IdentifikasiYanti / 34 thn / PerempuanAlamat: Dalam Kota PalembangMRS Paru 3/2 tanggal 18-3-2012,pukul 03.00 WIB

Keluhan utama Tidak mau makan sejak 1 minggu SMRS.

Keluhan TambahanDemam dan batuk sejak 3 bulan SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit3 bulan SMRSOs batuk. Dahak (+), warna putih, cair, @ sdm. Demam (+), tidak terlalu tinggi. Keringat malam (+), BB (-) 15 kg nafsu makan (-), sesak (-). Berobat ke praktek dokter namun keluhan tidak berkurangBAB dan BAK biasa1 bulan SMRSOs mengeluh tidak nafsu makan. BB (+). Batuk (+), dahak (+) warna putih, darah (-), keringat malam hari (-), nyeri dada(-), Mual (+), muntah (-). Sariawan (+),BAK & BAB normal

1 minggu SMRSNafsu makan os semakin . Mual (+), muntah (-). Os merasa badannya semakin lemas,Sariawan (+) Nyeri ulu hati (+), nyeri tidak dijalarkan, nyeri tidak hilang meski masuk makananOs kemudian berobat dan dirawat di RSMH.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat minum obat yang membuat BAK berwarna merah disangkalRiwayat Kencing manis di sabgkalRiwayat darah tinggi disangkalRiwayat seks bebas di sangkalRiwayat pemakaian tato dan suntikan narkoba di sangkalRiwayat kontak dengan penderita TB paru disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkal

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisTekanan darah: 100/70 mmHgNadi: 106 x/mnt, reguler, isi & teg kurangPernafasan: 20 x/mntSuhu: 38,5oCBB: 25 kgTB: 152 cmRBW: 48,07% (underweight )

Pemeriksaan SpesifikKepala : Kelopak mata cekung, Konjungtiva palpebra pucat (+), \ sklera ikterik (-), lidah kering (+), ulcerasi mukosa mulut (+) Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

Thorax:

CORInspeksi : Iktus kordis terlihat di ICS 5 LMCPalpasi : Iktus kordis teraba di ICS 5 LMCPerkusi: Batas atas jantung ICS II, batas kanan LS dekstra, batas kiri LMC sinistraAuskultasi: HR : 106 x/m, reguler, murmur (-), gallop (-)

ParuInspeksi: Simetris dan dinamis simetris kanan kiriPalpasi : Stemfremitus kanan sama dengan kiri Perkusi: Sonor di seluruh lapangan paruAuskultasi: vesikuler (+), RBS di kedua lapangan paru, wheezing (-)

Abdomen Inspeksi: datarPalpasi : lemas, hepar dan lien tak teraba, turgor kulit kembali lambat, nyeri tekan epigastrium (+)Perkusi: timpani (+)Auskultasi: Bising usus (+) normal

Ekstremitas : edema pretibia (-), acral pucat dan dingin

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium : 17-03-2012

BSS : 85 mg/dl

Pemeriksaan Penunjang EKG (17-3-2012)

SR, Axis normal, HR 106 x/m, gel P normal, PR int 0,16 dtk QRS komp 0,06 dtk, R/S V1 < 1, SV1+RV5/v6

Foto thorak PA 17-3-2012Foto kurang baikSimetrisTrachea ditengah.Sela iga tidak melebar.Tulang-tulang baikSudut costoprenicus kiri dan kanan tajamDiaphragma tenting (-)CTR < 50 %Parenkim : Bercak infiltrat merata di seluruh lap.paru

Kesan : TB Paru Milier

Permasalahan :Sindroma dispepsiaTB paru milierDLIACDKandidiasis oral

Diagnosis Sementara :Dispepsia Like Ulcer + TB paru milier + DLI + ACD + Kandidiasis oral+ Susp SIDA

Diagnosis Banding : Dispepsia Like dismotiliti + TB paru milier + DLI + ACD+Kandidiasis oral+ Susp SIDA

Dispepsia Non Spesifik + TB paru milier + DLI + ACD +Kandidiasis oral+ Susp SIDA

PenatalaksanaanIstirahatDiet NB TKTPIVFD RL : D5% gtt XXX/mVitamin B6 3x1OBH sirup 3 x 1COmeprazol 1 x 20 mgKandistatin drops 3X2 tetesRencana OAT kategori I Rifampisin 1 x 300 mgIsoniazid 1 x 300 mg Pirazinamid 1x 750 mg Etambutol 1 X 750 mg

Rencana PemeriksaanBTA Sputum I, II, IIIKultur dan MO sputumEndoscopiDPLVCTKonsul divisi PulmonologiKonsul divisi Gastroentero hepatologi

TERIMA KASIH

****************