bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium

sitrat, sehingga menghalangi ikatan kalsium dengan oksalat atau fosfat. Hal ini

dimungkinkan karena ikatan kalsium sitrat lebih mudah larut dalam kalsium

Page 17: Laporan PBL 2 Blok Urogenital (1)

oksalat. Oleh karena itu sitrat dapat bertindak sebagai penghambat pembentukan

batu kalsium.

5. Hipomagnesuria. Seperti halnya pada sitrat, magnesium bertindak sebagai

penghambat timbulnya batu kalsium, karena di dalam urine, magnesium bereaksi

denga oksalat menjadi magnesium oksalat sehingga mencegah ikatan kalsium

dengan oksalat. Penyebab tersering hipomagnesuria adalah penyakit inflamasi

usus yang diikuti dengan gangguan malabsorbsi.

Batu struvit

Batu struvit disebut juga sebagai batu infeksi, karena terbentuknya batu ini

disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah

kuman golongan pemecah urea yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah

urine menjadi basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak.

Suasana basa ini yang memudahkan garam-garam magnesium, ammonium, fosfat

dan karbonat membentuk batu magnesium ammonium fosfat dan karbonat apatit, yang

dikenal sebagai triple phosphate.

Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea adalah Proteus spp, Klebsiella,

Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Stafilokokus.

Batu asam urat

Batu asam urat merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran kemih. Di antara 75-

80% batu asam urat terdiri atas asam urat murni dan sisanya merupakan campuran

kalsium oksalat. Penyakit batu asam urat banyak diderita oleh pasien penyakit gout,

penyakit mieloproloferatif, pasien yang mendapatkan terapi antikanker, dan yang

menggunakan obat urikosurik seperti thiazide, sulfinpirazone, dan salisilat.

Kegemukan, alkohol, dan diet tinggi protein mempunyai peluang yang lebih besar

untuk mendapatkan penyakit ini.

Sumber asam urat berasal dari diet yang mengandung purin dan metabolism

endogen di dalam tubuh. Degradasi purin di dalam tubuh melalui asam inosinat

Page 18: Laporan PBL 2 Blok Urogenital (1)

dirubah menjadi hipoxantin. Dengan bantuan enzim xanthin oksidase, hipoxanthin

dirubah menjadi xanthin yang akhirnya dirubah menjadi asam urat. Asam urat tidak

larut dalam urine sehingga pada keadaan tertentu mudah sekali membentuk Kristal

asam urat, dan selanjutnya membentuk batu asam urat. Faktor yang menyebabkan

terbentuknya batu asam urat adalah : (1) urine yang terlalu asam (pH urine <6), (2)

volume urine yang jumlahnya sedikit (<2 liter/hari) atau dehidrasi, dan (3)

hiperurikosuri atau kadar asam urat yang tinggi.

Batu jenis lain

Batu sistin, batu xanthin, batu triamteren, dan batu silikat sangat jarang dijumpai.

Batu sistin didapatkan karena kelainan metabolism sistin, yaitu kelainan dalam absorbs

sistin di mukosa usus. Batu xanthin terbentuk karena penyakit bawaan berupa

defisiensi enzim xanthin oksidase yang mengkatalisis perubahan hipoxanthin menjadi

xanthin dan xanthin menjadi asam urat. Pemakaian antasida yang mengandung silikat

(magnesium silikat) yang berlebihan dan dalam janka waktu lama dapat menyebabkan

timbulnya batu silikat.

Patofisiologi terjadinya batu ginjal :

Mekanisme pembentukan batu dapat dibagi menjadi 3 tahap yang

berkesinambungan, yaitu: (a) kejenuhan urin, (b) adanya kondisi yang memungkinkan

terjadinya nukleasi, dan (c) adanya inhibitor.3

Energy for crystali-sation

Energy for dissolu-tion

Spontaneous nucleation

Kfp

Potential

Dissolution

Ksp

Unstable

Metastable

Undersaturation

Page 19: Laporan PBL 2 Blok Urogenital (1)

Dalam pembentukan batu, urin yang jenuh merupakan suatu prasyarat absolut untuk

pengendapan kristal.3 Semakin besar konsentrasi dari 2 ion, semakin mudah ion-ion

tersebut mengendap. Konsentrasi ion yang rendah menimbulkan keadaan

undersaturation dan peningkatan kelarutan. Seiring dengan peningkatan konsentrasi

ion, suatu saat ion-ion tersebut akan mencapai satu titik yang disebut solubility product

(Ksp). Konsentrasi di atas titik ini disebut keadaan metastable dan berpotensi untuk

memulai pembentukan endapan. Ketika konsentrasi larutan menjadi semakin tinggi,

ion-ion akan mencapai formation product (Kfp). Tingkat kejenuhan di atas Kfp ini

disebut keadaan unstable, dan dapat terjadi pembentukan endapan secara spontan.3,4

Waktu transit normal dari filtrat urin sudah cukup untuk pertumbuhan kristal pada

ginjal. Bagaimanapun juga, supaya kristal-kristal ini tidak terbuang keluar bersama

urin dan dapat tumbuh sampai ukuran tertentu yang menimbulkan gejala, kristal-kristal

ini harus menempel pada sel-sel tubulus. Sebenarnya, sudah ada bukti secara in vitro

yang menunjukkan kristal kalsium oksalat dapat menempel pada epitel duktus

kolektivus tikus. Pada studi lain, yang menggunakan ginjal monyet, menunjukkan

kristal-kristal ini tidak hanya menempel, tetapi juga mengalami endositosis. Kolesterol

dan fosfolipid diduga memperkuat penempelan ini.3

Konsentrasi tinggi dari kalsium oksalat dapat ditemukan di urin tanpa pembentukan

kristal, menunjukkan bahwa ada inhibitor-inhibitor dalam pembentukan kristal pada

urin normal. Inhibitor-inhibitor ini meliputi pirofosfat anorganik, sitrat, dan ion-ion

magnesium. Sebagai tambahan, terdapat inhibitor pertumbuhan kristal kalsium oksalat

berupa glikoprotein yang disebut nefrokalsin.3

Ketika batu sudah terbentuk sampai ukuran tertentu, batu tersebut ternyata sudah

tidak mampu turun ke ureter dan tertinggal di pelvis ginjal, dimana batu terus tumbuh.

Akhirnya, terutama batu struvit atau batu infeksi, batu ini dapat mengisi pelvis dan

kaliks ginjal sampai penuh, disebut sebagai staghorn calculus. Batu ini dapat

menimbulkan obstruksi parsial kronik, dengan hidronefrosis dan menurunkan fungsi

ginjal perlahan-lahan. Umumnya, keadaan ini diperparah oleh infeksi.3

Manifestasi klinis batu ginjal secara umum :

1. Asimptomatik

Page 20: Laporan PBL 2 Blok Urogenital (1)

Dikenal 2 kelompok pasien tanpa keluhan:

a. Urolithiasis terselubung (silent stone)

Kelompok pasien ini ditemukan kebetulan pada saat pemeriksaan urin rutin

(hematuria mikroskopik). Foto polos perut dan USG ditemukan urolithiasi

tunggal berbentuk tanduk rusa (staghorn)

b. Metabolik aktif

Kelompok pasien yang termasuk metabolik aktif dengan kisah pernah keluar

batu tanpa rasa sakit/infeksi sekunder.

2. Kolik ginjal

Kolik ginjal merupakan bentuk sakit perut hebat, mendadak, diserati mual

dan muntah akibat rangsangan ganglion celiaca. Kolik ginjal ini timbulnya

mendadak terutama pagi hari atau malam hari diseratai hematuria (gross atau

mikroskopik)

Lokasi dan penjalaran sakit tergantung letak sumbatan. Sumbatan pada

saluran kemih bagian atas sering menyebabkan rasa sakit di daerah pinggang,

perut, lipat paha, testis, dan labia. Sumbatan pada pertengahan ureter sering

menyebakan rasa sakit pada tungkai lateral dan perut. Sumbatan pada distal ureter

menyebabkan keluhan iritasi kandung kemih.

Batu yang terbentuk dan menetap di ginjal (nefrolithiasis) jarang

menimbulkan gejala, kalaupun ada batu pada kaliks ginjal memberikan rada nyeri

ringan sampai berat karena distensi dari kapsul ginjal. Begitu juga baru pada

pelvis renalis, dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat.Batu

yang ukurannya kecil (<5 mm) pada umumnya dapat keluar spontan dan tidak

menimbulkan nyeri. Nyeri baru timbul ketika ukuran batu ginjal yang lebih besar

dari 5 mm memasuki ureter (uretherolithiasis) dan menimbulkan obstruksi kronik

berupa hidroureter/hidronefrosis. Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien

adalah nyeri pada pinggang. Nyeri ini mungkin bisa merupakan nyeri kolik

ataupun bukan kolik. Nyeri kolik terjadi karena aktivitas peristaltik otot polos

sistem kalises ataupun ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu

dari saluran kemih. Peningkatan peristaltik itu menyebabkan tekanan

intraluminalnya meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang

Page 21: Laporan PBL 2 Blok Urogenital (1)

memberikan sensasi nyeri. Nyeri ini disebabkan oleh karena adanya batu yang

menyumbat saluran kemih, biasanya pada pertemuan pelvis ren dengan ureter

(ureteropelvic junction), dan ureter. Nyeri bersifat tajam dan episodik di daerah

pinggang (flank) yang sering menjalar ke perut, atau lipat paha, bahkan pada batu

ureter distal sering ke kemaluan. Mual dan muntah sering menyertai keadaan ini.

Nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi

hidronefrosis atau infeksi pada ginjal. Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan

nyeri ketok pada daerah kosto-vertebra, teraba ginjal pada sisi sakit akibat

hidronefrosis, terlihat tanda-tanda gagal ginjal, retensi urine, dan jika disertai

infeksi didapatkan demam-menggigil.

Cara diagnosis batu ginjal :

Anamnesis : Riwayat penyakit sebelumnya, riwayat keluarga, riwayat nyeri,

karakteristik dari nyeri, dan adanya penyakit penyerta.

PF : Pemeriksaan Costovertebral Angle (pemeriksaan ini sensitif tetapi tidak spesifik),

ginjal yang hidronefrosis akan teraba.

PP :

Biochemical analyses recommended for a patient with an acute stone episode

For all patients: URINE

Urinary sediment dipstick for:

red cells white cells bacteriuria (nitrite) and urine

BLOOD Serum creatinine

Uric acid

Ionised calcium or total and

albumin

For patients with fever C-reactive protein (CRP) and

blood cell count

For patients who vomit Serum/plasma sodium

Page 22: Laporan PBL 2 Blok Urogenital (1)

Serum/plasma potassium

Optional useful information

Approximate pH level

All other examinations that might be necessary in case of intervention

Analyses in patients with uncomplicated stone disease: blood and spot urine samplesStone analysis Blood analysis Urine analysis

In every patient, one stone should be analysed with X-ray crystallography or infrared spectroscopy

Wet chemistry is not acceptable

Ionised calcium or total calcium and albumin

or

Creatinine

Urate

Fasting morning spot urine or spot urine sample:

pH leucocytes/bacteria cystine test or

microscopy of urine sediment for pathognomonic crystals

Bisa juga menggunakan USG renal, X-ray, IVU (Intra Vena Urography), PRT

(Plain Renal Tomography), dan CT scan. IVU digunakan untuk melihat densitas dari

ginjal, PRT digunakan untuk mencari batu berukuran kecil pada pasien yang obesitas,

sedangkan CT scan biasanya dilakukan untuk melihat jenis batu dan ukurannya.

Diagnosis banding dari batu ginjal :

1. Peritonitis : nyeri bertambah saat bergerak

2. Cholestititis, appendisitis

3. Ulkus peptikum

4. Kelainan pada ginjal karena hormonal atau hiperparatiroidism

5. Cholelithiasis

6. Tumor ginjal : diagnosis menggunakan tumor marker dan biopsi

Page 23: Laporan PBL 2 Blok Urogenital (1)

7. Billiary cholic, infeksi traktus urinarius

Tatalaksana dari batu ginjal :

1. Untuk batu asam urat : diet rendah purin dan alopurinol

2. Urethroscopy : melihat lokasi batu dan menggunakan laser atau

radioaktif untuk menghancurkan batu

3. Percutaneus nefrolithotomy : untuk ukuran batu yang besar di

ureter dan ginjal

4. Apabila ukuran batu kecil : minum air putih dengan

jumlah lebih banyak setiap harinya atau bisa

dilakukan pemberian diuretik

5. Meningkatkan inhibitor (asam sitrat) dan

menurunkan reaktan (oksalat, kalsium)

6. Bisa juga dilakukan pemberian obat-obatan untuk

mengurangi rasa nyeri :

Diclofenac sodium, Indomethacin, Ibuprofen, Hydromorphine hydrochloride,

Methamizol, Pentazocine, Tramadol

7. Alfa-reseptor agonis ataupun calciumchannel blocker dapat membantu

pengeluaran batu ureter yang ukurannya kurang dari 10 mm dan mengurangi

pemakaian analgesik.

Prognosis dari batu ginjal :

- Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak batu, dan

adanya infeksi serta obstruksi.

- Makin besar ukuran suatu batu, makin buruk prognosisnya.

- Letak batu yang dapat menyebabkan obstruksi dapat mempermudah terjadinya

infeksi. Makin besar kerusakan jaringan dan adanya infeksi karena faktor obstruksi

akan dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal.

Page 24: Laporan PBL 2 Blok Urogenital (1)

- Selain itu prognosis juga ditentukan oleh keberhasilan terapi dan kamampuan

pasien untuk menjaga gaya hidup dalam upaya untuk mencegah terbentuknya batu

kambuhan di saluran urinaria. Orang yang membentuk batu ginjal sering untuk

membentuk batu ginjal lagi. Rekurensi ini terjadi pada 10% individu dalam satu

tahun pertama dan sekitar separuh dari individu yang dirawat dengan batu ginjal

akan mengakami rekurensi dalam waktu 5-10 tahun.

Page 25: Laporan PBL 2 Blok Urogenital (1)

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

3.1. Kesimpulan

Dari pembahasan yang sudah kami lakukan, maka kami telah mengetahui lebih jauh

lagi mengenai batu ginjal. Secara singkat, batu ginjal ada yang berbahaya maupun tidak

berbahaya, penderita batu ginjal juga bisa simtomatik atau asimtomatik berdasarkan ukuran

dan lokasi dari batu itu sendiri.

Batu ginjal merupakan suatu massa keras yang terbentuk melalui kristal-kristal di

dalam tubuh kita. Pembentukan ini dipengaruhi oleh berbagai hal termasuk lokasi

pembentukan dan juga zat-zat yang terkandung dalam makanan penderita. Batu ginjal juga

masih merupakan kelainan yang cukup banyak terjadi di saluran kemih.

Pada umumnya batu ginjal baru memberikan gejala apabila ukurannya sudah cukup

besar, gejala yang ditimbulkan bisa bersifat kolik dan non-kolik, gold standard untuk

mendiagnosis batu ginjal dapat dilakukan dengan renal USG. Tatalaksana yang pada

umumnya dilakukan adalah menghancurkan batu yang berukuran besar dan membiarkan

batu keluar sedikit demi sedikit melalui urin.

Prognosis dari batu ginjal tergantung dari berbagai macam keadaan, termasuk

keberhasilan terapi, ukuran batu, dan lokasi penyumbatan batu ginjal tersebut.

Kemungkinan rekurensi dapat terjadi, oleh karena itu intake makanan juga hatrus

diperhatikan pada penderita baik yang sudah sembuh atau belum.

Batu ginjal ini merupakan penyakit yang tidak menyebabkan kematian apabila

didiagnosis secara tepat dan ditatalaksana dengan baik, kematian bisa terjadi apabila

penyumbatan batu ginjal ini sudah mengakibatkan buruknya fungsi ginjal.

3.2. Saran

Demikian informasi yang sudah kami rangkum tentang batu ginjal, semoga makalah

ini berguna untuk memperluas wawasan para pembaca sekalian dalam mengatasi

penyumbatan batu ginjal di saluran kemih, mencegah terjadinya batu ginjal maupun

Page 26: Laporan PBL 2 Blok Urogenital (1)

bertambah parahnya penyakit. Kami terbuka terhadap kritik dan saran yang ingin diberikan

agar makalah selanjutnya bisa lebih baik lagi. Terima kasih.

Page 27: Laporan PBL 2 Blok Urogenital (1)

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Setiati S, Simadibrata M. Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam. Edisi V. Jakarta Pusat : Interna Publishing, 2009.

2. Fauci, Brauwald, dkk. Harrison’s Principle of Internal Medicine. Ed ke-17. 2008.

McGraw Hill Companies : USA

3. Jennette JC, Olson JL, Schwartz MM, Silva FC. Heptinstall’s Pathology of the Kidney.

Fifth ed volume 2. 2007. Lippincott Williams & Wilkins : Philadelphia

4. Tanago E, McAninch J. Smith’s General Urology. Sixteenth ed. 2007. McGraw Hill

Professional : USA

5. Basuki B Purnomo. Dasar-dasar Urologi. Edisi ke-2. 2009. Jakarta : CV Sagung Seto.

6. Sukandar, Enday. Nefrologi Klinik. Edisi ke-3. 2006. Fakultas Kedokteran Universitas

Padjajaran : Bandung

7. Sja’bani, Mochammad.Batu Saluran Kemih dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed.

V. Jilid II; 161: 1025-1031. Jakarta Pusat: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit

Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.2009.