BAB I

Makalah PBL Blok 20

UROGENITAL II

Putri Bunga Cinta Agustin Tanamal

10-2011-235

Fakultas KedokteranUNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA2011

PendahuluanGlomerulonefritis akut adalah proses keradangan akut pada glomeruli akibat reaksi imunologis terhadap bakteri atau virus tertentu. Glomerulonefritis merupakan penyebab utama terjadinya gagal ginjal tahap akhir dan tingginya angka morbiditas baik pada anak maupun pada dewasa. Sebagian besar glomerulonefritis bersifat kronik dengan penyebab yang tidak jelas dan sebagian besar tampak bersifat imunologis. Glomerulonefritis menunjukkan kelainan yang terjadi pada glomerulus, bukan pada struktur jaringan ginjal yang lain seperti misalnya tubulus, jaringan interstitial maupun sistem vaskulernya.Glomerulonefritis merupakan penyebab utama terjadinya gagal ginjal tahap akhir dan tingginya angka morbiditas pada anak. Terminologi glomerulonefritis yang dipakai disini adalah untuk menunjukkan bahwa kelainan yang pertama dan utama terjadi pada glomerulus, bukan pada struktur ginjal yang lain. Glomerulonefritis merupakan penyakit peradangan ginjal bilateral. Peradangan dimulai dalam gromerulus dan bermanifestasi sebagai proteinuria dan atau hematuria. Meskipun lesi utama pada gromerulus, tetapi seluruh nefron pada akhirnya akan mengalami kerusakan, sehingga terjadi gagal ginjal.Anamnesis Merupakan komunikasi antara dokter dan pasien atau pengantar pasien untuk mengetahui keluhan utama riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, dan riwayat penyakit dalam keluarganya. Anamnesis tentang penyakit pasien diawali dengan menanyakan identitas dan keluhan utama. Perlu diperhatikan bahwa keluhan utama tidak selalu merupakan keluhan yang pertama disampaikan orang tua anak; hal ini terutama pada orangtua yang pendidikannya rendah, sehingga kurang dapat mengemukakan esensi masalah.1 Saat menduga adanya penyakit ginjal, hal-hal yang perlu diketahui adalah:1. Riwayat keluarga mengenai penyakit kandung kemih, nefritis herediter, dialisis, atau transplantasi ginjal.2. Riwayat penyakit akut maupun kronik sebelumnya atau dulu, misalnya infeksi saluran kemih (ISK/UTI), faringitis, impetigo atau endokarditis.3. Rash dan nyeri pada sendi (artritis).4. Pertumbuhan yang terlambat atau gagal tumbuh.5. Adanya poliuria, polidipsi, enuresis, frekuensi berkemih, atau disuria.6. Dokumentasi tentang hematuria, proteinuria, atau perubahan warna pada urin.7. Nyeri (di abdomen, costovertebra angle (CVA) atau panggul) atau trauma.8. Peningkatan berat badan yang tiba-tiba, edema.9. Pemakaian obat dan paparan toxin.2

Berdasarkan skenario, anamnesisnya: Anak laki-laki umur 6 tahun Bengkak pada kedua kelopak mata setelah bangun tidur Sakit saat menelan dan disertai demam 2minggu yang lalu.

Pemeriksaan Pasien A. Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisis anak harus selalu dimulai dengan penilaian keadaan umum, yang mencakup kesan keadaan sakit, kesadaran, dan kesan status gizi. Dengan penilaian keadaan umum ini akan diperoleh kesan apakah pasien distres akut yang memerlukan pertolongan segera, atau pasien dalam keadaan yang relatif stabil sehingga pertolongan dapat diberikan setelah dilakukan pemeriksaan fisis lengkap.3Setelah keadaan umum, hal kedua yang dinilai adalah tanda vital, yang mencakup nadi, tekanan darah, pernapasan dan suhu. Penilaian nadi harus mencakup frekuensi atau laju nadi, irama nadi, isi atau kualitas serta ekualitas nadi. Normal laju nadi pada anak berumur 2-10 tahun adalah 70-110/menit dalam keadaan bangun.Tekanan darah, idealnya diukur pada keempat ekstremitas. Pemeriksaan pada satu ekstremitas dapat dibenarkan, apabila pada palpasi teraba denyut nadi yang normal pada keempat ekstremitas (nadi pada ekstremitas dari a.brachialis atau a.radialis dan nadi pada ekstremitas bawah a.femoralis atau a.dorsalis pedis). Pada pengukuran hendaknya dicatat keadaan pasien saat tekanan darah diukur. Tekanan darah normal pada anak berumur 5-10 tahun adalah 100/60 mmHg. Tekanan darah sistolik dan diastolik meninggi pada pelbagai kelainan ginjal (hipertensi renal) baik kelainan reno-parenkim seperti, glomerulonefritis, pielonefritis, kadang-kadang sindroma nefrotik, maupun kelainan reno-vaskular, seperti penyempitan a.renalis. 2Pemeriksaan pernapasan mencakup laju pernapasan, irama atau keteraturan, kedalamam dan pola pernapasan. Laju pernapasan normal pada anak berusia 5-9 tahun adalah 15-30/menit. Hal yang ketiga adalah data antropometrik, mencakup berat badan, tinggi badan, dan rasio berat badan menurut tinggi badan. Kemudian berlanjut pada pemeriksaan fisis lengkap. Aspek penting pada pemeriksaan fisik anak dalam menduga penyakit ginjal yaitu : 2 Mengetahui tinggi dan berat badan anak Saat inspeksi terlihat adanya lesi pada kulit, kepucatan, edema dan kelainan tulang Anomali pada organ telinga, mata dan genitalia externa mungkin saja terjadi pada penyakit ginjal Pengukuran tanda vital Tekanan darah harus diukur dengan manset yang berada pada 2/3 lengan atas anak, dan denyut perifer dapat diraba Palpasi abdomen dengan perhatian yang tertuju pada ginjal, massa abdomen, otot abdomen, dan adanya asites

B. Pemeriksaan Penunjang Pada penderita glomerulonefritis akut dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk menunjang diagnosis. Pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut ini : 2,4 Pemeriksaan urinalisis dilihat dari segi makroskopis, mikroskopis dan kimia urin pada glomerulonefritis poststreptococcal sering didapatkan hematuria makroskopis, jumlah urin berkurang, berat jenis urin meninggi, ada proteinuria (albuminuria +), eritrosit (+), leukosit (+), dan sedimen urin berupa silinder leukosit, eritorsit, hialin, dan berbutir. Leukosit PMN (Polymorphonuclear) dan sel epitel renal biasanya ditemukan pada pasien glomerulonefritis post streptococcal pada fase awal. Penentuan titer ASTO (Antibody terhadap Streptolisin O) mungkin kurang membantu karena titer ini jarang meningkat beberapa hari pasca infeksi streprococcus, terutama yang kena di kulit (impetigo). Penentuan titer antibody tunggal yang paling baik untuk glomerulonefritis post streptococcal adalah dengan Tes antideoksiribonuklease B, yakni mengukur titer terhadap antigen DNAse B. Uji Streptozime yang merupakan suatu prosedur agglutination slide yang mendeteksi antibody terhadap streptolisin O, DNAse B, hialuronidase, streptokinase dan NADase. Darah lengkap untuk mengetahui kadar protein darah (albumin serum rendah), kreatinin serum (meninggi), ureum serum, elektroilit (hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipokalsemia), pH darah (asidosis), eritrosit, leukosit, trombosit, dan Hb (menurun). Kadar LED meninggi. Kadar komplemen C3, pada pasien glomerulonefritis pascastreptococcus didapatkan 90% kadar komplemen C3 rendah. Kadar ini diperiksa sejak 2 minggu pertama sakit.

Pemeriksaan Patologi Informasi histologis sangat berharga untuk diagnosis, perawatan, dan prognosis. Evaluasi memuaskan dari jaringan ginjal memerlukan pemeriksaan oleh cahaya, immunofluorescence, dan mikroskop elektron. Ketika biopsi diantisipasi, konsultasi kepada nefrologist anak harus dilakukan. Pada anak-anak, biopsi prercutaneous ginjal dengan jarum merupakan prosedur biopsi yang berisiko rendahmenghindari risiko atau anestesi umumketika dilakukan oleh seorang dokter berpengalaman. Sebaiknya, seorang ahli bedah yang melakukan prosedur biopsi jika operasi eksposur dari ginjal diperlukan, jika terdapat faktor risiko yang meningkat (misalnya gangguan pendarahan), atau jika biopsi "baji" lebih disukai. Makroskopis ginjal tampak agak membesar, pucat dan terdapat titik-titik perdarahan pada korteks. Mikroskopis tampak hampir semua glomerulus terkena, sehingga dapat disebut glomerulonefritis difusa.Tampak proliferasi sel endotel glomerulus yang keras sehingga mengakibatkan lumen kapiler dan ruang simpai Bowman menutup. Di samping itu terdapat pula infiltrasi sel epitel kapsul, infiltrasi sel polimorfonukleus dan monosit. Pada pemeriksaan mikroskop elektron akan tampak membrana basalis menebal tidak teratur. Terdapat gumpalan humps di subepitelium yang mungkin dibentuk oleh globulin-gama, komplemen dan antigen Streptococcus.

Gambar 1. Histopatologi gelomerulonefritis dengan mikroskop cahaya pembesaran 20Keterangan gambar :Gambar diambil dengan menggunakan mikroskop cahaya (hematosylin dan eosin dengan pembesaran 25). Gambar menunjukkan pembearan glomerular yang membuat pembesaran ruang urinary dan hiperselluler. Hiperselluler terjadi karnea proliferasi dari sel endogen dan infiltasi lekosit PMN

Gambar 2. Histopatologi glomerulonefritis dengan mikroskop cahaya pembesaran 40

Gambar 3.Histopatologi glomerulonefritis dengan mikroskop elektronKeterangan gambar :Gambar diambil dengan menggunakan mikroskop electron. Gambar menunjukan proliferadi dari sel endothel dan sel mesangial juga infiltrasi lekosit yang bergabung dnegan deposit electron di subephitelia.(lihat tanda panah)

Gambar 4. Histopatologi glomerulonefritis dengan immunofluoresensiKeterangan gambar :Gambar diambil dengan menggunakan mikroskop immunofluoresensi dengan pembesaran 25. Gambar menunjukkan adanya deposit immunoglobulin G (IgG) sepanjang membran basalis dan mesangium dengan gambaran starry sky appearence.5,6

Working Diagnosis : Glomerulonefritis Akut Glomerulonefritis akut juga disebut dengan glomerulonefritis akut post sterptokokus (GNAPS) adalah suatu proses radang non-supuratif yang mengenai glomeruli, sebagai akibat infeksi kuman streptokokus beta hemolitikus grup A, tipe nefritogenik di tempat lain. Penyakit ini sering mengenai anak-anak.Glomerulonefritis akut (GNA) adalah suatu reaksi imunologis pada ginjal terhadap bakteri atau virus tertentu.Yang sering terjadi ialah akibat infeksi kuman streptococcus. Glomerulonefritis merupakan suatu istilah yang dipakai untuk menjelaskan berbagai ragam penyakit ginjal yang mengalami proliferasi dan inflamasi glomerulus yang disebabkan oleh suatu mekanisme imunologis. Sedangkan istilah akut (glomerulonefritis akut) mencerminkan adanya korelasi klinik selain menunjukkan adanya gambaran etiologi, patogenesis, perjalanan penyakit dan prognosis.2,4,7Differential Diagnosis 1) NEFRITIS HEREDITER (SINDROM ALPORT)Nefritis herediter biasa disebut sebagai sindrom Alport merupakan penyakit glomerulus yang progresif terutama pada laki-laki sering disertai gangguan saraf pendengaran dan pengelihatan.PEMERIKSAAN1.urinalisis analisis air kemih2.Pemeriksaan audiometri menunjukkan adanya ketulian3. Biopsi ginjal meunjukkan glomeulonefritis kronis dengan gambaran yang khas untuk sindroma alportDIAGNOSIS Adanya riwayat penyakit ginjal disertai gangguan pendengaran pada anggota keluarga merupakan tuntutan untuk mencurigai sindrom Alport. Hal ini dihubungkan dengan adanya hematuria glomerulus persisten. Pada biopsi ginjal ditemukan adanya kelainan MBG. Perkembangan klinis menuju pada progresivitas penyakit ginjal kronis serta bila mungkin tes genetika adanya mutasi gen COL4A5, COL4A3,COL4A4.GAMBARAN KLINIKBiasanya manifestasi klinis berupa hematuria asimtomatik, jarang terjadi gross hematuri, terjadi pada usia muda, mikrohematuri persisten sering terjadi terutama pada anak laki-laki. Pada tahap awal biasanya kreatinin serum dan tekanan darah tidak mengalami perubahan, tetapi dengan berjalannya waktu fungsi ginjal mengalami penurunan secara progresif yang ditandai dengan proteinuria yang semakin persisten dan menjadi gagal ginjal tahap akhir pada usia 16 sampai 35 tahun. Variasi gambaran klinis ditentukan oleh besarnya mutasi genetik.Gangguan eksternal yang paling sering didapati adalah hilangnya pendengaran, dimulai dengan hilangnya kemampuan mendengarkan nada-nada tinggi dan akhirnya hilang kemampuan mendengar percakapan normal. Pada mata dijumpai gangguan berupa kurangnya kemampuan lengkung lensa mata ( anterior lenticonus), bintik putih atau kuning di daerah perimakular retina, kelainan kornea berupa distrofi polimorfis posterior dan erosi kornea, dan berakhir dengan mundurnya ketajaman penglihatan. Megatrombsitopenia dapat ditemukan pada tipe autosomal dominant.1GAMBARAN PATOLOGI Biopsi ginjal yang dilakukan selama usia dekade pertama dapat menunjukkan sedikit perubahan bila dilihat dengan mikroskop cahaya. Nantinya, pada glomerulus dapat terjadi proliferasi mesangium dan penebalan dinding kapiler, menimbulkan sklerosis glomerulus progresif. Atrofi tubulus, radang dan fibrosis interstitial, dan sel busa ( sel tubulus atau interstitial penuh-lipid nonspesifik) terjadi jika penyakitnya menjelek. Pemeriksaan imunopatologi biasanya negatif.2Pada kebanyakan penderita, pemeriksaan mikroskop elektron menunjukkan penebalan,penipisan, perobekan, dan pelapisan membrana basalis glomerulus dan tubulus, tetapi lesi ini tidak spesifik untuk sindroma Alport dan mungkin tidak ditemukan pada keluarga tertentu yang mempunyai manifestasi klinis khas sindrom ini.ETIOLOGIIni adalah beberapa tipe nefritis herediter yang paling sering. Ada variabilitas yang mencolok pada tanda klinis, riwayat alamiah, kelainan histologis, dan pola genetik. Sejak tahun 1980 dapat dibuktikan bahwa kelainan Sindrom Alport terletak pada membrana basalis glomerulus (MBG) akibat mutasi genetik pada collagen protein family tipe IV. Secara genetik merupakan penyakit heterogenetik dengan x-linked inheritance, baik autosomal dominant variants maupun autosmal recessive. Pada autosomal recessive sindrom Alport, mutasi berasal dari gen COL4A3, COL4A4, atau COL4A6.PATOGENESISMBG awalnya normal lalu mengalami perubahan menjadi bilaminer lalu multiminer dan akhirnya mendesak lengkung kapiler glomerulus, glomerulus menjadi sklerotik, tubulus mengalami atrofi, interstisium mengalami fibrosis. Dengan pemeriksaan antibodi monoklonal dapat diketahui bahwa COL4A3,4, dan 5 terdistribusi secara normal pada MBG, kapsul bowman dan juga pada membran basalis distal collecting tubule, serta pada membran-membran di koklea mata, dengan demikian kerusakan yng terjadi pada organ tersebut mempunyai persamaan proses.KOMPLIKASI Jika fungsi ginjal memperburuk, hipertensi, infeksi saluran kencing, dan manifestasi kegagalan ginjal kronis dapat muncul, ESRD.

2) SINDROM NEFROTIKSindrom nefrotik (SN) merupakan sekumpulan manifestasi klinis yang ditandai oleh proteinuri masif, hipoalbuminemi, edema, hiperlipidemi, lipiduri dan hiperkoagulabilitas yang disebabkan oleh kelainan primer glomerulus dengan etiologi yang tidak diketahui atau berbagai penyakit tertentu.PEMERIKSAAN1.urinalisis analisis air kemih2.Pemeriksaan kolestrol serum, albumin serum, trigliserida serum,3. Biopsi ginjal meunjukkan gambaran yang khas untuk sindroma nefrotik (histopatologi)DIAGNOSIS Diagnosis SN dibuat berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan laboratorium berupa proteinuri masif (> 3,5 g/1,73 m2 luas permukaan tubuh/hari), hipoalbuminemi (