TRAUMA GINJALIWAN ASMARA ACHMAD

PENDAHULUANjTrauma saluran kemih 10-15 % trauma

abdomen jWaspada trauma ginjal bila :hematuria, trauma tumpul/ kostovetebra patah tulang iga tajam daerah

PENDAHULUANSecara patologis trauma pada ginjal dapat dibagi atas: Kontusio ginjal: + 80 % trauma tumpul ginjal. Perdarahan di parenkim ginjal tanpa kerusakan kapsul, kematian jaringan maupun kerusakan kaliks. Laserasi ginjal: robekan parenkim mulai dari kapsul ginjal berlanjut sampai pelviokaliks. Cedera pedikel ginjal: cedera pada arteri maupun vena utama ginjal ataupun cabang segmentalnya.

PENDAHULUANj American

Association for Surgery of Trauma membagi trauma ginjal atas 5 gradasi

PENDAHULUANGrade 1 : Kontusio renis terdapat perdarahan di ginjal tanpa kerusakan jaringan, kematian jaringan maupun kerusakan kaliks Hematuria dapat mikroskopik/ makroskopik Pemeriksaan imajing normal

PENDAHULUANGrade 2 Hematom subkapsular atau perirenal yang tidak meluas, tanpa adanya kelainan parenkim.

PENDAHULUANSub kapsular hematom

PENDAHULUANGrade 3 Laserasi ginjal tidak melebihi 1 cm Tidak mengenai pelviokaliks Tidak terjadi ekstravasasi.

PENDAHULUANLaserasi superfisial

PENDAHULUANGrade 4 : Laserasi lebih dari 1 cm dan tidak mengenai pelviokaliks atau ekstravasasi urin Laserasi yang mengenai korteks, medulla, dan pelviokaliks

PENDAHULUANLaserasi dalam/ profunda

PENDAHULUANEkstravasasi kontras pada CT scan (tanda panah)

PENDAHULUANGrade 5 : Cedera pembuluh darah utama Avulsi pembuluh darah gangguan perdarahan ginjal Laserasi luas pada beberapa tempat Ginjal yang terbelah

PENDAHULUAN

Infark renal segmental

PENDAHULUAN

Infark renal total

PENDAHULUAN

PENDAHULUANGradasi ini didasarkan atas (berturut-turut paling tepat ) : 1. Autopsi 2. Penemuan intraoperatif 3. Pemeriksaan imajing

PENDAHULUAN Makin tepat gradasi ini ditetapkan maka kita dapat mengurangi angka laparotomi, angka eksplorasi ginjal dan angka nefrektomi

PENDAHULUANj Eksplorasi ginjal pada trauma

nefrektomi karena perdarahan tak terkendali j Eksplorasi ginjal untuk menyelamatkan parenkim ginjal

PENDAHULUANj Masalah di Indonesia: Hanya tersedia IVP CT scan atau arteriografi terbatas Akurasi gradase preoperatif akan berkurang

Algoritma berikut ini hanya berdasarkan imajing IVP

Penilaian preoperatif dan diagnosisRiwayat trauma daerah kostovetebra Nyeri + jejas daerah kostovetebra gejala tersering Massa retroperitoneal hematome dan urinoma. Imbibisi darah ke intraperitoneal gejala rangsang peritoneal.

Penilaian preoperatif dan diagnosisSyok Mengatasi syok harus dilakukan. Bila syok tidak teratasi atau berulang, laparotomi segera. Bila ada fasilitas, dapat dilakukan pembuatan single shot IVP

Penilaian preoperatif dan diagnosisHematuria j Pada trauma tumpul, mikroskopik tanpa syok tak memerlukan pemeriksaan imajing apapun kecuali terdapat trauma penyerta (intraabdominal) / trauma deselerasi cepatj Pada trauma tembus

semua hematuria memerlukan pemerikasaan imajing

Penilaian preoperatif dan diagnosisIndikasi pemeriksaan imajing:

j Trauma tajam dengan hematuria imajing j Trauma tumpul Hematuria gross Syok (sistolik < 90 mmHg) j Jelasnya: trauma tumpul, hematuria

mikroskopik, tanpa syok tidak perlu pemeriksaan imajing j Trauma pada anak dengan segala derajat hematuri

Penilaian preoperatif dan diagnosisImajing Pemeriksaan IVP (dosis tinggi & tomografi ) pilihan pertama. Trauma ginjal terlihat berupa :1. Ekskresi kontras yang berkurang (bandingkan kontralateral) 2. Garis psoas / kontur ginjal hilang (tertutup ekstravasasi urin hematoma) 3. Skoliosis yang menjauhi sisi yang terkena trauma kontraksi otot psoas 4. Ekstravasasi kontras

Penilaian preoperatif dan diagnosisImajing CT-scan terbaik Dapat menentukan : o Adanya laserasi ginjal o Kerusakan arteri o Ekstravasasi o Hematoma retroperitoneal o Jaringan ginjal non-vital o Trauma penyerta

Penilaian preoperatif dan diagnosisImajing Arteriografi Pilihan kedua bila IVP tidak informatif dan CT-scan tidak ada Yang dapat ditemukan pada arteriografi : Adanya ekstravasasi Bagian ginjal yang avaskuler Oklusi total arteri renalis

Penilaian preoperatif dan diagnosisIndikasi operasi / eksplorasi ginjal: j Syok yang tidak teratasi dan syok berulang j Pada laparotomi hematoma yang meluas / berdenyut j Pada IVP :1. Ekstravasasi kontras 2. Adanya bagian ginjal yang tidak tervisualisasi

Penilaian preoperatif dan diagnosisIndikasi operasi / eksplorasi ginjal: j CT scan : serial hematom yang meluas j Arteriografi1. Bagian ginjal avaskuler 2. Oklusi total arteri renalis 3. Ekstravasasi luas

Penilaian preoperatif dan diagnosisTrauma tembusHematuria > 5/LPB Stabil IVP Abnormal/ Tidak informatif eksplorasi Normal Hematom retroperitoneal Observasi Meluas/berdenyut eksplorasi Tidak meluas Observasi Tidak stabil Laparatomi eksplorasi

Hubungan IVP dengan Penemuan IntraIntra-operatif untuk Trauma Tembus (n = 127)j Sensitifitas j Spesifisitas j Ekstravasasi Sensitifitas Spesifisitas

78% 81%

11,6% 90,9%J Urol 151, 1994

Trauma tembusPenderita stabilj IVP normaleksplorasi

observasi j IVP undetermined ( CT-scan)

Penilaian preoperatif dan diagnosisHematuria mikroskopik tanpa syok Imajing ( ) Kec: Trauma penyerta Deselerasi cepat

Trauma tumpulHematuria Gross/mikroskopik dengan syok Stabil IVP Normal Hematom retroperitoneal Tidak stabil Laparatomi eksplorasi

Tidak informatif Abnormal/ Trauma penyerta (-) Observasi (+) eksplorasi

Observasi

Meluas/berdenyut eksplorasi

Tidak meluas Observasi

Hubungan IVP dan Penemuan IntraIntraoperatif untuk Trauma Tumpul (n = 1279)Cedera bermakna (laserasi grade IV & V) Sensitifitas Spesifisitas 96% 89%

Ekstravasasi (+) Sensitifitas 35% Spesifisitas 78%J Urol 151, 1994

Trauma tumpul Penderita stabilj IVP normal

observasi j Ekstravasasi (+) eksplorasi j Undetermined ( CT-scan) Trauma penyerta (+) eksplorasi Trauma penyerta (-) observasi

Teknik OperasijApproach: TransperitonealMengenali dan menanggulangi trauma intraabdominal lain Isolasi pembuluh darah ginjal

Teknik Operasij Isolasi pembuluh darah ginjal (prosedur Mc Anninch)

A. Insisi retroperitoneal diatas aorta medial dari v. mesenterika inferior B. Hubungan anatomi dari pembuluh darah ginjal C. Insisi retroperitoneal lateral dari kolon memperlihatkan ginjal

A. Insisi retroperitoneal diatas aorta medial dari v. mesenterika inferior

Hubungan anatomi dari pembuluh darah ginjal

Insisi retroperitoneal lateral dari kolon memperlihatkan ginjal

Teknik OperasiRekonstruksiBila dapat memapar seluruh bagian ginjal

j Bila klem arteri renalis > 30 menit j Debridement Diseksi tajam 30% ginjal cukup Sisakan kapsul ginjal j Hemostasis Kromik 4-0 Jangan pakai non-absorbabale

es

Teknik OperasiRekonstruksij Penutupan pelviokalises Kromik 4-0 Kedap air j Nefrektomi parsial Tutup defek omentum flap j Renorrhaphy Pinggir parenkhimkromik 3-0

Total renal exposure

Pemotongan Secara tajam Untuk jaringan Yang non viabel

Teknik renorafi A. Cidera khas pada ginjal tengah B. Debridement, hemostasis dan penutupan sistem pengumpul C. Aproksimasi tepi parenkim D. Penjahitan dengan gelfoam

Teknik renorafi A. Cidera khas pada ginjal tengah B. Debridement, hemostasis dan penutupan sistem pengumpul

Teknik renorafi C. Aproksimasi tepi parenkim D. Penjahitan dengan gelfoam

Cedera pembuluh darah Kiri : Cedera pada pembuluh darah utama/ cabang segmental Tengah: perbaikan pada vena utama ginjal Kanan : Dilakukan ligasi pada cabang vena

Observasi/ perawatan pasca bedahj Tirah baring j Mobilisasi bila hematuria (-) j Drain banyak hari 5-7

obstruksi distal

Observasi/ perawatan pasca bedahj Komplikasi: Perdarahan ulang Abses perirenal Urinoma j Tanda komplikasi: Nyeri kostovertebra Demam Massa retroperitoneal Penurunan hematokrit tiba-tiba

Penutupj Penanganan trauma ginjal : fasilitas j CT scan/ arteriografi / single shot IVP:

mengurangi jumlah laparatomi j Isolasi dan oklusi sementara pembuluh darah ginjal mengurangi nefrektomi prosedur baku j Kadang-kadang untuk mengurangi nefrektomi : bedah mikro