THYPOIDI. DefinisiDemam tifoid (Typhus abdominalis, Typhoid fever, enteric fever) merupakan penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran pencernaan dengan gejala demam selama satu minggu atau lebih dengan disertai gangguan pada saluran pencernaan dan dengan atau tanpa gangguan kesadaran (Ngastiyah, 2005).II. EtiologiPenyakit tifus disebabkan oleh infeksi kuman Salmonella Typhosa, basil gram negatif, berflagel (bergerak dengan bulu getar), anaerob, dan tidak menghasilkan spora. Bakteri tersebut memasuki tubuh manusia melalui saluran pencernaan dan manusia merupakan sumber utama infeksi yang mengeluarkan mikroorganisme penyebab penyakit saat sedang sakit atau dalam pemulihan. Kuman ini dapat hidup dengan baik sekali pada tubuh manusia maupun pada suhu yang lebih rendah sedikit, namun mati pada suhu 70C maupun oleh antiseptik. Demam tifoid adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh Salmonella typhi atau Salmonella paratyphi A, B atau C (Soedarto, 1996).Salmonella Typhosa memiliki empat macam antigen, yaitu :a. Antigen O (Ohne Hauch) : merupakan polisakarida yang sifatnya spesifik untuk grup Salmonella dan berada pada permukaan organisme dan juga merupakan somatik antigen yang tidak menyebar.b. Antigen flagella (H) : terdapat pada flagella dan bersifat termolabil.c. Antigen virulen (Vi) : merupakan kapsul yang meliputi tubuh kuman dan melindungi antigen O terhadap fagositosis.d. Quter membrane protein (QMP). Antigen QMP Salmonella typhii merupakan bagian dari dinding sel terluar yang terletak di luar sitoplasma dan lapisan peptidoglikan yang membatasi sel dengan lingkungan sekitarnya.III. PatofisiologiKuman Salmonella masuk bersama makanan/minuman. Setelah berada dalam usus halus kemudian mengadakan invasi ke jaringan limfoid usus halus (teutama Plak Peyer) dan jaringan limfoid mesenterika. Setelah menyebabkan peradangan dan nekrose setempat, kuman lewat pembuluh limfe masuk ke aliran darah (terjadi bakteremi primer) menuju ke organ-organ terutama hati dan limfa. Kuman yang tidak difagosit akan berkembang biak dalam hati dan limfa sehingga organ tersebut membesar disertai nyeri pada perabaan.Pada akhir masa inkubasi (5-9 hari) kuman kembali masuk dalam darah (bakteremi sekunder) dan menyebar keseluruh tubuh terutama kedalam kelenjar limfoid usus halus, menimbulkan tukak berbentuk lonjong di atas Plak Peyer. Tukak tersebut dapat mengakibatkan perdarahan dan perforasi usus. Pada masa bakteremi ini, kuman mengeluarkan endotoksin yang mempunyai peran membantu proses peradangan lokal dimana kuman ini berkembang.Demam tifoid disebabkan karena Salmonella Typhosa dan endotoksinnya merangsang sintesa dan pelepasan zat pirogen oleh lekosit pada jaringan yang meradang. Zat pirogen ini akan beredar dalam darah dan mempengaruhi pusat termoregulator di hipotalamus yang menimbulkan gejala demam.

IV. EpidemologiDemam tifoid merupakan penyakit infeksi yang dijumpai di daerah tropis dan subtropis terutama di daerah dengan kualitas sumber air yang tidak memadai dengan standar hygiene dan sanitasi rendah. Demam typhoid disebabkan oleh Salmonella typhii yang dapat bertahan hidup lama di lingkungan yang kering dan beku. Organisme juga mampu bertahan hidup lama selama 1 minggu dan dapat bertahan serta berkembang biak dalam susu, daging, telur, atau produknya tanpa merubah warna dan bentuknya. Manusia merupakan satu-satunya sumber penularan alami Sakmonella typii, melalui kontak langsung maupun tidak langsung dengan seorang penderita demam typhoid atau karier kronis. Bisa tertular dari ibu yang mengalami bakteriemia kepada bayi dalam kandungan. Sumber penularan biasanya tidak dapat ditemukan. Ada dua sumber penularan Salmonella typhii: pasien dengan demam typhoid dan yang lebih sering carier. Carier adalah orang yang sembuh dari demam typhoid dan masih terus mengekskresi Salmonella typhii dalam tinja dan air kemih selama lebih dari satu tahun. Insiden penyakit demam typhoid bervariasi dari tempat satu ke tempat yang lain dan dari waktu ke waktu, tersebar hampir di seluruh dunia.Sumber infeksi dari demam tifoid adalah makanan dan minuman yang terkontaminasi oleh Salmonella typhii diantaranya adalah:a. Air yang terkontaminasi dengan tinja sering mengakibatkan epidemik yang eksplosif.b. Susu dan hasil susu lainnya (es krim, keju, kustrad), kontaminasi dengan tinja atau pasteurisasi yang tidak cukup atau pengepakan yang tidak tepat.c. Kerang-kerangan akibat air yang terkontaminasid. Telur yang dibuat bubuk atau dibekukan dari unggas yang terinfeksi atau terkontaminasi selama pemprosesan.V. Faktor yang berhubungan dengan kejadian typhoidAda beberapa faktor yang berhubungan dengan kejadian penyakit demam typhoid. Faktor tersebut adalah:1. Faktor-faktor karakteristik:a. Umurb. Jenis kelaminc. Tingkat pendidikan2. Sanitasi lingkungan meliputi:a. Kepemilikan sarana/ sumber air bersihb. Kepemilikan jamban dan kebiasaan buang air besar3. PerilakuVI. Faktor Resiko Penyakit Tipes dapat ditularkan melalui makanan dan minuman yang tercemar dengan kuman Tipes. Bila anda sering menderita penyakit ini kemungkinan besar makanan atau minuman yang Anda konsumsi tercemar bakterinya. Hindari jajanan di pinggir jalan terlebih dahulu. Atau telur ayam yang dimasak setengah matang pada kulitnya tercemar tinja ayam yang mengandung bakteri Tipes , Salmonella typhosa, kotoran, atau air kencing dari penderita Tipes.VII. Gejala gejala1. Panas badan yang semakin hari bertambah tinggi, terutama pada sore dan malam hari. Terjadi selama 7-10 hari, kemudian panasnya menjadi konstan dan kontinyu. Umumnya paginya sudah merasa baikan, namun ketika menjelang malam kondisi mulai menurun lagi.2. Pada fase awal timbul gejala lemah, sakit kepala, infeksi tenggorokan, rasa tidak enak di perut, sembelit atau terkadang sulit buang air besar, dan diare.3. Pada keadaan yang berat penderita bertambah sakit dan kesadaran mulai menurun.VIII. Manifestasi klinisMasa inkubasi rata-rata 10-20 hari. Yang tersingkat 4 hari jika infeksi terjadi melalui makanan, sedangkan yang terlama sampai 30 hari jika infeksi melalui minuman. Selama masa inkubasi mungkin ditemukan gejala prodroma, yaitu perasaan tidak enak badan, lesu, nyeri kepala, pusing, dan tidak bersemangat.Kemudian gejala klinis yang biasa ditemukan, yaitu :a) Demam lebih dari 7 hariPada kasus tertentu, demam berlangsung selama 3 minggu, bersifat febris remiten dan suhu tidak seberapa tinggi. Selama minggu pertama, suhu tubuh berangsur-angsur meningkat setiap hari, biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat lagi pada sore dan malam hari. Dalam minggu kedua, penderita terus berada dalam keadaan demam. Dalam minggu ketiga, suhu badan berangsur-angsur turun dan normal kembali pada akhir minggu ketiga. b) Gangguan saluran pencernaanPada mulut terdapat nafas berbau tidak sedap, bibir kering dan pecah-pecah (ragaden), lidah ditutupi selaput putih kotor (coated tongue, lidah tifoid), ujung dan tepinya kemerahan, jarang disertai tremor. Pada abdomen terjadi splenomegali dan hepatomegali dengan disertai nyeri tekan. Biasanya didapatkan kondisi konstipasi, kadang diare, mual, muntah, tapi kembung jarang. c) Gangguan kesadaranUmumnya kesadaran penderita menurun walaupun tidak seberapa dalam, yaitu apatis sampai somnolen. Jarang terjadi sopor, koma atau gelisah.d) Pada punggung terdapat roseola (bintik kemerahan karena emboli basil dalam kapiler kulit. Biasanya ditemukan pada minggu pertama demam).e) Relaps (kambuh) ialah berulangnya gejala penyakit tifus abdominalis, akan tetapi berlangsung ringan dan lebih singkat. Terjadi pada minggu kedua setelah suhu badan normal kembali, terjadinya sukar diterangkan. Menurut teori relaps terjadi karena terdapatnya basil dalam organ-organ yang tidak dapat dimusnahkan baik oleh obat zat anti. Mungkin terjadi pada waktu penyembuhan tukak, terjadi invasi basil bersamaan dengan pembentukan jaringan fibrosis.f) Epitaksisg) BradikardiIX. PrognosisPrognosis Tifus abdominalis pada anak umumnya baik, asal pasien cepat berobat. Menurut Ngastiyah (2005) mortalitas pada pasien yang dirawat ialah 6%. Prognosis menjadi tidak baik bila terdapat gambaran klinis yang berat seperti :1. Demam tinggi (hiperpireksia) atau febris kontinua2. Kesadaran sangat menurun (sopor, koma, atau delirium)3. Terdapat komplikasi yang berat, misalnya dehidrasi dan asidosis, perforasiX. KomplikasiDapat terjadi pada :a. Di usus halusUmumnya jarang terjadi, namun sering fatal, yaitu :1. Perdarahan ususDiagnosis dapat ditegakkan dengan :-Penurunan TD dan suhu tubuh-Denyut nadi bertambah cepat dan kecil-Kulit pucat-Penderita mengeluh nyeri perut dan sangat iritabel2. Perforasi ususTimbul biasanya pada minggu ketiga atau setelah itu dan terjadi pada bagian distal ileum.3. PeritonitisPada umumnya tanda gejala yang sering didapatkan:- Nyeri perut hebat- Kembung- Dinding abdomen tegang (defense muskulair)- Nyeri tekan-TD menurun- Suara bising usus melemah dan pekak hati berkurangPada pemeriksaan darah tepi didapatkan peningkatan lekosit dalam waktu singkat.b.Diluar usus halus- Bronkitis, terjadi pada akhir minggu pertama. - Bronkopneumonia, kasus yang berat bilamana disertai infeksi sekunder- Kolesistitis- Tifoid ensefalopati, gejala : kesadaran menurun, kejang-kejang, muntah, demam tinggi- Meningitis, gejala : bayi tidak mau menetek, kejang, letargi, sianosis, panas, diare, kelainan neurologis.- Miokarditis- Karier kronikXI. Diagnosa MedisSelain melihat gejala klinis yang ada, diagnosa juga ditegakkan melalui pemeriksaan laboratorium, yaitu :1. Pemeriksaan yang berguna untuk menyokong diagnosisa. Darah tepi : terdapat gambaran leukopenia, limfositosis relatif, aneosinifilia, anemia, dan trombositopenia ringan.b. Sumsum tulang : terdapat gambaran sumsum tulang berupa hiperaktif RES dengan adanya sel makrofage, sedangkan sistem eritopoesis, granulopoesis, dan trombopoesis berkurang.

2. Pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan diagnosisa.Kultur empedu (+) dalam darah pada minggu I, dalam tinja pada minggu ke II dan urin pada minggu ke III.b.Reaksi widal (+), Titer zat anti terhadap antigen O >1/160 atau 1/200

XII. Diagnosa BandingSesuai perjalanan penyakit harus dibedakan antara lain :-Bronkitis-Influenza-BronkopneumoniaPada stadium lanjut :-Demam paratifoid-Malaria-TBC milier-Meningitis-Riketsia-Bakterial endokarditisPada stadium toksik harus dibedakan dengan : leukemia, limfoma, penyakit Hodgkin

XIII. Penatalaksanaan Perawatan-penderita perlu dirawat di RS untuk diisolasi, observasi, dan pengobatan-Harus istirahat 5-7 hari bebas panas. Perawatan yang dilakukan adalah isolasi selama 7-14 hari. Istirahat total biar tidak terjadi perdarahan usus.-Mobilisasi sewajarnya, sesuai kondisi-Bila kesadran menurun harus diobservasi agar tidak terjadi aspirasi dan komplikasi yang lainDiet-Makanan dan minuman mengandung cukup cairan, kalori dan tinggi protein (TKTP)-Bahan tidak boleh mengandung banyak serat, tidak merangsang, dan menimbulkan gas dan makanan lunak. Obat terpilih adalah kloamfenikol 100mg/kg BB/hari di bagi dalam 4 dosis selama 10 hari. Dosis maksimal kloramfenicol 2 gr/hari. Kloramfenikol tidak boleh diberikan bila jumlah leukosit kurang dari 2000/l. Bila pasien alergi boleh diberikan bila jumlah leukosit kurang dari 2000l. Bila pasien alergi diberikan golongan penisilin atau cotrimoksazol.-Susu 2 kali sehari perlu diberikan-Bila anak sadar dan nafsu makan baik, dapat diberikan makanan lunakContoh menu untuk penderita demam typhoid: Menu makanan1. Pagi: bubur ayam, telur setengah masak, jus tomat, susu2. Siang: nasi tim/ bubur, tumis tempe, bening bayam, jus pepaya3. Malam: bubur tepung beras, semur tahu halus, papaya iris, susu Makanan tambahanPukul 10.00 WIB diberikan air bubur kacang hijauPukul 16.00 WIB diberikan roti marieXIV. Pengendalian dan PencegahanDemam typhoid yang tersebar diseluruh dunia tidak tergantung pada iklim. Kebersihan perorangan yang buruk merupakan sumber dari penyakit usus meskipun lingkungan hidup umumnya adalah baik. Perbaikan sanitasi dan penyediaan sarana air yang baik dapat mengurangi penyebaran penyakit ini. Maka pencegahan demam typhoid dapat dilakukan dengan:a.Penyediaan air minum yang memenuhi syaratb.Perbaikan sanitasic.Imunisasi dianjurkan untuk individu yang berdiam atau berpergian ke daerah endemikd. Mengobati kariere. Pendidikan kesehatan masyarakatf.Jangan makan ditempat yang kurang terjamin kebersihannyag. Membeli makanan yang masih panas sehingga menjamin kebersihannya.h. Pengawasan produk makanani. Hygiene perorangan yang baikXV. Discharge Planning1.Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tingkat perkembangan dan kondisi fisik anak2.Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping 3.Menjelaskan gejala gejela kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untuk mengatasi hal tersebut4.Tekankan untukmelakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukanXVI. MASALAH KEPERAWATAN1. Hipertemia b/d proses infeksi salmonela thyposa2. Nyeri Akut b/d agen injuri fisik 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi4. Risiko Kekurangan Volume Cairan b/d kelainan yang mempengaruhi intake cairan, kelainan yang mempengaruhi penyerapan cairan.XVII. RENPRA THYPOIDNoDiagnosaTujuanIntervensi

1Hipertermi b/d Proses Infeksi Salmonella thyposaSetelah di lakukan asuhan keperawatan selama ...........x 24 jam Termoregulasi klien adekuat dengan kriteria hasilKriteria Hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal 36-37 C Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusingPengobatan Demam Ukur suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Ukur tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Periksa WBC, Hb, dan Hct Catat intake dan output ( ukur balance cairan) Kolaborasikan dengan tim medis untuk pemberian anti piretik Kolaborasi pengobatan dengan tim medis untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Kolaborasi untuk pemberian cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila dengan air hangat Tingkatkan sirkulasi udara Kolaborasi pengobatan dengan tim medis untuk mencegah terjadinya menggigilRegulasi Temperatur Ukur suhu minimal tiap 4 jam Monitor warna dan suhu kulit Ukur tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian anti piretik jika perlu

2Nyeri Akut b/d Agen injuri fisik (typoid)Setelah di lakukan asuhan keperawatan selama ...........x 24 jam nyeri dapat terkontrol dan terjadi peningkatan kenyamanan pada klien dengan kriteria hasil: Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri (nyeri ringan 1-3) Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Ekspresi wajah tenang dan rileks Pasien mampu untuk istirahat dan tidurManagemen Nyeri Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeriAdministrasi Analgesik Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Ukur vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

3Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhSetelah di lakukan asuhan keperawatan selama ...........x 24 jam status nutrisi intake makanan dan cairan adekuat dengan kriteria hasil adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berartiManagemen Nutrisi Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Monitor Nutrisi BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4Risiko kekurangan volume cairan b.d hipertermi, mual, muntah, diareSetelah di lakukan asuhan keperawatan selama ...........x 24 jam terjadi keseimbangan cairan dan hidrasi adekuat dengan Kriteria Hasil : Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihanManagemen CairanTimbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akuratMonitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukanUkur vital signCatat masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harianKolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi IV Monitor status nutrisiBerikan cairanBerikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oralBerikan penggantian nesogatrik sesuai outputDorong keluarga untuk membantu pasien makanTawarkan snack ( jus buah, buah segar )Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian tranfusi jika perluPersiapan untuk tranfusi