Status Ujian Glaukoma

STATUS UJIAN

ILMU PENYAKIT MATA

Arawinda Haniastri

1061050069

Penguji :

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

PERIODE 27 JULI – 29 AGUSTUS 2015

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTA

2015

STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama : Arawinda Haniastri

NIM : 1061050069

Tanggal :

Penguji :

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Indar Hari Mulyono

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Usia : 56 tahun

Pekerjaaan : Karyawan Swasta

Pendidikan Terakhir : S-1

Status : Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Jl. Bina Karya No. 39 A RT 007 / RW 001, Jakarta Timur

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan pada tanggal 5 September 2015 dengan pasien.

Keluhan utama : Penglihatan buram pada mata kiri

Keluhan tambahan : Mata kiri dan kanan terasa pegal dan pusing

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli mata RSU UKI dengan keluhan penglihatan buram pada

mata kiri. Keluhan ini timbul sejak ± 1 tahun yang lalu saat melihat dekat maupun

jauh. Keluhan dirasakan secara perlahan dan terus menerus. Pasien mengaku awalnya

kedua mata terasa pegal kemudian penglihatan pasien buram secara perlahan. Pasien

pernah berobat ke puskesmas sekitar 6 bulan yang lalu untuk memeriksa matanya.

Mata kanan pasien sudah tidak dapat melihat sejak 6 bulan yang lalu dan dikatakan

oleh dokter pasien menderita glaucoma sehingga diberikan obat tetes mata untuk mata

2

kanan dan kirinya, namun pasien tidak ingat nama obat nya. Setelah itu pasien dirujuk

ke RS Persahabatan, pasien mendapat obat tetes mata dan tablet galukon yang di

minum nya 2 kali sehari namun tidak ada perbaikan pada mata kiri pasien. Pasien

terkadang lupa untuk meneteskan obat tetes matanya. Pasien menggunakan kacamata

hanya untuk membaca dekat dengan ukuran +2,5 tetapi pandangannya masih buram

jika menggunakan kacamata untuk membaca. Selain itu pasien mengaku sering

pusing. Pasien menyangkal adanya mata merah, rasa gatal, kotoran pada mata, rasa

sakit pada mata, mual, muntah, melihat pelangi, pengelihatan double, dan pandangan

berkabut.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien didiagnosa glaucoma pada mata kirinya 6 bulan yang lalu dan

mendapat obat tetes mata 2 kali 1 tetes dan tablet glaukon 2 kali sehari dari rumah

sakit persahabatan. Riwayat alergi makanan dan obat-obatan disangkal. Riwayat darah

tinggi dan diabetes disangkal. Riwayat penggunaan obat jangka panjang disangkal.

Riwayat trauma pada mata disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama seperti pasien. Tidak ada

yang menderita diabetes dan hipertensi pada keluarga.

Riwayat Kebiasaan Pribadi

Riwayat penggunaan lensa kontak disangkal, kebiasaan pasien merokok

disangkal, mengkonsumsi alkohol disangkal.

III. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

IV. STATUS MATA

1. Pemeriksaan Umum

Pemeriksaan umum

(inspeksi dan palpasi)

OD OS

3

Keadaan sekitar mata Tenang Tenang

Keadaan mata umumnya Tampak sakit sedang Tampak normal

Kedudukan bola mata Simetris Simetris

Gerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah

Lapang pandang Tidak dapat melihat Lebih sempit dari pemeriksa

2. Pemeriksaan Sistematik

OD OS

Acies visus

§ Sebelum dikoreksi

§ Besar koreksi

0

-

6/12

PH 6/9

Supersilia Pertumbuhan dan penyebaran

baik merata

Pertumbuhan dan penyebaran

baik merata

Silia Pertumbuhan dan penyebaran

baik merata, Madarosis (-),

Trichiasis (-)

Pertumbuhan dan penyebaran

baik merata, Madarosis (-),

Trichiasis (-)

Palpebra

superior/inferior

Warna sesuai dengan warna

kulit

Tumor (-)

Ptosis (-)


kulit

Tumor (-)

Ptosis (-)

Margo palpebra

superior/inferior


kulit

Ektropion (-)

Entropion (-)


kulit

Ektropion (-)

Entropion (-)

Konjungtiva tarsalis

sup/inf

Hiperemis (-)

Sikatrik (-)

Papil (-)

Folikel (-)

Hiperemis (-)

Sikatrik (-)

Papil (-)

Folikel (-)

4

Konjungtiva bulbi Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi silier (-)

Pingekula (-)

Pterigium (-)

Sekret (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi silier (-)

Pingekula (-)

Pterigium (-)

Sekret (-)

Konjungtiva forniks Hiperemis (-)

Sikatrik (-)

Papil (-)

Folikel (-)

Hiperemis (-)

Sikatrik (-)

Papil (-)

Folikel (-)

Kornea

§ Kejernihan

§ Infiltrat

§ Ulkus

§ Erosi

§ Sikatriks

Keruh

-

-

-

-

Jernih

-

-

-

-

Sklera Putih

Sikatriks (-)

Ikterik (-)

Perdarahan (-)

Putih

Sikatriks (-)

Ikterik (-)

Perdarahan (-)

COA Dangkal

hipopion (-), hifema (-)

Dangkal

hipopion (-), hifema (-)

Iris Bulat, Radier

Warna coklat

Sinekia (-)

Bulat, Radier

Warna coklat

Sinekia (-)

Pupil Bulat, anisokor,

4mm, RCL (-), RCTL (-)

Bulat, anisokor,

3mm, RCL (+), RCTL (-)

Lensa Jernih Jernih

Palpasi tekanan bola mata

Tonometry schiotz

N + 1

48 mmHg

Normal

18 mmHg

5

V. RESUME

Seorang laki-laki usia 56 tahun datang ke poli mata RSU UKI dengan keluhan

utama penglihatan buram pada mata kiri. Keluhan ini timbul sejak ± 1 tahun yang lalu

saat melihat dekat maupun jauh. Keluhan dirasakan secara perlahan dan terus

menerus. Pasien mengaku awalnya kedua mata terasa pegal kemudian penglihatan

pasien buram secara perlahan. Pasien pernah berobat ke puskesmas sekitar 6 bulan

yang lalu untuk memeriksa matanya. Mata kanan pasien sudah tidak dapat melihat

sejak 6 bulan yang lalu dan dikatakan oleh dokter pasien menderita glaucoma

sehingga diberikan obat tetes mata untuk mata kanan dan kirinya, namun pasien tidak

ingat nama obat nya. Setelah itu pasien dirujuk ke RS Persahabatan, pasien mendapat

obat tetes mata dan tablet galukon yang di minum nya 2 kali sehari namun tidak ada

perbaikan pada mata kiri pasien. Pasien terkadang lupa untuk meneteskan obat tetes

matanya. Pasien menggunakan kacamata hanya untuk membaca dekat dengan ukuran

+2,5 tetapi pandangannya masih buram jika menggunakan kacamata untuk membaca.

Selain itu pasien mengaku sering pusing. Pasien menyangkal adanya mata merah, rasa

gatal, kotoran pada mata, rasa sakit pada mata, mual, muntah, melihat pelangi,

pengelihatan double, dan pandangan berkabut. Riwayat alergi makanan dan obat-

obatan disangkal. Riwayat darah tinggi dan diabetes disangkal. Riwayat penggunaan

obat jangka panjang disangkal. Riwayat trauma pada mata disangkal. Riwayat

penyakit keluarga disangkal.

STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Dalam pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan :

OD OS

Acies visus

§ Sebelum dikoreksi

§ Besar koreksi

0

-

6/15

PH 6/9

Konjungtiva tarsalis sup/inf Normal Normal

Konjungtiva bulbi Normal Normal

6

Konjungtiva forniks sup/inf Normal Normal

Kornea Keruh Jernih

Sclera Normal Normal

Iris Radier, warna coklat Radier, warna coklat

COA Dangkal, hipopion (-),

hifema (-)

Dangkal, hipopion (-),

hifema (-)

Pupil Bulat, anisokor,

4mm, RCL (-), RCTL (-)

Bulat, anisokor,

3mm, RCL (+), RCTL (-)

Lensa Jernih Jernih

Palpasi tekanan bola mata

Tonometry schiotz

N + 1

48 mmHg

Normal

18 mmHg

VI. DIAGNOSA KLINIK

VII. DIAGNOSA BANDING

VIII. PENGOBATAN/TINDAKAN

Tetes mata Timolol maleat 2x1 tetes per hari ODS

Acetazolamide tablet 250 mg 2x1 tablet per hari

Operatif : cyclodestructive procedures

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Slit-lamp

Perimetri

Gonioskopi

Funduskopi

7

Mata kanan Mata kiri

Glaucoma Absolute Glaucoma kronik


- Glaukoma kronik primer sudut terbuka Glaucoma kronik primer sudut tertutup

X. PROGNOSA

OD OS

Ad Vitam Malam Dubia ad bonam

Ad Sanationum Malam Dubia ad bonam

Ad Fungtionum Malam Dubia ad bonam

XI. KOMPLIKASI

8


Glaucoma Absolute

Status Ujian Glaukoma

Documents

Transcript of Status Ujian Glaukoma