Simulasi Artritis Gout + Ulkus Peptikum
-
Upload
rizky-yusnida-sutardi -
Category
Documents
-
view
253 -
download
0
Transcript of Simulasi Artritis Gout + Ulkus Peptikum
-
7/22/2019 Simulasi Artritis Gout + Ulkus Peptikum
1/28
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Gout merupakan gangguan metabolik yang sudah dikenal Hipokrates pada
zaman Yunani kuno. Pada waktu itu gout dianggap sebagai penyakit kalangan sosial
elite yang disebabkan terlalu banyak makan, minum anggur, dan seks. Gout
merupakan istilah yang dipakai untuk sekelompok gangguan metabolik, sekurang-
kurangnya ada sembilan gangguan, yang ditandai oleh meningkatnya konsentrasi
asam urat (hiperurisemia) (1).
rtritis Gout (Pirai) adalah suatu sindrom klinis yang mempunyai gambaran
khusus, yaitu arthritis akut. !erupakan "enis penyakit reumatik yang
penatalaksanaanya mudah dan e#ekti#. $ebaliknya pada pengobatan yang tidak
memadai, gout dapat menyebabkan destruksi sendi. %elainan ini berhubungan
dengan gangguan kinetik asam urat yaitu hiperurisemia. Pada sebagian besar kasus
Gout, riwayat penyakit dan gambaran klinis bersi#at khusus, sehingga kadang-kadang
diagnosis dapat langsung ditegakkan (&,').
Penyakit Gout sering ditemukan pada pria dengan rasio &1. Pada pria
biasanya memperlihatkan ge"ala pada usia dewasa muda, dengan pun*aknya setelah
berusia lebih + tahun, sedangkan pada wanita biasanya mendekati masa menopause.
Gout dapat ditemukan di seluruh dunia, pada semua ras manusia. da prealensi
#amilial dalam penyakit gout yang mengesankan suatu dasar genetik dari penyakit
-
7/22/2019 Simulasi Artritis Gout + Ulkus Peptikum
2/28
ini. Penyakit ini sering menyerang sendi peri#er kaki dan tangan , tersering mengenai
persendian metatarso#alangeal ibu "ari kaki (1,').
1.2. Etiologi
Ge"ala artritis akut disebabkan karena reaksi in#lamasi "aringan dalam hal ini
dilakukan oleh leukosit terhadap pembentukan kristal-kristal monosodium urat di
dalam persendian, bursa dan sinoia. %arena itu, dilihat dari penyebabnya, penyakit
ini termasuk dalam golongan kelainan metabolik. %elainan ini berhubungan dengan
gangguan kinetik asam urat, yaitu hiperurisemia.
Hiperurisemia pada penyakit ini ter"adi karena (')
1. Pembentukan asam urat yang berlebih.
a. Gout primer metabolik, disebabkan sintesis langsung yang
bertambah.
b. Gout sekunder metabolik, disebabkan pembentukan asam urat
berlebih karena penyakit lain seperti leukemia, terutama bila diobati dengan
sitostatika, psoriasis, polisetimia era, dan mielo#ibrosis.
&. %urangnya pengeluaran asam urat melalui gin"al.
a. Gout primer renal, ter"adi karena gangguan ekskresi asam urat di tubuli distal
gin"al yang sehat. Penyebabnya tidak diketahui.
b. Gout sekunder renal, disebabkan oleh kerusakan gin"al, misalnya pada
glomerulone#ritis kronik atau gagal gin"al kronik.
'. Perombakan dalam usus yang berkurang. amun, se*ara klinis hal ini tidak
penting.
-
7/22/2019 Simulasi Artritis Gout + Ulkus Peptikum
3/28
1.3. Patogenesis
Patogenesis penyakit ini ter"adi akibat prestasi kristal monosodium urat yang
ter"adi di tulang rawan, sinoium, "aringan periartikular pada bursa tendon dan
selaputnya, akan dibungkus oleh g G yang merangsang leukosit. /espon leukosit
polimor#onuklear terhadap pembentukan kristal akan membentuk kemotaksis yang
selan"utnya ter"adi gagositosis oleh leukosit. %erusakan lisosom akan menyebabkan
dilepaskannya enzim-enzim dan radikal oksidasi ke dalam sitoplasma. %erusakan sel
menyebabkan dilepaskan kembali enzim lisosom yang meningkatkan respon
in#lamasi dan kerusakan "aringan (+).
1.4. Gambaran Klinis an Diagnosis
Gambaran klinis arthritis gout akut bersi#at khusus, sehingga kadang-kadang
mudah menegakkan diagnosis pada beberapa kasus berdasarkan riwayat penyakit
yang khas. /iwayat penyakit yang khas tersebut adalah (1,&,')
1. rtritis kut
rtritis akut ini bersi#at sangat berat. Pasien tidak dapat ber"alan, tidak dapat
memakai sepatu (kalau yang terkena adalah kaki). $erangan sering sekali ter"adi
pada malam hari. 0iasanya sehari sebelumnya pasien tampak segar bugar tanpa
keluhan. iba-tiba tengah malam terbangun oleh rasa sakit yang hebat sekali
(e2*ru*iating). /asa sakit ini men*apai pun*aknya dalam &+ "am setelah mulai
timbul ge"ala pertama. Yang penting diketahui bahwa asam urat sendiri tidak
akan mengakibatkan apa-apa. Yang menimbulkan rasa sakit adalah terbentuk dan
-
7/22/2019 Simulasi Artritis Gout + Ulkus Peptikum
4/28
mengendapnya kristal monosodium urat. Penegendapannya dipengaruhi oleh
suhu dan tekanan.
&. 3okasi $endi
$erangan akut biasanya bersi#at monoartikular disertai ge"ala lengkap proses
in#lamasi, yaitu merah, bengkak, teraba panas dan sakit. 4aerah khas yang
sering mendapat serangan adalah pangkal ibu "ari kaki sebelah dalam, disebut
podagra. Hampir pada semua kasus lokasi artritis terutama pada sendi peri#er, dan
"arang pada sendi sentral.
'. /emisi sempurna antar serangan akut (interkritikal gout)
$erangan akut dapat membaik pada serangan pertama dan selan"utnya diikuti
oleh remisi sempurna sampai serangan berikutnya. pabila hiperurisemia tidak
dikoreksi akan timbul artritis gout menahun.
+. Hiperurisemia
%eadaan hiperurisemia tidak selalu identik dengan artritis gout akut, artinya tidak
selalu artritius gout disertai dengan peninggian kadar asam urat darah. 0anyak
orang dengan peninggian asam urat, namun tidak pernah menderita serangan
artritis gout ataupun terdapat to#i.
5. o#i
o#i adalah penimbunan kristal urat pada "aringan. !empunyai si#at yang
karakteristik sebagai ben"olan dibawah kulit yang bening. o#i paling sering
timbul pada seseorang yang menderita artritis gout lebih dari 1 tahun. ilai
diagnostiknya hampir tidak ada karena biasanya diagnosis artritis gout sudah
ter"adi "auh sebelum timbul o#i. o#i dengan hiperurisemia yang tidak terkontrol
-
7/22/2019 Simulasi Artritis Gout + Ulkus Peptikum
5/28
akan bertambah besar yang dapat menyebabkan de#ormitas dan dis#ungsi
persendian.
$elain gambaran klinis di atas, terdapat empat tahap per"alanan klinis dari
penyakit gout yang tidak diobati, yaitu (1)
1. ahap pertama adalah hiperurisemia asimtomatik.
Pada stadium ini asam urat serum laki-laki meningkat, tidak menun"ukkan ge"ala
selain terdapat peningkatan asam urat serum. Hanya &6 dari pasien
hiperurisemia asimptomatik yang berlan"ut men"adi serangan gout akut.
&. ahap kedua adalah artritis gout akut.
Pada stadium ini ter"adi awitan mendadak pembengkakan dan nyeri yang luar
biasa, biasanya pada sendi ibu "ari kaki dan sendi metatarso#alangeal. ahap ini
biasanya mendorong pasien untuk men*ari pengobatan segera
'. ahap ketiga adalah tahap interkritis.
idak terdapat ge"ala-ge"ala pada masa ini, yang dapat berlangsung dari beberapa
bulan sampai tahun. %ebanyakan orang mengalami serangan gout berulang dalam
waktu kurang dari 1 tahun "ika tidak diobati.
+. ahap keempat adalah tahap gout kronik.
Peradangan kronik dan penimbunan asam urat yang terus bertambah akibat
kristal-kristal asam urat mengakibatkan nyeri, sakit, dan kaku, "uga pembesaran
dan penon"olan sendi yang bengkak. o#i terbentuk pada masa gout kronik akibat
insolubilitas relati# asam urat.
%riteria diagnostik dariAmerican Rheumatism Association (ARA)adalah (5)
. 4idapatkan kristal monosodium urat di dalam *airan sendi, atau
-
7/22/2019 Simulasi Artritis Gout + Ulkus Peptikum
6/28
0. 4idapatkan kristal monosodium urat didalam to#us, atau
7. 4idapatkan 8 dari 1& kriteria berikut
1. n#lamasi maksimal pada hari pertama
&. $erangan artrits akut lebih dari 1 kali
'. rtritis monoartikular
+. $endi yang terkena berwarna kemerahan
5. Pembengkakan dan sakit pada !P 1
8. $erangan pada sendi !P unilateral
9. $erangan pada sendi tarsal unilateral
:. ophus
;. Hiperurisemia
1. Pembengkakan sendi asimetris pada gambaran radiologik
11. %ista subkortikal tanpa erosi pada gambaran radiologik
1&. %ultur bakteri *airan sendi negati#
1.!. Kom"likasi
%elainan sistem pen*ernaan yang sering di"umpai adalah gastritis dan ulkus
peptik yang merupakan komplikasi utama penggunaan obat antiin#lamasi nonsteroid
(
-
7/22/2019 Simulasi Artritis Gout + Ulkus Peptikum
7/28
idak banyak berperan dalam diagnosis artritis gout, namun dapat
menyokong bila terdapat keraguan atau untuk melihat prognosis pasien. Pada
pemeriksaan laboratorium terdapat (',5)
a) sam urat darah dan urin &+ "am. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan
kadar asam urat yang tinggi dalam darah. ilai normal asam urat serum pada
laki-laki adalah 5,1 mg=dl, dan pada perempuan adalah +, mg=dl. ilai-nilai ini
meningkat sampai ;-1 mg=dl pada seseorang dengan gout. Pemeriksaan kadar
asam urat ini akan lebih tepat lagi bila dilakukan dengan *ara enzimatik.
%adar asam urat dalam urin "uga tinggi (5 mg6=liter per &+ "am).
b) Protein 7-reakti#, biasanya positi#.
*) 3>4 meningkat sedikit.
d) 3eukositosis ringan.
e) nalisis *airan sendi, yaitu pemeriksaan *airan tophus untuk menegakkan
diagnosa. 7airan tophus adalah *airan berwarna putih seperti susu dan kental
sekali sehingga sukar diaspirasi. 4iagnosis dapat dipastikan bila ditemukan
gambaran kristal asam urat (berbentuk lidi) pada sediaan mikroskopik.
#) Pemeriksaan ureum, kreatinin, dan 77.
g) /adiologi sendi
1.%. Diagnosis Baning
4iagnosis banding dari artritis Gout antara lain (5)
Pseudogout
rtritis $eptik
-
7/22/2019 Simulasi Artritis Gout + Ulkus Peptikum
8/28
rtritis /eumatoid
1.&. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada arthritis gout tergantung pada tahap per"alanan klinis
penyakitnya, yaitu penatalaksanaan serangan artritis gout akut dan penatalaksanaan
periode antara, kronis, atau penanggulangan hiperurisemia. $elain itu "uga perlu
memperhatikan penatalaksanaan pada komplikasinya, yaitu ulkus peptik.
Penatalaksanaan untuk serangan artritis gout akut adalah berdasarkan
pengertian kita saat ini tentang peristiwa pato#isiologis yang ter"adi dalam penyakit
ini, bahwa agen-agen yang paling e#ekti# untuk menangani in#lamasi akut yang
disebabkan oleh kristal urat adalah agen-agen yang menekan #ase-#ase yang berbeda
dari aktiasi leukosit. (&,',8,9)
-
7/22/2019 Simulasi Artritis Gout + Ulkus Peptikum
9/28
&.
-
7/22/2019 Simulasi Artritis Gout + Ulkus Peptikum
10/28
&. 4iet, dian"urkan menurunkan berat badan pada pasien yang gemuk, serta diet
rendah purin (tidak usah terlalu ketat). Hindari alkohol dan makanan tinggi purin
(hati, gin"al, ikan sarden, daging kambing dan sebagainya), termasuk roti manis
dan perbanyak minum. Pengeluaran urin & liter=hari atau lebih akan membantu
pengeluaran asam urat dan mengurangi pembentukan endapan di saluran kemih.
'. Hindari obat-obatan yang mengakibatkan hiperurisemia, seperti tiazid, diuretik,
aspirin dan asam nikotinat yang menghambat ekskresi asam urat dari gin"al.
+. %olkisin se*ara teratur diindikasikan untuk
a) !en*egah serangan gout yang akan datang.
-
7/22/2019 Simulasi Artritis Gout + Ulkus Peptikum
11/28
pembentukan to#i yang baru dan mengurangi ukuran yang telah terbentuk.
0ila diberikan bersama kolkisin dapat mengurangi #rekuensi serangan.
ndikasinya adalah peningkatan #rekuensi serangan atau keparahannya. idak
e#ekti# untuk pasien dengan insu#isiensi gin"al. @angan diberikan pada pasien
dengan riwayat batu asam urat. @aga agar pengeluaran urin pasien men*apai &
liter=hari untuk men*egah pengendapan. 0ila perlu ditambahkan obat
alkalinisasi supaya pH diatas 8.
Pilihan obatnya adalah
Probenesid
#ek samping yang
mungkin ter"adi di antaranya mual, muntah, dan reaksi hipersensiti#.
-
7/22/2019 Simulasi Artritis Gout + Ulkus Peptikum
12/28
menurunkan kadar asam urat dengan *ara menghambat penyerapan
kembali asam urat pada proksimal tubulus renalis.
zapropazon
$elain mempunyai e#ek urikosurik "uga mempunyai e#ek antiin#lamasi.
-
7/22/2019 Simulasi Artritis Gout + Ulkus Peptikum
13/28
5. Pada pasien dengan kerusakan #ungsi gin"al,
8. 0ilamana kadar asam urat serum meningkat banyak, harus diusahakan
untuk mengurangi kadar asam urat serum sampai kurang dari 8,5 mg= d3.
>#ek samping paling sering adalah pen*etusan serangan gout akut. Antuk
men*egah serangan akut, kolkisin harus diberikan pada masa permulaan
terapi dengan allopurinol, ke*uali "ika allopurinol dikombinasi dengan obat-
obat urikosurik. %ontra indikasi hanya untuk pasien dengan riwayat
hipersensiti# . 4osis awal untuk allopurinol adalah 1 mg=hari selama 1
minggu. 4osis dinaikkan bila asam urat serum tetap tinggi. 0iasanya
diperlukan dosis per hari &-' mg.
Penatalaksanaan pada komplikasi artritis gout berupa ulkus peptik bertu"uan
meredakan keluhan, menyembuhkan ulkus yang akti# dan men*egah kekambuhan
serta meminimalkan dampak sosioekonomi akibat sakit (&,:)
. !erubah *ara hidup (+,;)
!enghentikan kebiasaan merokok, karena nikotin dapat
menghambat sekresi bikarbonat pankreatik.
!enghindari makan dan minuman yang mengandung ka#ein dan
alkohol karena dapat merangsang sekresi asam lambung.
!enghindari minum obat-obatan yang dapat mengganggu atau
mengiritasi lambung terutama aspirin dan golongan nonsteroid antiin#lamasi
lainnya.
stirahat #isik dan emosional dipermudah dengan men*iptakan
lingkungan yang tenang.
-
7/22/2019 Simulasi Artritis Gout + Ulkus Peptikum
14/28
0. erapi dengan obat.
-
7/22/2019 Simulasi Artritis Gout + Ulkus Peptikum
15/28
b)
-
7/22/2019 Simulasi Artritis Gout + Ulkus Peptikum
16/28
!ekanisme ker"a melalui sitoprotekti# membentuk lapisan bersama
protein pada dasar ulkus dan melindunginya terhadap rangsangan pepsin
dan asam. >#ek samping tin"a berwarna kehitaman sehingga timbul
keraguan dengan perdarahan.
*) %arbenoksolon $odium
-
7/22/2019 Simulasi Artritis Gout + Ulkus Peptikum
17/28
artritis gout ditemukan peningkatan insidens hipertensi, penyakit gin"al, diabetes
melitus, hipertrigliseridemia dan aterosklerosis. Penyebabnya belum diketahui (',1).
BAB II
'I(ULA'I KA'U'
2.1. Kas$s
n. ri, umur + tahun, alamat @l. Barmako o. 1; 0an"armasin, peker"aan
P$, datang ke klinik dengan keluhan nyeri tumit. $udah beberapa bulan ini, tumit
kaki kanan dan kiri terasa nyeri pada waktu bangun pagi dan lebih nyeri lagi bila
ber"alan. %adang nyeri hilang bila diberi Ponstan, tapi sudah & hari ini nyerinya tidak
hilang-hilang. $e"ak tadi malam, pasien "uga merasa nyeri di ulu hati dan merasa
mual.
Pada pemeriksaan #isik didapat 0 18 *m, 00 ; kg, 4 1+=; mmHg,
adi :: 2=menit, $uhu '9o7, /espirasi & 2=menit. Pada kepala dan thora2 tidak
ada kelainan. Pada abdomen terdapat nyeri tekan epigastrium, bising usus normal.
Pada tumit kanan dan kiri tidak ada tophus, tidak terdapat kemerahan, gerakan sendi
terbatas (nyeri).
-
7/22/2019 Simulasi Artritis Gout + Ulkus Peptikum
18/28
Pada pemeriksaan tambahan pasien mengalami hiperkolesterolimia dan
hiperurisemia.
Penderita didiagnosis rtritis Gout dengan komplikasi Alkus Peptik.
2.2. )$*$an Pengobatan
u"uan pengobatan meliputi pengobatan pada artritis gout dan komplikasinya
berupa ulkus peptik.
Pada rtritis gout bertu"uan menghilangkan dan mengatasi nyeri akibat reaksi
in#lamasi "aringan terhadap pembentukan kristal monosodium urat, men*egah
serangan ulangan dengan mengurangi endapan urat dalam "aringan, menurunkan
#rekuensi serta keparahan serangan.
Pada ulkus peptik bertu"uan menghilangkan keluhan atau ge"ala sehingga pasien
tidak merasa nyeri dan mual, menyembuhkan ulkus serta men*egah kekambuhan.
Yang terpenting disini adalah menghilangkan etiologi penyebab dari ulkus peptik
tersebut.
2.3. +enis ,bat -ang Dig$nakan $nt$k Pengobatan Go$t an Ulk$s Pe"tik
No. Kelom"ok ,bat Nama ,bat
1 %olkisin %olkisin
&
-
7/22/2019 Simulasi Artritis Gout + Ulkus Peptikum
19/28
8
-
7/22/2019 Simulasi Artritis Gout + Ulkus Peptikum
20/28
sendi dan
tulang,asma
bronkhial
retardasi mental hipertensi dengan
gagal "antung
kongesti# in#eksi,
diabetes+ llison
9 Penghambat
pompa proton
-
7/22/2019 Simulasi Artritis Gout + Ulkus Peptikum
21/28
lambung lebih
kuat dari H&.
obat ini beker"a di
proses terakhirproduksi asam
lambung, lebih
distal dari !P
: #ek sentral sedasi dan gelisah,
gangguan ekstrapiramidal
terutama pada anak-anak
Penderita epilepsi,
perdarahan
gastrointestinal,obstruksi mekanik
atau per#orasi
2.!. Pili/an ,bat an Alternati ,bat -ang Dig$nakan
a. Kolkisin
Araian
-
7/22/2019 Simulasi Artritis Gout + Ulkus Peptikum
22/28
Brekuensi pemberian iap "am, maksimal : mg
dlm 1 hari, (biasanya +-8
mg)
-
7ara pemberian Per oral -
3ama pemberian 9 hari, untuk memudahkan
kontrol
-
$aat pemberian $ebelum makan untuk
mengurangi rasa mual dan
muntah-muntah.
-
b. ,bat Pen$r$n Kaar Asam Urat 'er$m
Araian
-
7/22/2019 Simulasi Artritis Gout + Ulkus Peptikum
23/28
0$< %apsul & mg
0$< yang diberikan %apsul %apsul
4osis re#erensi & 2 & mg=hari & 2 ' mg=hari
4osis untuk kasus & 2 1 kapsul=hari sesuai
dosis re#erensi
& 2 1 kaps=hari sesuai dosis
re#erensi
Brekuensi pemberian & 2 sehari sesuai dosis yang
dian"urkan
& 2 sehari sesuai dosis yang
dian"urkan
7ara pemberian Per oral, sebab penderita
adalah orang dewasa yang
*ukup kooperati#
Per oral, sebab penderita
adalah orang dewasa yang
*ukup kooperati#
3ama pemberian 1+ hari, dengan pemberian
selama & minggu, obat sudah
bere#ek mengurangi keluhanpenderita
1+ hari, dengan pemberian
selama & minggu, obat sudah
bere#ek mengurangi keluhanpenderita
$aat pemberian Pagi sebelum makan dan
malam hari sebelum tidur,
pada saat tersebut obat tidak
berkaitan dengan makanan
Pagi sebelum makan dan
malam hari sebelum tidur,
pada saat tersebut obat tidak
berkaitan dengan makanan
. ,bat 'ito"rotekti
Araian
-
7/22/2019 Simulasi Artritis Gout + Ulkus Peptikum
24/28
Araian
-
7/22/2019 Simulasi Artritis Gout + Ulkus Peptikum
25/28
Pro n. ri
Amur + tahunlamat @l. Barmako o. 1; 0an"armasin
b. ese" Alternati
r. 'ai$l Ak/-ar
$P 1&;
Praktek Amum
lamat Praktek lamat rumah
@l. Haryono !, o. '9 @l. $utoyo $, o. :+0an"armasin 0an"armasin
elp. (511) 5&;&9' elp. (511) &9&:5&
0an"armasin, 18
-
7/22/2019 Simulasi Artritis Gout + Ulkus Peptikum
26/28
Amur + tahun
lamat @l. Barmako o. 1; 0an"armasin
DA)A PU')AKA
1. Eilson, ! 3orraine et al. Patoisiologi Konse" Klinis Proses5Proses Pen-akit.Folume & >disi 8 >G7. @akartaC &&
&. 4aud /izayah, Eongso. B$k$ A*ar Ilm$ Pen-akit Dalam. B%A. @akartaC &1
'. !ans"oer ri# dkk. Ka"ita 'elekta Keokteran eisi III. B%A. @akartaC &1
+. !eguigan, > @ames. B$k$ A*ar Ilm$ Pen-akit Dalam Hori6on. >G7. @akartaC
&
5. ziz /ani dkk. Pan$an Pela-anan (eik. Perhimpunan 4okter $pesialis
Penyakit 4alam, Pusat Penerbitan 4epartemen lmu Penyakit 4alam B%A
@akartaC &8
8. %atzung, G 0ertram. armakologi Dasar an Klinik.0uku & >disi : $alemba!edika. @akarataC &&
9. Eilmana, Breddy. armakologi an )era"i eisi 4. B%A. @akartaC &1
:. bimanyu. Naska/ Lengka" K$lia/ Gastroenterologi.0agian lmu Penyakit
4alam B% Anlam /$A4 Alin. 0an"armasiC 1;;:
;. "ai Hoan an dan /ahar"a %,. ,bat5,bat Penting0 K/asiat Pengg$naan an
Eek 'am"ingn-a.>disi 5 P. Gramedia. @akarataC &&
-
7/22/2019 Simulasi Artritis Gout + Ulkus Peptikum
27/28
1. Eim de @ong, $"amsuhida"at. B$k$ A*ar Ilm$ Bea/. >disi /eisi >G7.
@akartaC 1;;9
11. lmatsier !. (I(' 2774. P. n#omaster. @akartaC &+
Laporan Simulasi Kasus
A)I)I' G,U) DENGAN ULKU' PEP)IK
Dis$s$n Unt$k (emen$/i )$gas Ke"aniteraan Klinik
Ilm$ armasi Keokteran
,le/
'ai$l Ak/-ar
-
7/22/2019 Simulasi Artritis Gout + Ulkus Peptikum
28/28
I1A777728
Pembimbing
r. Ag$ng Bi9oro0 (.Kes
UNI:E'I)A' LA(BUNG (ANGKUA)
AKUL)A' KED,K)EAN
LAB,A),IU( A(A'I
,ktober0 277#