2Penurunan kapasitas adaptif intrakranialDefinisi: Mekanisme dinamika cairan intrakranial yang normalnya melakukan kompensasi untuk meningkatkan volume intrakranial mengalami gangguan, yang menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial secara tidak merata dan berespon terhadap berbagai stimulasi yang berbahaya dan tidak berbahaya.Batasan Karakteristik Tekanan intrakranial dasar 10 mmHg Peningkatan TIK tidak merata setelah terjadai stimulasi Kenaikan gelombang P2 TIK Peningkatan TIK >10 mmHg secara berulang selama lebih dari 5 menit setelah adanya berbagai stimulasi eksternal Uji respon tekanan volume yang beragam ( volume, rasio tekanan 2, indeks volume tekanan < 10 )

NOC Circulation status Tissue Prefusion: CerebralKriteria Hasil Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan: Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan 120/80 mmHg Tidak ada ortostatik hipertens Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial ( tidak lebih dari 15 mmHg ) Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan Menunjukkan perhatian, kosentrasi dan orientasi Memproses informasi Membuat keputusan dengan benar Menunjukkan sensori motorik cranial yang utuhNICIntrakranial Pressure (ICP) Monitoring ( monitoring tekanan intrakranial ): Berikan informasi kepada keluarga Monitir tekanan perfusi secara cerebral Catat Respon pasien secara stimulasi Monitor tekanan intracranial dan respon neurologi terhadap aktifitas Monitor jumlah drainase cairan cerebrospinal Monitor intake output cairan Monitor suhu dan angka WBC Kolaborasi pemberian antibiotik Posisika pasien Semi fowler Minimalkan stimulus dari lingkunganPeribheral sensation managemen (managemen sensasi perifer )

3Nyeri akutDefinisi:Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual dan potensial .Batasan karakteristik: Perubahan selera makan Perubahan tekanan darah Perubahan frekuensi jantung Perubahan frekuensi pernafasan Laporan isyarat Diaforesis Perilaku distraksi(misalnya berjalan mondar-mandir atau aktivitas yang berulang) Mengekspresikan perilaku (misalnya gelisah, merengek, menangis) Sikap melindungi area nyeri Wajah meringis

NOC Pain level Pain control Comfort levelKriteria hasil: Mampu mengontrol nyeri Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurangNICPain management Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif Observasi reaksi nonverbaldari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, nonfarmakologi dan interpersonal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan teknik tentang non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri