1

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Trauma abdomen mungkin mengancam nyawa dan harus ditangani

dengan hati-hati. Setelah trauma, perut mungkin suatu tempat untuk perdarahan

okultisme itu, jika tidak ditemukan dan diperbaiki secepatnya, dapat

mengakibatkan konsekuensi buruk. Secara tradisional cedera ini diklasifikasikan

sebagai trauma tumpul, yang sebagian besar berasal dari tabrakan kendaraan

bermotor, dan trauma tajam, yang sebagian besar adalah sekunder untuk tembakan

atau tikaman. Pasien dengan trauma abdomen harus memperoleh penilaian cepat,

stabilisasi, dan konsultasi bedah dini untuk memaksimalkan peluang hasil yang

sukses.1

Trauma tajam adalah hasil dari senjata api tinggi atau kecepatan rendah,

cedera tusuk, dan penetrasi benda asing ke dalam tubuh. Senjata api menyebabkan

insiden tinggi (90%) pada peritoneum / cedera organ solid yang serius, dengan

tingkat kematian 10-30%. Dua pertiga dari luka tusukan menembus peritoneum,

dengan 50-75% dari pasien ini memiliki cedera pembuluh darah atau organ solid

yang signifikan. Kematian telah dilaporkan pada 5% dari cedera tusukan serius.

Luka tusukan lebih sering di sebelah kiri (penyerang dominan kanan) dan di

kuadran atas. Dalam 30% dari luka tusuk perut, ada 30% diiringi penetrasi rongga

toraks. Cedera diafragma menjadi perhatian khusus dalam kasus ini.2

Pada hakekatnya, pengenalan, penilaian cepat, dan tatalaksana awal yang

baik pada trauma tajam abdomen sangat diperlukan karena hal ini menentukan

outcome dan tatalaksana lanjutan terbaik yang dapat dilakukan untuk mencegah

terjadinya komplikasi atau kematian yang tidak diharapkan.

2

1.2. Tujuan

Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas Kepaniteraan

Klinik Senior Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera

Utara dan meningkatkan pemahaman penulis maupun pembaca mengenai trauma

abdomen.

1.3. Manfaat

Manfaat penulisan makalah ini adalah untuk meningkatkan pemahaman

mengenai trauma abdomen yang berlandaskan Advanced Trauma Life Support

(ATLS) sehingga dapat diterapkan dalam menangani kasus-kasus trauma

abdomen di klinik sesuai kompetensi dokter umum.

3

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Abdomen

Abdomen merupakan bagian tubuh yang terletak di antara toraks dan

pelvis. Rongga abdomen yang sebenarnya dipisahkan dari rongga toraks di

sebelah atas oleh diafragma dan dari rongga pelvis di sebelah bawah oleh suatu

bidang miring yang disebut pintu atas panggul. Dapat dikatakan bahwa pelvis

termasuk bagian dari abdomen, dan rongga abdomen meliputi juga rongga pelvis.

Rongga abdomen meluas ke atas sampai mencapai rongga toraks setinggi sela iga

kelima. Jadi sebagian rongga abdomen terletak atau dilindungi oleh dinding

toraks. Sebagian dari hepar, gaster dan lien terterdapat di dalamnya.

Rongga abdomen atau cavitas abdominis berisi sebagian besar organ

sistem digestivus, sebagian organ urinarium, sistem genitalia, lien, glandula

suprarenalis, dan plexus nervorum. Juga berisi peritoneum yang merupakan

membrane serosa dari sistem digestivus. Kadang-kadang ada organ sistem

digestivus yang sebagian atau sementara terletak di dalam rongga pelvis, misalnya

ileum dan sebaliknya kadang-kadang organ genitalia terdapat di dalam rongga

abdomen, misalnya uterus yang membesar.

Untuk menentukan lokalisasi yang lebih teliti dari rasa nyeri,

pembengkakan atau letak suatu organ, maka abdomen dibagi menjadi sembilan

region oleh dua bidang horizontal yaitu bidang subcostalis dan bidang

transtubercularis serta dua bidang vertikal yang melalui linea midklavikularis

kanan dan kiri.

Regio abdomen tersebut adalah:3

Atas: hipokondrium kanan-epigastrium-hipokondrium kiri

Tengah: lateralis kanan-umbilikalis-lateralis kiri

Bawah: inguinal kanan-hipokondrium-inguinal kiri

4

Gambar 2.1. Topografi Abdomen

5

Proyeksi letak organ dalam abdomen3

Hipokondrium kanan Epigastrium Hipokondrium kiri Lobus kanan dari

hepar Kantung empedu Sebagian dari

duodenum Fleksura hepatik

dari kolon Sebagian dari ginjal

kanan Kelenjar suprarenal

kanan

Pilorus gaster Duodenum Pankreas Sebagian dari hepar

Lambung Limpa Bagian kaudal dari

pankreas Fleksura lienalis dari

kolon Kutub atas dari ginjal

kiri Kelenjar suprarenal

kiri

Lumbal kanan Umbilikal Lumbal kiri Kolon asendens Bagian bawah dari

ginjal kanan Sebagian daru

duodenum dan jejunum

Omentum Mesenterium Bagian bawah dari

duodenum Jejunum dan ileum

Kolon desendens Bagian bawah dari

ginjal kiri Sebagian jejunum

dan ileum

Inguinal kanan Hipogastrium Inguinal kiri Sekum Apendiks Bagian akhir dari

ileum Ureter kanan

Ileum Kandung kemih Uterus (pada

kehamilan)

Kolon sigmoid Ureter kiri Ovarium kiri

2.2 Trauma Abdomen

2.2.1 Pendahuluan

Trauma abdomen didefinisikan sebagai cedera yang terjadi anterior dari

garis puting ke lipatan inguinal dan posterior dari ujung skapula ke lipatan gluteal.

Gerakan pernapasan diafragma memperlihatkan isi intraabdomen yang cedera,

pada pandangan pertama, tampaknya terisolasi ke dada. 2

Cedera perut traumatik diklasifikasikan lebih lanjut sebagai intraperitoneal

atau retroperitoneal. Cedera intraperitoneal lebih terarah untuk didiagnosis dengan

pemeriksaan fisik. Dalam cedera ini, baik sistem nyeri parietal dan visceral

terpengaruh. Reseptor nyeri parietal menyebabkan nyeri lokal, seperti cedera hati

atau limpa. Reseptor nyeri viseral klasik menyebabkan nyeri tumpul yang tidak

6

terlokalisasi umumnya terkait dengan hemoperitoneum atau cedera viskus

berongga. Cedera intraperitoneal dapat hadir sebagai nyeri alih ke bahu, skapula,

panggul, toraks, dan punggung. Cedera retroperitoneal sering kurang bisa

ditemukan dengan diagnosis fisik. Sejumlah besar darah dapat terakumulasi dalam

ruang retroperitoneal tanpa menyebabkan temuan fisik yang jelas. 2

Ekstensi Abdomen.4

Zona retroperitoneum. Zona 1: sentral, zona 2: lateral, zona 3: pelvis.4

7

Cedera simultan dengan struktur intraperitoneal dan retroperitoneal yang

tidak biasa dan dapat mempersulit pemeriksaan fisik. Intoksikan, seperti alkohol,

dan depresan, stimulan, dan halusinogen sistem saraf pusat lainnya dapat

membuat pemeriksaan klinis tidak reliabel. Kehadiran masalah medis yang

mendasari dan penyakit kejiwaan lebih lanjut dapat membingungkan evaluasi

trauma. 2

Abdomen sering cedera baik setelah trauma tumpul dan tajam. Sekitar

25% dari semua korban trauma akan membutuhkan eksplorasi abdomen. Evaluasi

klinis abdomen dengan cara pemeriksaan fisik tidak memadai untuk

mengidentifikasi cedera intra-abdomen karena tingginya jumlah pasien dengan

perubahan status mental sekunder terhadap trauma kepala, alkohol, atau obat-

obatan, dan karena tidak dapat diaksesnya pelvis, abdomen bagian atas, dan organ

retroperitoneal untuk palpasi. Untuk alasan ini, beberapa modalitas diagnostik

telah berevolusi selama 3 dekade terakhir, termasuk diagnostic peritoneal lavage

(DPL), ultrasonography (USG), computed tomography (CT), dan laparoskopi,

yang semuanya memiliki kelebihan, kekurangan, dan keterbatasan.5

Abdomen adalah kotak hitam diagnostik. Untungnya, dengan beberapa

pengecualian tidak perlu untuk menentukan organ intra-abdomen yang cedera,

hanya apakah laparotomi eksplorasi diperlukan. Pemeriksaan fisik abdomen tidak

dapat diandalkan dalam membuat penentuan ini. Namun, sebagian besar ahli

setuju bahwa kehadiran rigiditas abdomen atau distensi abdominal pada pasien

dengan trauma abdomen merupakan indikasi untuk bedah eksplorasi segera. 6

Perkembangan teknologi, pengalaman, dan invasi yang lebih modern telah

menjadi penentu yang paling penting dari penggunaan metode diagnostik untuk

trauma abdomen. Di pusat-pusat trauma modern di abad ke-21, teknologi non-

invasif lebih baik membantu penggunaan USG dan CT dalam evaluasi korban

trauma.5

2.2.2 Jenis Trauma Abdomen

1) Trauma Tumpul

8

Trauma tumpul paling sering terjadi pada kasus kecelakaan kendaraan

bermotor. Cedera terjadi sekunder terhadap geser, robek, atau kekuatan dampak

langsung. Kehadiran tanda sabuk pengaman merupakan indikasi cedera intra-

abdomen dalam setidaknya 25% kasus. Memastikan apakah hanya sabuk

pangkuan digunakan, terutama pada anak-anak. Lap-satunya hambatan pada anak-

anak mempengaruhi mereka untuk cedera intra-abdomen seperti perforasi usus

dan robekan mesenterika. Evaluasi tulang belakang lumbal direkomendasikan

karena cedera ini mungkin terkait dengan fraktur transversal tulang belakang

lumbal (Chance fracture).1

2) Trauma Tajam

Setiap luka di bawah garis yang ditarik melintang antara puting harus

diperlakukan sebagai memiliki potensi untuk lintasan intra-abdominal. Seperti

disebutkan sebelumnya, cairan intravena harus digunakan dengan bijaksana dalam

manajemen pra-rumah sakit. Sebelum tiba di Departemen Kegawatdaruratan,

pasien dapat diberikan cairan yang cukup untuk mempertahankan tekanan darah

sistolik 90 mmHg, bukan resusitasi multiliter. Jika luka tembus hadir, dimulai

terapi antibiotik dan mengelola booster tetanus awal pengobatan. 1

a) Luka tembak

Diamanatkan bahwa semua luka tembak dengan lintasan intra-abdomen

diperlukan laparotomi eksplorasi. Beberapa penulis telah menggambarkan

pendekatan yang kurang agresif untuk subset yang dipilih dengan cermat pasien

dengan trauma tembus ke perut termasuk beberapa luka tembak kecepatan rendah.

Manajemen nonoperative luka tembak yang menembus peritoneum yang

kontroversial. Pasien dengan hipotensi meskipun diberi resusitasi kristaloid akan

memerlukan laparotomi segera eksplorasi, antibiotik untuk menutupi flora pada

abdomen, dan booster tetanus. Untuk pasien hemodinamik stabil, invasi

intraperitoneal telah dikesampingkan, manajemen konservatif luka yang dangkal

dan tangensial ke abdomen dapat digunakan. 1

b) Luka Tusukan

9

Pasien dengan luka tusukan memerlukan resusitasi serta booster tetanus dan

antibiotik jika kemungkinan keterlibatan intraperitoneal diduga. DPL, CT scan,

dan laparoskopi dapat digunakan. Jika kemungkinan keterlibatan peritoneal telah

dikesampingkan, pasien dapat dengan aman diarahkan kepada instruksi perawatan

luka lokal. Jika peritoneum telah terkena, diperlukan laparotomi eksplorasi.

Serupa dengan pengelolaan luka tembak kecepatan rendah seperti yang disebutkan

di atas, beberapa ahli bedah telah mulai mengamati subset yang dipilih dengan

cermat pada pasien dengan tidak ada tanda cedera intraperitoneal pada

pemeriksaan fisik atau diidentifikasi oleh modalitas pencitraan seperti CT scan. 1

2.3 Trauma Tajam

2.3.1 Definisi Trauma Tajam

Trauma tajam adalah hasil dari senjata api tinggi atau kecepatan rendah,

cedera tusuk, dan penetrasi benda asing ke dalam tubuh. 2

2.3.2 Insidensi Trauma tajam pada abdomen

Dua pertiga dari luka tusukan menembus peritoneum, dengan 50-75% dari

pasien ini memiliki cedera pembuluh darah atau organ solid yang signifikan. Luka

tusuk tersering mengenai hepar (40%), usus halus (30%), diafragma (20%) dan

kolon (20%). Luka tusukan lebih sering di sebelah kiri (penyerang dominan

kanan) dan di kuadran atas. Dalam 30% dari luka tusuk perut, ada 30% diiringi

penetrasi rongga toraks. Cedera diafragma menjadi perhatian khusus dalam kasus

ini. Kematian telah dilaporkan pada 5% dari cedera tusukan serius. 2,7

Senjata api menyebabkan insiden tinggi (90%) pada peritoneum / cedera

organ solid yang serius, dengan tingkat kematian 10-30%. Luka tembak paling

sering mengenai usus halus (50%), kolon (40%), hepar (30%), dan pembuluh

darah abdominal (25%).2,7

Insidensi cedera organ pada laparotomi berdasarkan mekanisme cedera di

Presley Regional Trauma Center, 1990–1993. 2

10

Kerusakan akibat dari cedera senjata api terutama disebabkan oleh dampak

kecepatan proyektil. Senjata dengan kecepatan moncong lebih besar dari 2000 ft /

detik dianggap berkecepatan tinggi , menyebabkan luka parah, dan memiliki

angka kematian 50%. Kebanyakan pistol memiliki kecepatan moncong kurang

dari 1000 ft / detik dan berkecepatan rendah. Dua pertiga dari cedera senjata api

kecepatan rendah memiliki peluru yang tersisa dalam tubuh. Organ yang terluka

oleh dampak langsung dari proyektil dan oleh efek concussive menghamburkan

energi kinetik. Proyektil primer bisa menyerang tulang, memproduksi proyektil

sekunder, dan menimbulkan kerusakan jaringan tanpa penetrasi organ langsung.

Jalur luka proyektil bukan merupakan indikator yang dapat diandalkan untuk

menentukan cedera organ. 2

Manajemen trauma darurat berfokus pada golden hour , 60 menit pertama

setelah cedera apapun, ketika dampak terbesar pada morbiditas dan mortalitas

dapat diwujudkan. Hal ini terutama berlaku dalam trauma abdomen. Kematian

dini seringkali merupakan hasil dari perdarahan yang tidak terkontrol dari organ

padat atau cedera pembuluh darah, sehingga stabilisasi dini, diagnosis, dan

intervensi operatif dapat menyelamatkan nyawa. Penyebab kematian akhir

termasuk sepsis, perdarahan yang belum diakui, cedera okultisme (misalnya,

ruptur diafragma dengan herniasi isi perut), cedera organ berongga (usus, kandung

empedu, dan kandung kemih), dan pankreas atau cedera ginjal.2

2.3.3 Mekanisme Trauma Tajam

11

Luka tusuk ataupun luka tembak (kecepatan rendah) akan mengakibatkan

kerusakan jaringan karena laserasi ataupun terpotong. Luka tembak dengan

kecepatan tinggi akan menyebabkan transfer energi kinetik yang lebih besar

terhadap organ visera, dengan adanya efek tambahan berupa temporary cavitation,

dan bisa pecah menjadi fragmen yang mengakibatkan kerusakan lainnya.

Kerusakan dapat berupa perdarahan bila mengenai pembuluh darah atau organ

yang padat. Bila mengenai organ yang berongga, isinya akan keluar ke dalam

rongga perut dan menimbulkan iritasi pada peritoneum.

Luka tembak mengakibatkan kerusakan yang lebih besar, bergantung

jauhnya perjalanaan peluru, besar energi kinetik maupun kemungkinan pantulan

peluru oleh organ tulang, maupun efek pecahan tulangnya. Organ padat akan

mengalami kerusakan yang lebih luas akibat energi yang ditimbulkan oleh peluru

tipe high velocity.7

2.3.4 Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik diarahkan untuk mencari bagian tubuh yang terkena

trauma, kemudian menetapkan derajat cedera berdasarkan hasil analisis riwayat

trauma. Pemeriksaan fisik abdomen harus dilakukan dengan teliti dan sistimatis

meliputi inspeksi, auskultasi, perkusi, dan palpasi. Temuan-temuan positif

ataupun negatif didokumentasi dengan baik pada status.

Syok dan penurunan kesadaran mungkin akan memberikan kesulitan pada

pemeriksaan perut. Trauma penyerta kadang-kadang dapat menghilangkan gejala-

gejala perut. 7

A. Inspeksi

Umumnya pasien harus diperiksa tanpa pakaian. Adanya jejas pada

dinding perut dapat menolong ke arah kemungkinan adanya trauma

abdomen. Abdomen bagian depan dan belakang, dada bagian bawah dan

perineum diteliti apakah mengalami ekskoriasi ataupun memar karena alat

pengaman, adakah laserasi, liang tusukan, benda asing yang menancap,

omentum ataupun bagian usus yang keluar, dan status kehamilan. Harus

dilakukan log-roll agar pemeriksaan lengkap. 7

12

B. Auskultasi

Di ruang IGD yang ramai sulit untuk mendengarkan bising usus, yang

penting adalah ada atau tidaknya bising usus tersebut. Darah bebas di

retroperitoneum ataupun gastrointestinal dapat mengakibatkan ileus, yang

mengakibatkan hilangnya bising usus. Pada luka tembak atau luka tusuk

dengan isi perut yang keluar, tentunya tidak perlu diusahakan untuk

memperoleh tanda-tanda rangsangan peritoneum atau hilangnya bising

usus. Pada keaadan ini laparotomi eksplorasi harus segera dilakukan. Pada

trauma tumpul perut, pemeriksaan fisik sangat menentukan untuk tindakan

selanjutnya. Cedera struktur lain yang berdekatan seperti iga, vertebra,

maupun pelvis bisa juga mengakibatkan ileus walaupun tidak ada cedera

intraabdominal. Karena itu hilangnya bising usus tidak diagnostik untuk

trauma intraabdominal.7

C. Perkusi

Manuver ini mengakibatkan pergerakan peritoneum dan mencetuskan

tanda peritonitis. Dengan perkusi bisa kita ketahui adanya nada timpani

karena dilatasi lambung akut di kwadran kiri atas ataupun adanya perkusi

redup bila ada hemoperitoneum.2 Adanya darah dalam rongga perut dapat

ditentukan dengan shifting dullness, sedangkan udara bebas ditentukan

dengan pekak hati yang beranjak atau menghilang.7

D. Palpasi

Adanya kekakuan dinding perut yang volunter (disengaja oleh pasien)

mengakibatkan pemeriksaan abdomen ini menjadi kurang bermakna.

Sebaliknya, kekakuan perut yang involunter merupakan tanda yang

bermakna untuk rangsang peritoneal. Tujuan palpasi adalah untuk

mendapatkan adanya nyeri lepas yang kadang-kadang dalam. Nyeri lepas

sesudah tangan yang menekan kita lepaskan dengan cepat menunjukkan

13

peritonitis, yang bisanya oleh kontaminasi isi usus, maupun

hemoperitoneum tahap awal.7

E. Evaluasi luka tusuk

Sebagian besar kasus luka tembak ditangani dengan laparotomi eksplorasi

karena insiden cedera intraperitoneal bisa mencapai 95%. Luka tembak yang

tangensial sering tidak betul-betul tangensial, dan trauma akibat ledakan bisa

mengakibatkan cedera intraperitoneal walaupun tanpa adanya luka masuk. Luka

tusukan pisau biasanya ditangani lebih selektif, akan tetapi 30% kasus mengalami

cedera intraperitoneal. Semua kasus luka tembak ataupun luka tusuk dengan

hemodinamik yang tidak stabil harus di laparotomi segera.

Bila ada kecurigaan bahwa luka tusuk yang terjadi sifatnya superfisial dan

nampaknya tidak menembus lapisan otot dinding abdomen, biasanya ahli bedah

yang berpengalaman akan mencoba untuk melakukan eksplorasi luka terlebih

dahulu untuk menentukan kedalamannya. Prosedur ini tidak dilakukan untuk luka

sejenis diatas iga karena kemungkinan pneumotoraks yang terjadi, dan juga untuk

pasien dengan tanda peritonitis ataupun hipotensi. Akan tetapi, karena 25-33%

luka tusuk di abdomen anterior tidak menembus peritoneum, laparotomi pada

pasien seperti ini menjadi kurang produktif. Dengan kondisi steril, anestesi lokal

disuntikkan dan jalur luka diikuti sampai ditemukan ujungnya. Bila terbukti

peritoneum tembus, pasien mengaiami risiko lebih besar untuk cedera

intraabdominal, dan banyak ahli bedah menganggap ini sudah indikasi untuk

melaksanakan laparotomi. Setiap pasien yang sulit kita eksplorasi secara lokal

karena gemuk, tidak kooperatif maupun karena perdarahan jaringan lunak yang

mengaburkan penilaian kita harus dirawat untuk evaluasi ulang ataupun kalau

perlu untuk laparotomi.7

2.3.5 Penanganan Awal Trauma Abdomen

Primary Survey

14

A. Airway

Airway harus dijaga dengan baik pada semua penderita trauma abdomen.

Membuka jalan napas menggunakan teknik head tilt, chin lift atau jaw

thrust, periksa adakah benda asing yang dapat mengakibatkan tertutupnya

jalan napas. Bila penderita tidak sadar dan tidak ada refleks bertahak (gag

reflex) dapat dipakai oropharyngeal tube. Bila ada keraguan mengenai

kemampuan menjaga airway, lebih baik memasang airway definitif. Jika

ada disertai dengan cedera kepala, leher atau dada maka tulang leher

(cervical spine) harus dilindungi dengan imobilisasi in-line.7,8

B. Breathing

Kontrol jalan nafas pada penderita trauma abdomen yang airway

terganggu karena faktor mekanik, ada gangguan ventilasi atau ada

gangguan kesadaran, dicapai dengan intubasi endotrakeal. Setiap penderita

trauma diberikan oksigen. Bila tanpa intubasi, sebaiknya diberikan dengan

face mask. Pemakaian pulse oximeter baik untuk menilai saturasi O2 yang

adekuat.7,8

C. Circulation

Resusitasi pasien dengan trauma abdomen penetrasi dimulai segera setelah

tiba. Cairan harus diberikan dengan cepat. NaCl atau Ringer Laktat dapat

digunakan untuk resusitasi kristaloid. Rute akses intravena adalah penting,

pasang kateter intravena perifer berukuran besar (minimal 2) di

ekstremitas atas untuk resusitasi cairan. Pasien yang datang dengan

hipotensi sudah berada di kelas III syok (30-40% volume darah yang

hilang) dan harus menerima produk darah sesegera mungkin, hal yang

sama berlaku pada pasien dengan perdarahan yang signifikan jelas. Upaya

yang harus dilakukan untuk mencegah hipotermia, termasuk menggunakan

selimut hangat dan cairan prewarmed.7,8

15

D. Disability

Dilakukan evaluasi terhadap keadaan neurologis secara cepat. Yang dinilai

disini adalah tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil.7,8

E. Exposure

Penderita harus dibuka keseluruhan pakaiannya dengan cara menggunting

untuk memeriksa dan evaluasi penderita. Paparan lengkap dan visualisasi

head-to-toe pasien adalah wajib pada pasien dengan trauma abdomen

penetrasi. Ini termasuk bagian bokong, bagian posterior dari kaki, kulit

kepala, bagian belakang leher, dan perineum. Setelah pakaian dibuka

penting penderita diselimuti agar penderita tidak kedinginan.7,8

Secondary Survey

Survei Sekunder hanya dilakukan bila ABC pasien sudah stabil. Bila sewaktu

survei sekunder kondisi pasien memburuk maka kita harus kembali mengulangi

PRIMARY SURVEY. Semua prosedur yang dilakukan harus dicatat dengan baik.

Pemeriksaan dari kepala sampai ke jari kaki (head-to-toe examination) dilakukan

dengan perhatian utama: 9

1. Pemeriksaan kepala

• Kelainan kulit kepala dan bola mata

• Telinga bagian luar dan membrana timpani

• Cedera jaringan lunak periorbital

2. Pemeriksaan leher

• Luka tembus leher

• Emfisema subkutan

• Deviasi trachea

• Vena leher yang mengembang

3. Pemeriksaan neurologis

• Penilaian fungsi otak dengan Glasgow Coma Scale (GCS)

• Penilaian fungsi medula spinalis dengan aktivitas motorik

16

• Penilaian rasa raba / sensasi dan reflex

4. Pemeriksaan dada

• Clavicula dan semua tulang iga

• Suara napas dan jantung

• Pemantauan ECG (bila tersedia)

5. Pemeriksaan rongga perut (abdomen)

• Luka tembus abdomen memerlukan eksplorasi bedah

• Pasanglah pipa nasogastrik pada pasien trauma tumpul abdomen kecuali

bila ada

trauma wajah

• Periksa dubur (rectal toucher)

• Pasang kateter kandung seni jika tidak ada darah di meatus externus

6. Pelvis dan ekstremitas

• Cari adanya fraktur (pada kecurigaan fraktur pelvis jangan melakukan tes

gerakan

apapun karena memperberat perdarahan)

• Cari denyut nadi-nadi perifer pada daerah trauma

• Cari luka, memar dan cedera lain

7. Pemeriksaan sinar-X (bila memungkinkan) :

• Foto atas daerah abdomen yang cedera dilakukan secara selektif.

Penatalaksanaan di Ruang Emergensi 7,8

1.  Mulai prosedur resusitasi ABC (memperbaiki jalan napas, pernapasan dan

sirkulasi).

2.  Pertahankan pasien pada brankard; gerakan dapat menyebabkan fragmentasi

bekuan pada pembuluh darah besar dan menimbulkan hemoragi masif

3. Pastikan kepatenan dan kestabilan pernapasan

4. Gunting pakaian penderita dari luka.

5.  Hitung jumlah luka dan tentukan lokasi luka masuk dan keluar.

17

6. Kontrol perdarahan dan pertahankan volume darah sampai pembedahan

dilakukan.

7. Berikan kompresi pada luka dengan perdarahan eksternal dan lakukan

bendungan pada luka dada.

8. Pasang kateter IV berdiameter besar untuk penggantian cairan secara cepat dan

memperbaiki dinamika sirkulasi.

9. Perhatikan kejadian syok setelah respon awal terhadap terapi transfusi; ini

sering merupakan tanda adanya perdarahan internal.

10.  Aspirasi lambung dengan memasang selang nasogastrik. Prosedur ini

membantu mendeteksi luka lambung, mengurangi kontaminasi terhadap

rongga peritonium, dan mencegah komplikasi paru karena aspirasi.

11. Pasang kateter urin untuk mendapatkan kepastian adanya hematuria dan

pantau jumlah urine perjam.

12.  Tutupkan visera abdomen yang keluar dengan balutan steril, balutan dibasahi

dengan salin untuk mencegah kekeringan visera

13. Fleksikan lutut pasien; posisi ini mencegah protusi yang lanjut.

14. Tunda pemberian cairan oral untuk mencegah meningkatnya peristaltik dan

muntah.

15.  Siapkan pasien untuk parasentesis atau lavase peritonium ketika terdapat

ketidakpastian mengenai perdarahan intraperitonium.

16.  Siapkan pasien untuk sinografi untuk menentukan apakah terdapat penetrasi

peritonium pada kasus luka tusuk.

17.  Berikan profilaksis tetanus sesuai ketentuan.

18.  Berikan antibiotik spektrum luas untuk mencegah infeksi. Trauma dapat

menyebabkan infeksi akibat karena kerusakan barier mekanis, bakteri

eksogen dari lingkungan pada waktu cedera dan manuver diagnostik dan

terapeutik (infeksi nosokomial).

19.  Siapkan pasien untuk pembedahan jika terdapat bukti adanya syok,

kehilangan darah, adanya udara bebas dibawah diafragma, eviserasi, atau

hematuria.

18

2.3.6 Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan diagnostik pada trauma tajam adalah sebagai berikut:7

A. Cedera toraks bagian bawah

Untuk pasien asimptomatik dengan kecurigaan cedera pada

diafragma dan struktur abdomen bagian atas diperlukan pemeriksaan fisik

maupun foto toraks berulang, torakoskopi atau laparaskopi, serta

pemeriksaan CT scan.

Dengan pemeriksaan tersebut kita masih bisa menemukan adanya

hernia diafragma sebelah kiri karena luka tusuk torakoabdominal sehingga

untuk luka lain diperlukan eksplorasi bedah. Untuk luka tembak

torakoabdominal, pilihan terbaik adalah laparatomi.

B. Eksplorasi lokal luka dan pemeriksaan fisik serial dibandingkan dengan

Diagnostic Peritoneal Lavage(DPL) pada luka tusuk abdomen depan.

Sebanyak 55-65% pasien luka tusuk tembus abdomen depan akan

mengalami hipotensi, peritonitis ataupun eviserasi omentum maupun usus

halus. Untuk pasien seperti ini harus segera dilakukan laparatomi. Untuk

pasien lain, sesudah konfirmasi adanya luka tusuk tembus peritoneum

dilakukan eksplorasi lokal pada luka sampai laparatomi. Laparatomi

merupakan salah satu pilihan relevan untuk semua pasien. Untuk pasien

yang relatif asimptomatik, pilihan diagnostik non-invasif adalah

pemeriksaan fisik diagnostik serial dalam 24 jam, DPL, maupun

laparoskopi diagnostik. Pemeriksaan fisik diagnostik serial membutuhkan

sumber daya manusia yang besar. Dengan DPL bisa diperoleh diagnosis

lebih dini pada pasien asimptomatik dan akurasi mencapai 90% bila

menggunakan hitung jenis sel seperti pada trauma tumpul. Laparaskopi

diagnostik bisa mengkonfirmasi dan menyingkirkan tembusnya

peritoneum tetapi kurang bermakna untuk mengenali cedera tertentu.

C. Pemeriksaan fisik diagnostik serial dibandingkan CT dengan double atau

triple kontras pada cedera fisik maupun punggung

19

Ketebalan otot pinggang maupun punggung melindungi organ

visera di bawahnya pada luka tusuk maupun luka tembak. Walaupun

laparatomi merupakan pilihan yang relevan, untuk pasien asimptomatik

terdapat pilihan diagnostik lain yaitu pemeriksaan fisik serial, CT dengan

double atau triple kontras atau DPL. Dengan pemeriksaan fisik diagnostik

serial untuk pasien asimptomatik yang menjadi simptomatik, diperoleh

akurasi terutama untuk deteksi cedera retroperitoneal maupun

intraperitoneal di belakang linea aksilaris anterior.

CT scan dengan kontras memakan banyak waktu serta

membutuhkan ketelitian untuk memeriksa bagian kolon retroperitoneal

pada sisi luka tusuk. Ketajamannya sebanding dengan pemeriksaan fisik

diagnostik serial, tetapi memungkinkan deteksi yang lebih dini.

DPL bisa digunakan untuk screening awal. DPL (+) menunjukkan

indikasi laparatomi.

Indikasi Laparatomi 7,10

1. Intervensi bedah segera bagi organ yang terkena.

2. Hemodinamik yang tidak stabil.

3. Adanya tanda peritoneal(peritonitis) pada pemeriksaan fisik.

4. Hipotensi pada luka tusuk tembus abdomen.

5. Luka tembak menyeberang rongga peritoneum.

6. Eviscerasi omentum atau usus.

7. Pendarahan dari gaster, rectum atau traktus urogenitalis pada luka tusuk.

2.3.7 Follow up/ observasi pasien

Setelah laparatomy, pasien diberikan terapi non operatif dengan resusitasi

cairan dan transfusi darah jika perlu. Pasien harus dilakukan pemeriksaan fisik

serial dan jika adanya tanda peritoneal, pasien diindikasikan untuk dilakukan

laparatomi.

20

Biasanya pasien diobservasi 12 – 48 jam sebelum dibenarkan pulang.

Pasien dibenarkan pulang jika:10

Luka yang dialami bukan luka tembus dan;

Keadaan umum/ hemodinamik yang stabil setelah 12 – 48 jam.

Tidak ada indikasi untuk admisi.

Berespon baik terhadap terapi.

2.3.8 Prognosis

Kadar kematian dari trauma tajam abdomen tergantung pada cedera yang

dialami. Pasien yang mengalami cedera pada dinding facia abdominal anterior

tanpa cedera peritoneal mempunyai kadar mortaliti 0% dan kadar morbidity yang

minimal dan pasien dengan cedera kompleks multiorgan dengan hipotensi, base

deficit kurang dari -15 mEq/L HCO3, temperatur kurang dari 35ᵒC dan adanya

koagulopati dapat meningkatkan kadar mortality.

Faktor – faktor yang mempengaruhi mortality pada trauma tajam

abdominal adalah:10

Jenis kelamin perempuan

Interval yang lama antara cedera dan operation

Adanya syok

Adanya cedera kranial

DAFTAR PUSTAKA

1. Stone, CK, 2003. Current Diagnosis & Treatment Emergency Medicine.

6th edition. USA : The McGraw-Hill Companies, Inc.

21

2. Fermann, GJ, 2003. Emergency Medicine-An Approach to Clinical

Problem Solving. In: Hamilton, et al., Emergency Medicine-An Approach

to Clinical Problem Solving. 2nd edition. USA : W. B. Saunders

Company.

3. Wibowo, D.S., dan Paryana, W., 2007. Dinding Abdomen. Anatomi

Tubuh Manusia. Graha Ilmu. Yogyakarta: 273-279.

4. Williams, et al., 2008. Bailey & Love’s Short Practice of Surgery. 25th

edition. UK: Edward Arnold Ltd.

5. Beauchamp, et al., 2008. Townsend: Sabiston Textbook of Surgery. 18th

edition. USA : Elvesier, Inc.

6. Brunicardi, FC, 2007. Schwartz’s Principles of Surgery. 8th edition. USA:

The McGraw-Hill Companies, Inc.

7. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support Untuk

Dokter Edisi 7. Jakarta: IKABI, 2004, Bab 5; Trauma Abdomen.

8. Offner, P., 2013. Penetrating Abdominal Trauma Treatment &

Management. Available from :

http://emedicine.medscape.com/article/2036859-treatment [Accessed 26

June 2013]

9. Wilkinson, D.A, 2000. Primary Trauma Care. Available from :

http://www.primarytraumacare.org/wpcontent/uploads/2011/09/PTC_ENG

.pdf [Accessed 26 June 2013]

10. Isenhour J.L., Marx J., 2007. Advances in abdominal trauma. Emerg Med

Clin N Am 25 (2007), pg 713–733. Available from: http://

emed.theclinics.com. [ Accessed on: 26 Jun 2013]

11. Stanton-Maxey K.J, et al. 2011. Penetrating Abdominal Trauma.

Available from: http://emedicine.medscape.com/article/2036859-overview

[Accessed on 27 Jun 2013]