UJIAN KASUS

ILMU KEDOKTERAN JIWA

Disusun oleh:

Rizki Amaliah

102011101067

Dokter Penguji :

dr. Alif Mardijana, Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS JEMBER

2014

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. E

Umur : 42 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Sumber Sari Permai 1 Jember

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status : Menikah

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tgl pemeriksaan : 14 dan 17 April 2014

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis dan heteroanamnesis dilakukan pada tanggal 14 April

2014 di poli Psikiatri dan 17 April 2014 di kediaman pasien.

III. KELUHAN UTAMA

Pasien tidak mau bicara.

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Autoanamnesis (Poli Psikiatri, 14 April 2014)

Pasien datang dengan berpakaian rapih sesuai usia, rambut rapih tidak

acak-acakan. Pada saat disapa pasien hanya diam saja, kontak mata tidak ada

karena pandangan pasien hanya tertuju ke satu arah dan tidak melihat ke

pemeriksa. Pada saat ditanya siapa namanya pasien juga hanya diam. Ketika

disuruh untuk menuliskan namanya, pasien mau memegang bulpen yang

diberikan oleh pemeriksa namun pasien tidak menuliskan apa-apa di selembar

kertas yang sudah disediakan. Pasien hanya terdiam dan pandangannya kosong.

Pada saat anamnesis berlangsung tiba-tiba pasien tersenyum sendiri, lalu saat

ditanya kenapa tersenyum, apa melihat atau mendengar sesuatu yang lucu,

1

pasien hanya terdiam. Selama anamnesis dilakukan pasien hanya terdiam dan

tidak mengeluarkan satu kata pun.

Heteroanamnesis:

Anamnesis dilakukan kepada ibu pasien. Menurut ibunya, pasien sudah

hampir 2 minggu terakhir ini tidak mau bicara. Hal ini dimulai 1 minggu

setelah pasien melahirkan anak keduanya. Pada awalnya beberapa hari setelah

melahirkan pasien masih dalam keadaan normal seperti biasanya, masih bisa

diajak mengobrol, kemudian juga menyusui anaknya yang baru lahir. Namun

beberapa hari setelahnya tiba-tiba pasien menjadi pendiam, tidak mau

berbicara, bahkan tidak mau menggendong dan menyusui anaknya lagi.

Kemudian oleh keluarga dibawa pulang, setelah dibawa pulang ke rumah

pasien juga tetap diam tidak mau bicara. Makan dan minum juga terganggu,

untuk makan dan minum pasien harus disuapi terlebih dahulu oleh ibunya.

Menurut ibunya, setelah pulang dari rumah sakit kira-kira selama 7 hari pasien

tidak mau buang air besar. Kemudian oleh ibunya pasien dibawa ke puskesmas

dan dirawat selama 2 hari. Selama dirawat pasien bisa buang air besar. Namun

pasien tetap saja tidak mau bicara, pasien hanya mengatakan 1 atau 2 kata saja,

contohnya ketika disuapi oleh ibunya pasien hanya bilang “wareg, bu”.

Menurut ibunya, pasien dulu kira-kira 6 tahun yang lalu juga pernah

mengalami hal seperti ini, yaitu sebelum melahirkan anak pertamanya.

Awalnya pasien marah-marah lalu tiba-tiba menjadi pendiam. Kemudian

pasien dibawa ke RSD dr.Soebandi dan dirawat di Ruang Tulip selama 10 hari.

Setelah pulang dari rumah sakit, pasien sembuh dan normal kembali seperti

biasa. Namun pasien tidak rajin kontrol dan pengobatannya tidak dilanjutkan

ketika pasien sudah merasa membaik. Sebelumnya pasien pernah bercerai

dengan suami pertamanya, selama hampir 5 tahun pasien tidak menikah lagi,

pasien lalu bekerja sebagai pengasuh anak. Kemudian, pada tahun keenam

pasien menikah lagi dan dikaruniai anak yang sekarang baru berumur 20 hari.

Selama sakit pasien sekarang tinggal dengan kedua orang tuanya, sedangkan

suami dan anaknya tinggal di daerah Bintoro.

2

Autoanamnesis (Home visite 17 April 2014):

Pada saat pemeriksa datang, pasien sedang berbaring di atas kasur,

memakai baju tidur. Pasien tampak sedang tidur karena habis minum obat,

sehingga anamnesis tidak dapat dilakukan.

Heteoanamnesis:

Anamnesis dilakukan kepada ayah dan ibu pasien. Menurut ibu pasien,

keadaan anaknya sekarang ini sudah semakin membaik dan sudah banyak

perubahan yang terjadi diantaranya pasien sudah mulai berbicara walaupun

masih sedikit. Pasien mampu mengeluarkan kata-kata seperti “wareg, bu”

ketika sedang disuapi atau mengatakan “lemes bu”. Untuk makan dan minum

pasien masih belum bisa melakukannya sendiri dan harus disuapi oleh ibunya

karena pasien tidak pernah meminta atau menunjukkan kalau dia sedang lapar.

Ketika pasien disuruh makan jika merasa lapar pasien akan memakan

makanannya, tetapi jika pasien masih kenyang pasien akan menolak

makanannya. Kemudian untuk mandi dan buang air juga harus disuruh terlebih

dahulu, jika waktunya mandi ibunya akan membawanya ke kamar mandi, lalu

pasien akan mengambil cibuk dan mandi sendiri. Jika pasien merasa ingin

buang air besar pasien akan melakukannya berbarengan ketika mandi.

Kegiatan sehari-hari pasien hanya makan, nonton tv, dan tidur, kadang-

kadang ibu pasien mengajak jalan-jalan disekeliling kompleks rumahnya atau

diajak duduk-duduk di depan rumah untuk mendapatkan udara yang segar,

namun pasien hanya duduk tanpa memperhatikan lingkungan sekitarnya.

Ketika dibawa berjalan-jalan pasien hanya diam sambil mengikuti ibunya.

Ketika pemeriksa bertanya apakah pasien pernah menanyakan anaknya yang

masih bayi, menurut ibu pasien, pasien tidak pernah menanyakan sedikitpun

tentang anaknya. Kemudian ketika ditanya apakah suaminya sering berkunjung

melihat istrinya, menurut ibu pasien bahwa menantunya tersebut setiap hari

sehabis magrib setelah pulang kerja selalu datang berkunjung, suaminya juga

sering mengajak mengobrol sambil bercanda, namun istrinya itu tetap saja

diam.

3

Pemeriksa juga bertanya apa ada masalah dengan pernikahan pertama

pasien, ibu pasien menjawab kalau anaknya tidak pernah bercerita mengenai

rumah tangganya. Ibunya hanya mengetahui kalau pernikahan pertama

anaknya hanya berlangsung selama 1 tahun, anaknya bercerai setelah anaknya

itu sembuh dari sakitnya dan cucunya yang sekarang berumur 6 tahun itu

tinggal dengan ayahnya dan hanya bertemu dengan anaknya itu setiap lebaran

saja. Setelah bercerai pasien beraktivitas seperti biasa dan memutuskan untuk

bekerja sebagai pengasuh anak, namun setelah pernikahannya yang kedua

pasien memutuskan untuk berhenti bekerja. Pemeriksa bertanya bagaimana

kepribadian pasien sehari-hari sebelum sakit, ibunya menjawab bahwa pasien

itu tipe orang yang selalu ceria, namun sedikit tertutup dan tidak pernah

mengeluh ada masalah. Dengan teman-temannya juga baik, kadang-kadang

temannya datang berkunjung, kemudian hubungan dengan tetangga dan

lingkungannya juga tidak ada masalah.

V. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien sebelumnya pernah menderita gejala yang sama tahun 2008.

VI. RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien pernah mendapat obat ketika dirawat di RSD dr. Soebandi 6 tahun lalu.

VII. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit dengan gejala yang

sama dengan pasien.

VIII. RIWAYAT SOSIAL

Faktor Premorbid : Pasien orang yang ceria dan pandai bergaul.

Faktor Pendidikan : Pasien merupakan lulusan SMA.

Faktor Keturunan : -

Faktor Organik : -

Faktor Pencetus : Tidak dikeahui

4

Faktor Psikososial : Pasien pernah menikah 2 kali, dan memiliki 2 orang

anak. Hubungan pasien dengan keluarga dan

lingkungannya baik.

IX. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Interna

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital : TD = 110/70 mmHg RR: 18 x/menit

N: 80 x/menit T: 36,5 0C

Kepala-Leher : a/i/c/d = -/-/-/-

Thorax : Cor : S1 S2 tunggal

Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen : Flat, Bising Usus Normal, Timpani

Ekstremitas : Akral hangat pada keempat ekstremitas

Tidak ada oedema pada keempat ekstremitas

2. Status Psikiatri

Kesan Umum : Pasien berpakaian rapi dan bersih, sesuai umur.

Rambut terawat dengan baik.

Kontak : mata (-), verbal (-)

Kesadaran : kualitatif : berubah

kuantitatif : GCS 4-5-6

Afek/Emosi : dangkal/ tumpul

Proses Berpikir : bentuk : sde

arus : sde Mutisme

isi : sde

Persepsi : sde

Kemauan : menurun

Intelegensi : dalam batas normal

Psikomotor : menurun

Tilikan : 1 ( Penyangkalan total terhadap penyakitnya. )

5

X. DIAGNOSIS BANDING

- Gangguan Katatonik Organik

- Stupor Disosiatif

XI. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

Aksis I : F. 20.23 Skizofrenia Katatonik Episodik Berulang.

Aksis II : Z 03.2 Tidak Ada Diagnosis Aksis II

Aksis III : -

Aksis IV : pencetus tidak diketahui

Aksis V : GAF Scale 30-21 Disabilitas berat dalam komunikasi dan daya

nilai, tidak mampu berfungsi hampir semua bidang.

XII. TERAPI

1. Edukasi

Penjelasan kepada keluarga mengenai kondisi yang dialami pasien agar

pasien dan keluarga mampu memahami dan menerima keadaan tersebut.

Meminta keluarga pasien agar memberikan dukungan moral kepada

pasien.

Memberitahukan kepada keluarga agar membantu pasien dalam minum

obat secara teratur, dan jika obat habis pasien harus kontrol.

2. Farmakoterapi

Haloperidol 2 x 5 mg

Hexymer 2 x 2 mg

XIII. PROGNOSIS

Dubia ad bonam karena:

Kepribadian Premorbid (ceria dan mudah bergaul) : baik

Onset (usia dewasa) : baik

Faktor keturunan (tidak ada) : baik

Faktor pencetus (tidak diketahui) : buruk

Perhatian keluarga (cukup) : baik

Ekonomi (cukup) : baik

6

Pemberian obat (lekas diberikan obat) : baik

7