STUDI KASUS PASIEN

ARTHRITIS GOUT PADA TN.W SECARA PENDEKATAN KEDOKTERAN

KELUARGA DI PUSKESMAS KECAMATAN PADEMANGAN PERIODE

17 DESEMBER 2012-19 JANUARI 2013

KELOMPOK : I

Oleh :

MODUL KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

JAKARTA

BERKAS PASIEN

A. Identitas Pasien

Nama : Tn.W

Jenis Kelamin : Pria

Usia : 55 tahun

Pekerjaan : Pedagang

Pendidikan : SD

Agama : Islam

Alamat : Jl. Karang Anyar RT.04/12 Kel. Karang Anyar Kec. Sawah Besar

No. CM : -- -- --

Tanggal Berobat : 28 Desember 2012

B. Anamnesa

Dilakukan secara auto-anamnesa pada tanggal 28 Desember 2012 pukul 09.30 WIB

1. Keluhan Utama :

Tn. Wahyu datang ke puskesmas dengan keluhan nyeri di sendi lutut kaki kiri dan

sendi jari kaki kiri pada pagi hari baru bangun tidur

2. Keluhan Tambahan :

Pasien mengeluh bengkak, berwarana kemerahan di sendi lutut kaki kiri dan sendi

jari kaki kiri

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan nyeri sendi pada daerah lutut kaki kiri

sejak tiga bulan yang lalu, nyeri ini dirasakan ketika pagi hari saat baru bangun tidur.

Sendi lutut kaki kanan dan persendian lainnya tidak dirasakan nyeri. Keluhan ini

disertai dengan bengkak pada lutut kaki kiri dan sendi jari kaki kiri yang bila di

kompres dengan rivanol akan mengempis, Dokter di puskesmas mengatakan pasien

mengalami penyakit Arthritis gout. Pasien jarang berobat ke puskesmas dan tidak

rutin minum obat.

4. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami penyakit ini sebelumnya

5. Riwayat Penyakit Keluarga :

Anggota keluarga pasien tidak ada yang terkena asam urat.

6. Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien tinggal bersama istri dan kedua anaknya. Kebutuhan pasien dan keluarga

dicukupi dari penghasilan dagangan anak-anakanya yang apabila dijumlahkan dalam

sebulan menghasilkan Rp. 1.200.000,-/bulannya .

7. Riwayat Kebiasaan :

Kebiasaan mengkonsumsi makanan yang mengandung purin yang dapat

meningkatkan kadar asam uratnya, seperti emping, kacang-kacangan, dan jjuga

minum minuman beralkohol

A. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum :

Baik

2. Kesadaran Umum

Compos Mentis

3. Vital Sign :

TD : 110/70 mmHg

Nadi :80x / menit

Respirasi : 18x/menit

Suhu : 36,5 °C

4. Status Generalis :

Kepala : normochepal

Mata : konjungtiva : anemis (-/-)

sklera : ikterik (-/-)

pupil : bulat, isokor, Refleks cahaya langsung (+/+), tidak langsung (+/+)

palpebra : udema (-/-)

THT : liang telinga : lapang kanan/kiri

sekret/serumen : -/-

perdarahan : -/-

tonsil : T1-T1 tenang

hidung : tidak ada deviasi septum, epistaksis (-)

Pharing : tidak hiperemis

mulut : simetris

lidah : tidak ada kelaianan

leher : pembesaran KGB (-)

Thorax : Cor : inspeksi : Simetris hemitoraks kanan dan kiri.

palpasi : Simetris hemitoraks kanan dan kiri

Perkusi :Batas jantung kanan : ICS VI linea parasternalis dextra

Batas jantung kiri : ICS V line midklavikula sinistra

batas jantung kiri : ICS V linea midkalvikula sinistra

Batas Jantung atas : ICS II linea parasternalis sinistra

Pulmo : Vesikuler -/-, Ronkhi -/- , wheezing -/-

Abdomen : bising usus (+) normal

Ekstremitas : akral hangat, edema : - -

- -

5. Status Lokalis :

L: bengkak ( +/+ )

F: nyeri tekan ( + )

M: pergerakkan aktif ( + )

B. Pemeriksaan Penunjang

Kadar asam urat dalam darah : 10 mg/dl

BERKAS KELUARGA

A.Profil Keluarga

1. Karakteristik Keluarga

a. Identitas Kepala keluarga: adalah pasien bernama Tn.Yunus yang berusia 55 tahun

b. Identitas Pasangan : adalah istri pasien bernama Ny. Siti berusia 50 tahun

c. Struktur Komposisi Keluarga :

Tabel 1. Anggota keluarga yang tinggal serumah

NO Nama

Keduduka

n dalam

keluarga

Gender Umur Pendidikan PekerjaanKeterangan

Tambahan

1 Yunus Bapak L 55 SD Pedagang

2 Siti Ibu P 50 SD -

3. Dodi Anak L 25 SMP Pedagang

4. Desi Anak P 20 SMA Pedagang

2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup

a. Lingkungan tempat tinggal : padat dan kumuh

Tabel 2. Lingkungan tempat tinggal

Karakteristik rumah dan lingkungan Kesimpulan

Luas rumah : 6x 10m Pasien tinggal bersama seorang istri dan

kedua anaknya. Rumahnya merupakan

milik sendiri, tidak bertingkat, lantai terbuat

dari semen, dinding rumah terbuat dari

tembok.

Jumlah penghuni dalam satu rumah : 4

Orang

Bertingkat/tidak bertingkat: tidak bertingkat

Lantai rumah dari : semen

Dinding rumah dari : tembok

Karakteristik rumah dan lingkungan Kesimpulan

Jamban keluarga: ada

Penerangan listrik : 400 watt

Ketersediaan air bersih : ada

Tempat pembuangan sampah : ada

b.Kepemilikan barang barang berharga :

Keluarga memiliki 1 buah televisi, 1 buah pemanas nasi. 1 buah kompor, beberapa

piring kaca, dan gelas serta peralatan memasak dan makan lainnya. Kendaraan yang

dipunya yaitu 1 buah sepeda.

3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga

a. Sebutkan jenis tempat berobat : puskesmas

b. Balita : KMS

c. Asuransi/ Jaminan Kesehatan : -

4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)

Tabel 3. Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)

Faktor Keterangan Kesimpulan

Cara mencapai pusat

pelayanan kesehatan

Jalan kaki

Angkot

Kendaraan pribadi

Angkot

Tarif pelayanan kesehatan

Sangat mahal

Mahal

Terjangkau

Murah

Gratis

Terjangkau

Kualitas pelayanan kesehatan

Sangat memuaskan

Memuaskan

Cukup memuaskan

Tidak memuaskan

Memuaskan

5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga

a. Kebiasaan makan :

Menu makanan sehari-hari keluarga Tn. Yunus dan Ny. Siti tidak menentu. Menu

makanan yang paling disukai adalah makanan sayur dan kacang-kacangan,

sedangkan buah-buahan sangat jarang dikonsumsi oleh keluarga ini.

b. Menerapkan pola gizi seimbang :

Keluarga Tn. Yunus dan Ny. Siti tidak memperhatikan pola gizi seimbang dari yang

mereka makan, karena pengetahuan yang kurang tentang makanan dengan gizi seimbang

6. Pola Dukungan Keluarga

a.Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga:

Fasilitas yang telah cukup tersedia memudahkan keluarga Tn. Yunus dan Ny. Siti

untuk melaksanakan pola hidup lebih sehat dan membantu menyelesaikan masalah

kesehatan Tn.Yunus (pasien).

b.Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga:

Dalam penatalaksanaan penyakit pasien sangat diperlukan peran serta yang aktif

dari seluruh anggota keluarga terutama anak-anak pasien yang sudah dewasa

dalam merawat dan memperhatikan pasien. Peran keluarga pada saat ini kurang

memperhatikan keadaan kesehatan pasien terutama dalam mengawasi pola makan

dan gaya hidup pasien.

B. Genogram

1.Bentuk keluarga :

Bentuk keluarga dari Tn. Yunus yaitu Nuclear Family atau keluarga inti, dimana di

dalam 1 rumah terdiri dari orang tua dan anaknya saja.

2. Tahapan siklus keluarga:

Tahapan siklus keluarga Tn. Yunus dan Ny. Siti termasuk ke dalam beberapa tahap

diantaranya :

- Tahap keluarga dengan anak-anak yang dewasa ( The Family with adolescent)

- Tahap keluarga pada usia lanjut ( Family in Later Life )

Tn. Yunus (pasien) adalah sebagai kepala keluarga yang menikah dengan Ny. Siti,

mereka mempunyai 2 orang anak. Anak pertama bernama Tn. Dodi yang belum

menikah dan masih tinggal serumah dengan Tn. Yunus dan NY. Siti, sedangkan anak

kedua yang bernama Nn.Desi juga masih tinggal serumah dengan Tn. Yunus dan Ny.

Siti.

3. Family map (gambar)

Ny.Maryam Tn. Andi Tn. Jauhari Ny. Sari

Ny. Diah Tn. Yuda Tn.Yunus Ny. Siti Ny. Retno

Tn. Dodi Nn. Desi

Keterangan : = Wanita, = Laki-Laki

dan = Telah Meninggal Dunia

= Pasien

C.Identifikasi permasalahan yang didapat dalam keluarga

1. Masalah dalam organisasi keluarga :

Pasien sering membantu mengerjakan pekerjaan rumah tangga membantu istrinya

karena kedua anaknya bekerja pada siang hari. Hal ini yang menyababkan pasien

sering mengeluh badan pegal-pegal dan nyeri pada bagian sendi lutut pada saat baru

bangun tidur

2. Masalah dalam fungsi biologis :

Pasien saat ini menderita Arthritis Gout yang disebabkan karena kebiasaaan makan

kacang-kacangan, dan juga emping, sedangkan pada malam hari pasien minum

minuman beralkohol.

3. Masalah dalam fungsi psikologis :

Pasien sering stress memikirkan kehidupan keluarganya sehingga minum minuman

beralkohol untuk menghilangkan stress yang kemudian menyebabkan kondisi badan

menjadi semakin lemah.

4. Masalah dalam fungsi ekonomi dan pemenuhan kebetuhan :

Sumber penghasilan utama pada keluarga adalah dari pasien sendiri dan anak-

anaknya. Penghasilan yang didapat dirasakan cukup untuk kebutuhan sehari-hari dan

untuk berobat ke puskesmas.

5. Masalah lingkungan :

Lingkungan tempat tinggal pasien merupakan lingkungan yang padat penduduk,

kumuh.

6. Masalah perilaku kesehatan :

Keluarga masih belum cukup mengerti akan pentingnya kesehatan dan pemeliharaan

kesehatan.

D.Diagnosis Holistik

1. Aspek personal : (alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran)

Pasien datang berobat ke Puskesmas dengan menggunakan angkot, alasan pasien

datang ke puskesmas yaitu biaya yang murah serta kualitas pelayanan kesehatan yang

memuaskan bagi pasien. Pasien datang berobat dengan harapan rasa sakit yang

mereka rasakan dapat hilang dengan bantuan dokter. Terkadang pasien mendapatkan

pengetahuan tentang penyakitnya tidak secara keseluruhan sehingga menyebabkan

mereka menjadi acuh dengan penyakit yang dideritanya

2. Aspek klinik : (diagnosis kerja dan diagnosis banding)

Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan laboratorium pasien,

pasien didiagnosis Arthitis Gout dengan diagnosis banding Rheumatoid Arthritis dan

Osteo Arthritis. Dipilih Rheumatoid Arthritis dan Osteo Arthritis karena ketiga

penyakit tersebut sama-sama menimbulkan rasa sakit, kekakuan dan peradangan di

persendian tetapi polanya berbeda.

3. Aspek risiko internal : (faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan

pasien)

Pola makan tinggi purin (kacang-kacangan, emping, dan lain-lain) serta minum

minuman beralkohol dapat memicu kekambuhan nyeri pada lutut.

4. Aspek psikososial keluarga : (faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah

kesehatan pasien)

Dukungan keluarga terhadap pasien dapat dilihat dengan adanya sikap saling

membantu jika ada anggota keluarga yang sakit. Hal ini menjadi kekuatan tersendiri

yang ada di keluarga pasien yang menyebabkan permasalahan kesehatan dapat

terselesaikan dengan cukup baik. Namun kondisi keuangan yang dapat menyebabkan

tidak semua masalah kesehatan tersebut dapat diselesaikan.

5. Aspek fungsional : (tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari baik di

dalam maupun di luar rumah, fisik maupun mental)

Aktivitas dalam menjalankan fungsi sosial dapat dijalankan oleh pasien. Namun

ketika nyeri lutut dirasakan, pasien tidak dapat melakukan aktivitas fisik.

E.Rencana Pelaksanaan

Tabel 4 Rencana Penatalaksanaan

Aspek Kegiatan Sasaran WaktuHasil yang diharapkan

BiayaKeterangan

Aspek personal

Meningkatkan kesadaran pentingnya berobat ke dokter

Pasien Pada saat berkunjung ke puskesmas

Sadar akan pentingnya berobat.

Tidak perlu biaya

Tidak menolak

Aspek klinik

Pemberian obat allupurinol, obat analgetik dan melakukan pemeriksaan fisik

Pasien Pada saat berkunjung ke puskesmas

Pasien sembuh

Perlu biaya untuk berobat yaitu sebesar Rp.2000,-

Tidak menolak

Aspek risiko internal

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang dialaminya.

Pasien dan keluarga

Pada saat berkunjung ke rumah pasien dan ke puskesmas

Pasien mengurangi konsumsi makanan yang memicu kambuhnya arthritis goutnya

Tidak perlu biaya

Menolak

Aspek psiko

Menjelaskan kepada

Keluarga

Pada waktu

Keluarga membantu

Tidak perlu

Tidak menolak

sosial keluarga

keluarga supaya dapat membantu semua keperluan pasien

berkunjung ke rumah pasien

semua keperluan pasien.

biaya.

Aspek Kegiatan Sasaran WaktuHasil yang diharapkan

BiayaKeterangan

Aspek fungsional

Menjelaskan kepada pasien agar melakukan aktivitas ringan saja

Pasien dan keluarga

Pada saat berkunjung ke rumah pasien

Waktu istirahat yang cukup, membuat kondisi tubuh menjadi sehat.

Tidak perlu biaya

Tidak menolak

F. Prognosis

1.Ad vitam : ad bonam

2.Ad Sanasionam : ad bonam

3.Ad fungsional : ad bonam