TRAUMA PANGGUL

1. Fracture pelvic ring (808)

Batasan : pelvic girdle dibentuk oleh 2 tulang innominate (os coxae) yang

berartikulasi di bagian anterior yang disebut symphisis pubis dan di

bagian posterior dengan os. Sacrum (sacro illiac joint)

Pelvic ring dibentuk oleh 2 arcus yang penting dalam menahan weight

bearing forces yaitu femoro sacral arch dan ischio sacral arch.

Klasifikasi :

Menurut Marvin Tile disruption of pelvic ring dibagi :

1. Stable

2. Unstable

3. Miscellaneous

- Complex

- Associated Acetabular disruption

- Bilateral sacrao illiac dislocation with intact anterior arch

Menurut Marvin Tile symphiasialis dibagi 3 grade :

I. Symphisis open < 2,5 cm

II. Symphisis open > 2,5 cm

III. Symphisis open > 2,5 cm with peroneal wound

Diagnose :

1. Klinis

2. Radiographic

- Pelvic AP

- Inlet & outlet view

- Internal & eksternal oblique view

b. CT scan

Management fracture pelvic :

Prosedur tetap :

Indikasi pemasangan eksternal fiksasi pelvic :

1. Stable pelvic fracture dengan severe pelvic hemorrhage

2. Stable pelvic fracture yang memerlukan early mobilization

3. Poly trauma

4. Unstable pelvic (vertical shear injuries)

Indikasi pemasangan C-clamp

- Unstable pelvic (vertical shear injuries)/rupture posterior sacro illiac lig.

Indikasi pemasangan internal fiksasi :

1. Rupture post sacro illiac lig. 1-2 hari setelah pemasangan C-clamp dan keadaan

stabil

2. Symphiasialis Gr. II & III

Komplikasi

Awal :

1. Loss of reduction

2. Sepsis

3. Thrombo phletis

Lanjut :

1. Leg length discreparancy

2. Low back pain

3. Pelvic oblique

4. Lumbo sacral plexus palsy

5. Sacro illiac arthritis

MANAGEMENET HEMORHAGIC SHOCK PADA UNSTABLE PELVIC FRACTURE

2. Fracture pelvic wing

- Tidak mempengaruhi stabilitas pelvis

- Terapi konservatif, kecuali pada :

* open fractur

* multiple fraktur dengan terapi operatif

3. Fracture acetabulum :

Biomekanik : fraktur yang disebabkan gerakan cepat femur ke pelvis, misal pada

dashboard injury

Evaluasi cedera :

- caput femur

- patella, posterior cruciatum ligament

- fracture pelvis dan acetabulum

Posisi caput femur sangat penting :

- Flexi : fracture posterior wall dan atau dislokasi past hip

- External rotasi : fraktur anteroir wall

- Internal rotasi : fraktur posterior wall

- Abduksi : fraktur infero medial wall

- Adduksi : fraktur superolateral

a. Klasifikasi (Letourel) :

1. Tipe posterior dengan/tanpa dislokasi posterior

- Fraktur posterior column

* Tampak pada alar dan obturator view

* ORIF plating

- Fraktur posterior wall

* fraktur permukaan sendi posterior

* jika fragmen besar – ORIF plating

- Fraktur posterior wall dan posterior collumn

* ORIF plating

- Posterior wall dengan fraktur transverse

* sering : 20 % khusus

* ORIF plating

* identifikasi cedera posterior, n. ischiadicus dan avascular necrosis

2. Tipe anterior dengan/tanpa dislokasi anterior

- Fraktur collumn anterior

* melalui rumus pubis uperior

* prognose baik karena buka weight bearing

* jika sampai Dome superior, harus ORIF

- Fraktur anterior wall : jarang

- Fraktur anterior collumn, anterior wall dan fraktur transverse

3. Tipe transverse dengan / tanpa dislokasi central

- Fraktur transverse

* membelah kedua collumn

* displacement dapat ringan sampai komlit dislokasi central caput femur ke

pelvis

- T. frakture

* bersama fraktur transverse, biasanya membelah acetabulum secara vertikal

* komponen vertikal dapat ke anterior / posterior ke foramen abturator

* trauma yang lebih kuat dibanding tipe transverse

* komponen T sangat bermakna, karena reduksi 1 collumn tak akan

mereduksi yang lain seperti pada tipe transverse

- Fraktur transverse dan acetabular wall

- Fraktur double collumn

* “floating” acetabulum tidak melekat dengan rangka tubuh

* fraktur membelah kedua collumn diatas level acetabulum

* spur sign sangat karakteristik

* reduksi ilium merupakan kunci keberhasilan

b. X-ray

- Pelvis - AP

- Alar dan abturator

- CT scan :

* bila terdapat : - fraktur dinding acetabulum

- fragmen dalam sendi

* mengetahui derajat kominutif

Indikasi operasi :

- Inkongruitas sendi

- Fraktur Dome Superior

- Instabilitas hip

- Lesi n. ischiadicus post reposisi

- Disertai fraktur femur ipsilateral

- Politrauma

Kontra Indikasi :

- Keadaan umum tidak stabil

- Communicatif fraktur

Non operatif :

Fraktur undisplaced dan stable

4. Fraktur collumn femur

a. Klasifikasi : yang sering dipakai adalah berdasarkan :

1. Lokasi anatomi fraktur :

- intrakapsular : * subcapital type

* transcervical type

- extrakapsular : * basecervical type

2. Sudut fraktur (Pauwell)

- Tipe I adalah fraktur 300 dari horisontal (stabil)

- Tipe II adalah fraktur 500 dari horisontal (tidak stabil)

- Tipe III adalah fraktur 700 dari horisontal (sangat tidak stabil)

3. Displacement fragmen fraktur :

- Garden I : adalah fraktur inkomplit atau impacted

- Garden II : adalah fraktur komplit tanpa displacement

- Garden III : adalah fraktur komplit dengan partial displacement

- Garden IV : adalah fraktur komplit dengan total dispalecement

b. Standard diagnosis :

Pemeriksaan fisik :

- tidak memberikan deformitas yang jelas

- perkusi pada trokhanter major, nyeri

X-Ray :

- rutin dengan AP & lateral view

- bila tidak jelas diulang 10-14 hari

c. Terapi :

Garden I :

- Internal fiksasi dengan multiple pins atau screwing

Garden II :

- Internal fiksasi dengan pinning/ screwing

- konservatif dapat mengakibatkan displacement

Garden III dan IV (displaced)

- non operatif :

* traksi dilanjutkan spica cepat

* pinning perkutan dengan lokal anesthesi

* closed reduction dan spica cast dalam abduksi

- Operatif :

* dilakukan operasi urgent namun penderita statusnya seoptimal mungkin

Pada orang muda → OMPG (osteomuscular pedicle graft)

Pada orang tua → hemiarthroplasty dengan Austin Moore Prosthesis

(AMP) atau bipolar prostesis

d. Rehabilitasi :

Muda : non weight bearing 8 –12 minggu

Tua : full weight bearing

e. Komplikasi

Trombo embolic disease : sebagai penyebab utama kematian post operatif.

Insiden venous thrombosis adalah 40% mungkin memerlukan terapi

pencegahan dengan heparin, dettuan, aspikin atau anti koagulan yang lain.

Infeksi :

1. Infeksi dapat lebih kuat dengan adanya deep sepsis, terapi antibiotika

peroperatif selama signifikan memerlukan insidens

2. non union

- sekarang terjadi hanya kurang dari 5 %

- jika caput femur viabel, maka :

* bila collumn femur adekuat → osteotomi + bone graft (Diton’s’s

osteotomy)

* bila collumn femur tak adekuat → brachett atau colona procedure

3. jika caput femur non viabel → arthroplasty

Aseptic necuosin – insiden sangat bervariasi :

- Menurut Massic, bila operasi dilakukan dalam 12 jam trauma, insiden adalah 25

%. Bila ditunda 13-24 jam insiden naik menjadi 30%. Antara 24-48 jam insiden

40% dan menjadi 100 % setelah 1 minggu. Terapi alternatif antara lain

simptomatis, osteotomi, bone grafting, endo prosthesis dan total hip arthroplasty

5. Fraktur intertrochanter

a. Definisi :

adalah fraktur yang terjadi dalam sepanjang garis antara trochanter major dan

minor

b. Klasifikasi :

Menurut Boyd dan Grivin (berdasarkan mudahnya dalam memperoleh dan

mempertahakan reduksi)

Tipe 1 : fraktur di sepanjang garis intertrochanter non displaced

Tipe 2 : fraktur komunitif dengan multiple fraktur pada korteks

Tipe 3 : pada dasarnya fraktur subtrochanter, dengan paling sedikit satu

fraktur

Tipe 4 : fraktur trochanter dan shaft proksimal dengan paling sedikit dua

bidang

c. Standar diagnosis

Pemeriksaan klinis :

- shortening

- deformitas eksternal rotasi

- nyeri

Radiologis

- AP view dalam internal rotasi

- lateral view

d. Terapi

Non operatif :

- dianjurkan bila tidak dapat distabilisasi dengan adekuat dengan open reduction

- cara yang sering dipakai adalah skeletal traksi, untuk mempertahankan

alignment dan menghindari varus, shortening dan eksternal rotasi. Setelah 6 –

8 minggu, pasang hemispica dan lepas hemispica setelah 10 – 12 minggu

kemudian partial weight bearing

Operatif :

Adalah merupakan terapi pilihan untuk tercapainya stabilitas dan mobilisasi

dini.

Stabilisasi ditentukan oleh :

1. kualitas tulang

2. geometri fragmen

3. reduksi

4. design implant

5. penempatan implant

Macam-macam pilihan operasi antara lain :

- nail plate (dynamic hip screws), jewett

- osteotomy (Dimon & Hunghston, Sarmiento valgus osteotomy)

- hemiarthroplasty pada orang tua, penderita debil

e. Rehabilitasi :

- Full weight bearing segera (pada penderita tua) kecuali pada type IV dan usia

muda

f. Komplikasi :

- Mortalitas : angka mortalitas 10% di rumah sakit menurut Sherk, mortalitas

adalah 52% pada penderita operasi dan 55 % pada penderita

non operasi

- Infeksi : insiden infeksi luka post operasi 1,7 – 16,9 %

Faktor-faktor yang mempengaruhi :

1. Penderita tua

2. Operasi lama

3. Penderita disorientasi

4. Dekat perineus

- Varus deformity: relatif sering terjadi menyebabkan nyeri, lemah, shortening

- Rotational deformity

- Penetrasi nail : terjadi pada sepertiga dari kegagalan terapi, hanya 1,3 %

yang memerlukan pengambilan nail

- Non union : jarang terjadi dan insiden kurang dari 2%

- Aseptic necrosis – jarang, insiden 0,8 %

- Fraktur colum femur

6. Fraktur subtrochater

a. Definisi : adalah fraktur yang terjadi diantara trochanter minor sampai 5 cm ke

distal

b. Klasifikasi : menurut Seinsheimer

Tipe I : non displaced (displacement < 2 mm)

Tipe II : two-part fractures :

Tipe II A : fr. transfersal

Tipe II B : fr. spinal, trochanter minor di fragmen proksimal

Tipe II C : fr. spinal, trochanter minor di fragmen distal

Tipe III : three-part fractures

Tipe III A : fr. spinal, trochanter minor merupakan fragmen sendiri

Tipe III B : fr. spinal, fragmen ketiga adalah butterfly

Tipe IV : fr. komunitif dengan empat atau lebih fragmen

Tipe V : fr. subtrochanter-intertrochanter

c. Standard diagnosis :

Pemeriksaan klinis :

- Shortening

- deformitas eksternal rotasi

- nyeri

Radiologis :

- AP view dalam internal rotasi

- lateral view

d. Terapi :

Non operatif :

- dilakukan pada fraktur yang sangat komunitif, dimana internal fiksasi sabil tak

dapat dicapai

- traksi dan hemispica atau cast brace

- sering berakibat deformitas varus dan rotasi

Operatif :

- pilihan tercapai asalkan dapat dicapai osteosintesis yang stabil

- macam implant :

* fixed-angle nail plate (Jewett type)

* angled blade plate (ABP)

* DHS

* intramedulary nail

e. Rehabilitasi :

- Mobilisasi segera dengan kruk 1 hari post op

- Type A dan B : PWB 10 – 15 kg segera

- Type C : PWB setelah 8 – 10 minggu atau setelah adanya bridging callus di

sisi medial

f. Komplikasi

- yang sering adalah :

* non union

* mal union

* kegagalan implant

7. Dislokasi panggul

a. Dislokasi psoterior

- Merupakan jenis tersering

- Tungkai memendek, endrotasi dan adduksi

- 10 % komplikasi n.ischiadicus dan < 15 % avascular necrosis caput femur

Klasifikasi :

- Type I : tanpa atau hanya fraktur minimal

- Type II : fraktur tepi posterior acetabulum yang besar

- Type III : fraktur communicative tepi posterior dengan atau tanpa fragmen

besar

- Type IV : fraktur tepi acetabulum dan dasar

- Type V : fraktur caput femur atau tanpa fragmen lain

Terapi :

- Reposisi segera, adduksi, flexi, fiksasi lalu adduksi, dan external rotasi

dengan sedatif atau anestesi umum, diikuti dengan ambulasi 10 hari dan

weight bearing bertahap

- Reduksi terbuka jika reduksi tertutup tidak mungkin atau dislokasi setelah 3

mingu, kapsul atau m.pyriformis menghalangi reposisi

- Arthrotomy jika terdapat fragmen yang lepas di dalam sendi

Reposisi :

1. Aliis :

- Posisi supinasi, pelvis distabilkan pada kedua SIAS oleh asisten

- Traksi sesuai arah deformitas

- Flexi hip 900, gerakan internal dan eksternal rotasi dengan traksi

longitudinal sampai tercapai reposisi

2. Bigelow :

- Flexi panggul

- Abduksi

- External rotasi

- Extensi

- Posisi netral

3. Stomson :

- Posisi telungkup

- Panggul di tepi meja operasi

- Tungkai yang sehat extensi

- Flexi panggul yang sakit, tekan dari posterior

- Lutut flexi, pegang pergelangan kaku dalam posisi netral

- Bila femur distal, tekan ke bawah pada betis

b. Dislokasi anterior :

- 10 % insiden dislokasi panggul

- 4 % mengalami avascular necrosis

- Identasi fraktur caput femur : identasi 4 masing-masing atau lebih dengan

prognosis buruk

- Tipe :

* superior (pubis atau illiac) : panggul abduksi, external rotasi, flexi

* inferior (obturator) : panggul abduksi, external rotasi dan extensi

- Terapi :

* reduksi tertutup : traksi, extensi dan internal rotasi (tambahan adduksi

untuk tipe obturator)

* reduksi terbuka : jika fragmen lepas atau nonconcentric reduksi

Kepustakaan

1. Buchol, ZRW, et.all : orthopaedic pacision Making, p. 28-29, BC. Dekker Inc.

Toronto, Philadelphia, 1984

2. Scatzker J ; Tile Mirza : The Rationale of Operative Fracture Care, p. 133 – 172,

Springer-Verlag, Berlag Heidelberg, 1987