KESULITAN DALAM MENGENDALIKAN DERMATITIS ATOPIK

Abstrak

Kesulitan dalam mengendalikan dermatitis atopik (DA) menjadi sebuah tantangan

dalam pengobatan dan sering membutuhkan kombinasi pengobatan topikal dan

sistemik. Pengobatan dengan anti inflamasi pada kasus DA yang berat

kebanyakan diantaranya menggunakan glukokortikoid topikal dan calcineurin

antagonis topikal yang digunakan dalam pengobatan eksaserbasi dan yang terbaru

ini adalah pengobatan proaktif pada kasus yang dipilih. Kortikosteroid topikal

masih menjadi pengobatan utama, calcineurin inhibitor topikal seperti tacrolimus

dan pimecrolimus cocok untuk di beberapa lokasi. Pilihan untuk pengobatan

dengan anti inflamasi sistemik digunakan dalam kasus kambuh yang berat.

Adanya kolonisasi mikrobial dan suprainfkesi berkontribusi terhdap eksaserbasi

penyakit, sehingga penambahan antimikrobial/ atau pengobatan antiseptik

diperlukan. Antihistamin sistemik (H1) dapat mengurangi pruritus tetapi tidak

memiliki efek yang baik dalam mengurangi ekzema, terapi adjuvant diantaranya

adalah iradiasi UV khususnya dengan UVA1. Edukasi tentang ekzema juga

terbukti sangat membantu.

Pendahuluan

Dermatitis Atopik (DA, ekzema atopik, ekzema) merupakan penyakit

inflamasi, kronik, sering kambuh, dan sangat gatal pada kulit yang sering terjadi

pada keluarga dengan riwayat penyakit atopik (dermatitis atopik, asma bronkial

dan/atau alergi rhinokonjungtivitis). Kurang dari 10% dianggap sebagai kasus

berat karena intensitas dari penyakit dan pengobatan yang lama (SCORAD >40)

dan kambuh. Alasan untuk terjadinya DA yang berat bergantung masing-masing

faktor risiko individu (genetik, fungsi barier, alergi) dan kadang pada masalah

pengobatan seperti ketidakmengertian tentang cara pengobatan topikal.

Pengobatan dari eksaserbasi DA merupakan suatu tantangan, karena

membutuhkan pengendalian jangka pendek yang efektif untuk gejala yang akut,

tanpa mengganggu keseluruhan rencana pengobatan yang bertujuan untuk

stabilisasi jangka panjang, pencegahan kemerahan, dan menghindari efek samping

obat.

Eksaserbasi kadang tertutup oleh adanya faktor pemicu yang berhubungan,

sebagai contoh kontak alerhi, atau infeksi. Dalam sinopsis ini pada DA yang

mengalami kekambuhan tidak memasukkan prinsip umum pengobatan DA seperti

peratwan kulit dasar dan pengobatan dari alergi makanan, sebagai strategi utama

yang dipublikasikan di pedoman. Namun, aturan dasar dimasukkan kedalam

pengobatan semua kasus berat. Gambar 1 rangkuman pilihan pengobatan.

Kontak Alergi

Peran dari kontak alergi pada pasien DA sering dianggap remeh. Frekuensi

sensitisasi pada DA, berkisar dari 41% sampai 64% mengacu pada penelitian

terbaru, yang mendukung pentingnya pacth test sistemik pada pasien atopi,

dewasa dan anak-anak. Bahan yang paling banyak memberikan sensitifitas adalah

metal, parfum, bahan pengawet, Pengawet, pewarna, neomycin, dan lanolin,

namun kontak alergi pada glukokortikoid topical juga tidak jarang pada pasien

dermatitis atopi.

Sensitisasi melalui kontak dapat memperparah kondisi kulit pasien

dermatitis atopi dan mempengaruhi perjalanan penyakit. Selain itu, subyek

dermatitis atopi yang tersensitisasi dapat merespon allergen kontak pada

konsentrasi yang sangat rendah, karena kerusakan pada fungsi pelindung kulit dan

hiper-reaktivitas terhadap stimuli iritan yang meningkatkan reaksi kontak.

Penatalaksanaan anti-inflamasi topikal

Penatalaksanaan topikal

Penggunaan balutan yang basah yang terdilusi dengan kortikosteroid selama 14

hari (biasanya diberikan untuk 3 hari) merupakan penatalaksanaan intervensi

krisis yang aman untuk dermatitis atopi yang berat dan/ atau berulang dengan bio

aktivitas sistemik sementara dari kortikosteroid sebagai satu-satunya efek samping

berat yang dilaporkan. Secara tradisi, penetalaksanaan anti-inflamasi topikal

hanya diberikan pada lesi kulit saja dan dihentikan atau tapered down apabila lesi

yang terlihat telah hilang. Pendekatan tradisional reaktif ini beberapa tahun

terakhir ditantang oleh konsep penatalaksanaan proaktif yang didefinisikan

sebagai kombinasi penatalaksanaan anti-inflamasi dosis rendah, jangka panjang,

dan ditentukan sebelumnya pada wilayah kulit yang terkena sebelumnya dengan

penggunaan emolien pada seluruh tubuh, serta jadwal pertemuan yang telah

ditentukan untuk pemeriksaan kontrol klinis.

Kortikosteroid

Koretikosteroid topikal merupakan penatalaksanaan anti-inflamasi lini pertama,

yang diberikan pada lesi kulit inflamasi berdasarkan kebutuhan (pruritus, tingkat

rasa kantuk, dan kemerahan yang baru). Penatalaksanaan proaktif untuk

pencegahan kemerahan juga mungkin dengan kortikosteroid topikal.

Kortikosteroid topkal dikelompokkan berdasarkan potensinya, yang harus

diketahui oleh pembuat resep. Kortikosteroid poten dan sangat poten (kelompok

III dan IV) lebih cenderung menyebabkan penurunan fungsi adrenal dibandingkan

penatalaksanaan menggunakan kelompok I (potensi ringan) dan kelompok II

(potensi sedang), namun efek sistemiknya menurun lebih cepat oleh karena

restitusi lebih cepat dari pelindung kulit. Namun, pengurutan potensi steroid

topikal pada beberapa negara termasuk Amerika Serikat dilakukan secara terbalik

dari sistem Eropa, yaitu kelas I (superpoten) hingga kelas VII (potensi rendah).

Untuk dermatitis atopi berat, glukokortikoid kelompok II dan kelompok III

(sistem Eropa) direkomendasikan. Gatal merupakan gejala pokok bagi evaluasi

respon terhadap penatalaksanaan, dan tapering jangan dimulai sebelum gatal

hilang. Dose tapering harus secara bertahap untuk menghindari withdrawal

rebound. Strategi tapering terdiri dari penggunaan kortikosteroid potensi kurang

setiap hari, menyimpan kortikosteroid yang lebih poten sementara menurunkan

frekuensi pemberian (regimen intermiten).

Inhibitor calcineurin topikal

Kedua inhibitor kalsineurin topikal (IKT), salep tacrolimus *0,1% dan 0,03%)

dank rim pimecrolimus (1%), diberikan untuk penatalaksanaan topikal eczema.

Berbagai aspek dari obat-obat tersebut telah ditelaah secara seksama. Efektivitas

kedua obat in telah didemonstrasikan terhadap placebo pada uji klinik jangka

pendek. Selain itu, terapi proaktif dengan salep tacrolimus telah terbukti aman

dan efektif hingga satu tahun dalam menurunkan jumlah kemerahan dan

memperbaiki kualitas hidup pada pasien dewasa dan anak-anak. Potensi anti-

inflamasi dari salep tacrolimus 0,1% serupa dengan kortikosteroid dengan

aktivitas intermediate, sementara kortikosteroid secara nyata lebih efektif dari

krim pimecrolimus 1,0%.

Antihistamin

Antihistamin sistemik (anti H1) secara luas digunakan pada kemerahan akut dan

gatal, namun masih sedikit penelitian kontrol. Antihistamin mungkin membantu

dalam menurunkan pruritus dan memungkinkan tidur saat timbul kemerahan.

Pada penelitian ini, molekul sedative anti H1 seperti hydroxyzine

direkomendasikan oleh para klinisi karena membantu. Penelitian control

Antihistamine nonsedatif spesifik H1R tidak menunjukkan efek bermakna pada

ekzema.

Terapi anti-bakteri dan antimikotik

Sejumlah kelainan pada imunitas alami dan didapat mungkin dpat menjelaskan

kecepatan kolonisasi yang tinggi dari Staphylococcus aureus (90% pada ekzema

derajat sedang hingga berat). Terdapat bukti bahwa penurunan diversitas

mikrobiom berkaitan dengan peningkatan kolonisasi dengan S.aureus juga

peningkatan aktivitas penyakit. Eradikasi S.aureus dengan antibiotic tidak selalu

tepat pada strategi jangka panjang, khususnya yang berkaitan dengan peningkatan

prevalensi resistensi antibiotic. Antibiotic topikal yang umm tidak boleh

digunakan jangka panjang pada penatalaksanaan DA. Terdapat bukti bahwa

terdapat hubungan S.aureus-derived sperantigen dengan eksaserbasi penyakit,

yang mendukung penelitian awal bahwa densitas kolonisasi S.aureus pada DA

berkorelasi secara bermakna dengan keparahan penyakit, dan pasien dengan DA

berat dapat membaik (tapi tidak sembuh) dengan penatalaksanaan

antistaphylococcal. Secara umum, perbaikan ekzema dengan terapi anti-inflamasi

(contoh: TCS, TCI, UV) menurunkan kolonisasi S.aureus.

Infeksi sekunder lain, seperti jamur, dermatofita, dan infeksi

Streptococcus juga termasuk sebagai faktor penyakit pada DA. Eritema kulit

intens pada lipatan kulit anak-anak dengan kemerahan akibat DA mungkin

membutuhkan evaluasi untuk infeksi kulit akibat Streptococcal. Secara umum,

tanda-tanda infeksi sekunder harus ditatalaksana bila ada. Ketoconazole dan

cicloproxolamine diajukan untuk penatalaksanaan topikal dari DA “kepala dan

leher”, seringnya berhubungna dengan superinfeksi Malassezia sympodialis.

Fototerapi

Selain UVA 1, yang terbukti efektif dalam menangani kemerahan pada DA,

fototerapi tidak diindikasikan pada fase akut dari DA, namun tepat untuk

menatalaksana bentuk kronik, pruritus, likenifikasi. Namun, fototerapi tidak

boleh diberikan pada pasien dengan riwayat dermatosis yang parah akibat paparan

sinar matahari. Biasanya, fototerapi merupakan bagian dari perencenaan

keseluruhan tatalaksana selain daripada anti-inflamasi topial dan terapi

antimicrobial. Penatalaksanaan tahap dua digunakan khusus pada orang dewasa.

Fototerapi pada anak-anak berusia kurang dari 12 tahun tidak boleh dilakukan

pada situasi normal.

Sumber UV saat ini meliputi peralatan yang dapat mengeluarkan radiasi

spectra selektif

Broadband UV (UVA+UVB = 290-400 NM)

Narrow-band UVB (nbUVB = peak:311-313 nm)

UVA1 (340-400 nm)

nbUVB telah diindikasikan untuk bentuk kronik-moderat dari DA dan saat ini

lebih cenderung digunakan broadband UV karena eritemogenic lebih kurang,

sementara dosis tinggi UVA1 diberikan pada fase lebih berat.

Terapi Anti-inflamasi sistemik

Tidak responsive pada terapi topikal yang adekuat sangat jarang terjadi, dan

penatalaksanaan anti-inflamasi sistemik harus terbatas pada kasus berat karena

potensi terjadinya kegagalan terapi topikal atau kepatuhan pasien). Telaah terbaru

dari berbagai pilihan telah dipublikasikan. Kortikosteroid efektif secara cepat

untuk eksaserbasi akut parah, namun hanya untuk digunakan selama beberapa

minggu karena efek samping jangka panjang. Pada kasus kronik parah,

pertimbangkan memilai terapi sistemik anti-inflamasi lain sementara dilakukan

tapering kortikosteroid.

Kegunaan dari cyclosporine (3-5 mg/kg/hari) dan azathioprine (2,5

mg/kg/hari) dan telah banyak didokumentasikan pada uji klinik pada orang

dewasa dan anak-anak. Terapi cyclosporine A efekif cepat, namun memiliki

indeks terapeutik rendah dan membutuhkan follow-up fungsi renal ketat.

Cyclosporin A merupakan substansi yang diperbolehkan untuk terapi sistemik DA

pada banyak negara dan sering digunakan untuk terapi sistemik imunosupresif

pada DA.

Azathriopine memiliki awitan kerja yang lebih lambat dan tidak

ditoleransi dengan baik. Aktivitas TPMT (thiopurineme-thyltransferase) rendah

berktan dengan peningkatan myelotoksisitas dari azahriopine, namun pasien yang

berisiko dapat diidentifikasi melalui screening sebelum penatalaksanaan untuk

aktivitas TMTP.

Mycophenolate mofetil (2g/hari) nampaknya memberikan profil keamaan

yang bermakna dan kegunaannya pada DA parah didokumentasikan pada

penelitian prospektif dan retrospektif, namun masih harus diuji pada uji klinik

yang lebih besar.

Methotrexate digunakan oleh banyak klinisi sebagai tatalaksana alternatif.

Hanya beberapa penelitian yang mendokumentasikan efeknya dan lebih banyak

uji klinis acak diperlukan.

Agen biologis menyediakan alat terapi baru dalam penatalaksanaan dari

DA rekalsitran. Mereka secara spesifik menuju sel-sel inflamasi dan mediator,

berurutan, sehingga secara patogen dapat menghambat jalur yang relevan.

Beberapa laporan kasus dan penelitian pendahulu yang baru-baru ini dipublikasi,

meskipun penelitian placebo terkontrol, acak, representatif, yang mengevaluasi

efektivitas dan keamanan dari agen biologis pada DA belum ada. Pendekatan-

pendekatan yang menghasilkan penurunan aktivasi sel T menggunakan agen

seperti alefacept (protein fusi dari antigen fungsi limfosit (LFA)-3 (CD58) dan

immunoglobulin (Ig)G, rituximab antibody anti-CD20) dan efalizumab (antibody

anti-CD11a, tidak lagi tersedia) telah menunjukkan efektif pada pasien tertentu

dengan DA sedang hingga berat dan disebutkan di dalam panduan.

Program Edukasi dan Konseling

Pada decade terakhir, program edukasi untuk pasien dan orangtua terdapat pada

beberapa negara di Eropa, namun juga terdapat di Amerika Utara dan Selatan

(lihat www.opened-dermatology.com). Program interdisipliner terstandar yang

melibatkan dokter spesialis kulit, dokter spesialis anak, psikolog/ psikosomatik

konselor, dan konseling diet telah tebukti mendukung perbaikan gejala subjektif

dan objektif, dan mengoptimalisasi pengunaan obat-obatan pada psien, dan

menghasilkan kualitas hidup yang bermakna. Partisipasi pada salah satu program

tersebut sangat dianjurkan.

Daftar Pustaka

1. Ring J, Przybilla B, Ruzicka T (Eds): Handbook of atopic eczema. 2nd edition.Heidelberg: Springer; 2006.

2. Ring J, Alomar A, Bieber T, Deleuran M, Fink-Wagner A, Gelmetti C, Gieler G, Lipozencic J, Luger T, Oranje AP, Schäfer T, Schwennesen T, Seidenari S, Simon D, Ständer S, Stingl G, Szalai S, Szepietowski JC, Taïeb A, Werfel T, Wollenberg A, Darsow U: Guidelines for Treatment of Atopic Eczema (Atopic Dermatitis) Part I. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012,26:1045–1060.

3. Manzini BM, Ferdani G, Simonetti V, Donini M, Seidenari S: Contact sensitization in children. Contact Dermatitis 1998, 15:12–17.

4. Mortz CG, Andersen KE: Allergic contact dermatitis in children and adolescents. Contact Dermatitis 1999, 41:121–130.

5. Devillers AC, Oranje AP: Efficacy and safety of 'wet-wrap' dressings as anintervention treatment in children with severe and/or refractory atopic dermatitis: a critical review of the literature. Br J Dermatol 2006,154:579–585.

6. Schnopp C, Holtmann C, Stock S, Remling R, Fölster-Holst R, Ring J, Abeck D: Topical steroids under wet-wrap dressings in atopic dermatitis-a vehicle-controlled trial. Dermatology 2002, 204:56–59.

7. Wollenberg A, Bieber T: Proactive therapy of atopic dermatitis -an emerging concept. Allergy 2009, 64:276–278.

8. Van der Meer JB, Glazenburg EJ, Mulder PG, Eggink HF, Coenraads PJ: The management of moderate to severe atopic dermatitis in adults with topical fluticasone propionate. The Netherlands Adult Atopic Dermatitis Study Group. Br J Dermatol 1999, 140:1114–1121.

9. Feiwel M, Munro D, James V: Effect of topically applied 0.1% betamethasone valerate ointment on the adrenal function of children. In Thirteenth congress of International Dermatology. Berlin: Springer;1968:202–204.

10. Walsh P, Aeling J, Huff L, Weston W: Hypothalamus-pituitary-adrenal axis suppression by superpotent topical steroids. J Am Acad Dermatol 1993,

29:501–503.11. Bornhövd E, Burgdorf WHC, Wollenberg A: Macrolactam immunomodulators

for topical treatment of inflammatory skin diseases. J Am Acad Dermatol 2001, 45:736–743.

12. Ruzicka T, Bieber T, Schöpf E, Rubins A, Dobozy A, Bos J, et al: A short-term trial of tacrolimus ointment for atopic dermatitis. N Engl J Med 1997,337:816–821.

13. Van Leent EJ, Graber M, Thurston M, Wagenaar A, Spuls PI, Bos JD: Effectiveness of the ascomycin macrolactam SDZ ASM 981 in the topical treatment of atopic dermatitis. Arch Dermatol 1998, 134:805–809.

14. Reitamo S, Wollenberg A, Schöpf E, Perrot JL, Marks R, Ruzicka T, et al: Safety and efficacy of 1 year of tacrolimus ointment monotherapy in adults with atopic dermatitis. Arch Dermatol 2000, 136:999–1006.

15. Meurer M, Fölster-Holst R, Wozel G, Weidinger G, Jünger M, Bräutigam M:Pimecrolimus cream in the long-term management of atopic dermatitis in adults: a six-month study. Dermatology 2002, 205:271–277.

16. Wollenberg A, Reitamo S, Girolomoni G, Lahfa M, Ruzicka T, Healy E, Giannetti A, Bieber T, Vyas J, Deleuran M: Proactive treatment of atopic dermatitis in adults with 0.1% tacrolimus ointment. Allergy 2008,63:742–750.

17. Thaci D, Reitamo S, Gonzalez Ensenat MA, Moss C, Boccaletti V, Cainelli T, Van Der Valk P, Buckova H, Sebastian M, Schuttelaar M, Ruzicka T: Proactive disease management with 0.03% tacrolimus ointment for children with atopic dermatitis: results of a randomized, multicentre, comparative study. Br J Dermatol 2008, 159:1348–1356.

18. Reitamo S, Rustin M, Ruzicka T, Cambazard F, Kalimo K, Friedmann P, et al:Efficacy and safety of tacrolimus ointment compared with hydrocortisone butyrate ointment in adult patients with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2002, 109:547–555.

19. Luger T, Van Leent E, Graeber M, Hedgecock S, Thurston M, Kandra A, et al:SDZ ASM 981: an emerging safe and effective treatment for atopic dermatitis. Br J Dermatol 2001, 144:788–794.

20. Diepgen TL: Long-term treatment with cetirizine of infants with atopic dermatitis: a multi-country, double-blind, randomized, placebo- controlled trial (the ETAC trial) over 18 months. Pediatr Allergy Immunol2002, 13:278–286

21. De Benedetto A, Agnihothri R, McGirt LY, Bankova LG, Beck LA: Atopic dermatitis: a disease caused by innate immune defects. J Invest Dermatol 2009, 129:14–30–22.

22. Lübbe J: Secondary infections in patients with atopic dermatitis. Am J Clin Dermatol 2003, 4:641–654.

23. Shah M, Mohanraj M: High levels of fusidic acid resistant Staphylococcus aureus in dermatology patients. Br J Dermatol 2003, 148:1018–1020.

24. Niebuhr M, Mai U, Kapp A, Werfel T: Antibiotic treatment of cutaneous infections with Staphylococcus aureus in patients with atopic dermatitis: current antimicrobial resistances and susceptibilities. Exp Dermatol 2008, 17:953–957.

25. Bunikowski R, Mielke M, Skarabis H, Worm M, Anagnostopoulos I, Kolde G, et al: Evidence for a disease-promoting effect of staphylococcus aureus-derived exotoxins in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol2000, 105:814–819.

26. Zollner T, Wichelhaus T, Hartung A, Von Mallinckrodt C, Wagner T, Brade V,et al: Colonization with superantigen-producing staphylococcus aureus is associated with increased severity of atopic dermatitis. Clin Exp Allergy2000, 30:994–1000.

27. Hauser C, Wuethrich B, Matter L: Staphylococcus aureus skin colonization in atopic dermatitis. Dermatologica Helvetica 1985, 170:35.

28. Breuer K, Haussler S, Kapp A, Werfel T: Staphylococcus aureus: colonizing features and influence of an antibacterial treatment in adults with atopic dermatitis. Br J Dermatol 2002, 147:55–61.

29. Lintu P, Savolainen J, Kortekangas-Savolainen O, Kalimo K: Systemic ketoconazole is an effective treatment of atopic dermatitis with IgE- mediated hypersensitivity to yeasts. Allergy 2001, 56:512–517.

30. Mayser P, Kupfer J, Nemetz D, Schäfer U, Nilles M, Hort W, Gieler U: Treatment of head and neck dermatitis with ciclopiroxolamine cream - results of a double-blind, placebo-controlled study. Skin Pharmacol Physiol 2006, 19:153–158.

31. Williams HC, Grindlay DJ: What's new in atopic eczema? An analysis of the clinical significance of systematic reviews on atopic eczema published in 2006 and 2007. Clin Exp Dermatol 2008, 33:685–688.

32. Akhavan A, Rudikoff D: Atopic dermatitis: systematic immunosuppressive therapy. Semin Cutan Med Surg 2008, 27:151–155.

33. Berth-Jones L, Finlay A, Zaki I, Tan B, Goodyear H, Lewis-Jones S, et al: Ciclosporin in severe childhood atopic dermatitis: a multicentre study. J Am Acad Dermatol 1996, 34:1016–1021.

34. Van Joost T, Heule F, Korstanje M, Van-den-Broek M, Stenveld H, Van-Vloten W: Ciclosporin in atopic dermatitis: a multicentre, placebo-controlled study. Br J Dermatol 1994, 130:634–640.

35. Murphy LA, Atherton D: A retrospective evaluation of azathioprine in severe childhood atopic eczema, using thiopurine methyltransferase levels to exclude patients at high risk of myelosuppression. Br J Dermatol 2002, 147:308–315.

36. Berth-Jones J, Takwale A, Tan E, Barclay G, Agarwal S, Ahmed I, et al: Azathioprine in severe adult atopic dermatitis: a double-blind, placebo- controlled, crossover trial. Br J Dermatol 2002, 147:324–330.

37. Grundmann-Kollmann M, Podda M, Ochsendorf F, Boehncke W-H, Kaufmann R, Zollner T: Mycophenolate mofetil is effective in the treatment of atopic dermatitis. Arch Dermatol 2001, 137:870–873.

38. Heller M, Shin HT, Orlow SJ, Schaffer JV: Mycophenolate mofetil for severe childhood atopic dermatitis: experience in 14 patients. Br J Dermatol 2007, 157:127–132.

39. Murray ML, Cohen JB: Mycophenolate mofetil therapy for moderate to severe atopic dermatitis. Clin Exp Dermatol 2007, 32:23–27.

40. Goujon C, Berard F, Dahel K, Guillot I, Hennino A, Nosbaum A, Saad N, Nicolas JF: Methotrexate for the treatment of adult atopic dermatitis. Eur J Dermatol

2006, 16:155–158.41. Simon D, Wittwer J, Kostylina G, Buettiker U, Simon HU, Yawalkar N: Alefacept

(lymphocyte function-associated molecule 3/IgG fusion protein) treatment for atopic eczema. J Allergy Clin Immunol 2008, 122:423–424.

42. Moul DK, Routhouska SB, Robinson MR, Korman NJ: Alefacept for moderate to severe atopic dermatitis: a pilot study in adults. J Am Acad Dermatol 2008, 58:984–989.

43. Simon D, Hösli S, Kostylina G, Yawalkar N, Simon HU: Anti-CD20 (rituximab) treatment improves atopic eczema. J Allergy Clin Immunol 2008, 121:122–128.

44. Darsow U, Wollenberg A, Simon D, Taïeb A, Werfel T, Oranje A, Gelmetti C, Svensson A, Deleuran M, Calza AM, Giusti F, Lübbe J, Seidenari S, Ring J for the European Task Force on Atopic Dermatitis / EADV Eczema Task Force: ETFAD / EADV Eczema Task Force 2009 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010,24:317–328.

45. Staab D, Diepgen TL, Fartasch M, Kupfer J, Lob-Corzilius T, Ring J, et al: Age related, structured educational programmes for the management of atopic dermatitis in children and adolescents: multicentre, randomised controlled trial. BMJ 2006, 332:933–938.

doi:10.1186/1939-4551-6-6Cite this article as: Darsow et al.: Difficult to control atopic dermatitis.World Allergy Organization Journal 2013 6:6.