STATUS UJIAN
ILMU PENYAKIT MATA
Arawinda Haniastri
1061050069
Penguji :
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA
PERIODE 27 JULI – 29 AGUSTUS 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2015
STATUS ILMU PENYAKIT MATA
Nama : Arawinda Haniastri
NIM : 1061050069
Tanggal :
Penguji :
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Indar Hari Mulyono
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Usia : 56 tahun
Pekerjaaan : Karyawan Swasta
Pendidikan Terakhir : S-1
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Jl. Bina Karya No. 39 A RT 007 / RW 001, Jakarta Timur
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 5 September 2015 dengan pasien.
Keluhan utama : Penglihatan buram pada mata kiri
Keluhan tambahan : Mata kiri dan kanan terasa pegal dan pusing
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli mata RSU UKI dengan keluhan penglihatan buram pada
mata kiri. Keluhan ini timbul sejak ± 1 tahun yang lalu saat melihat dekat maupun
jauh. Keluhan dirasakan secara perlahan dan terus menerus. Pasien mengaku awalnya
kedua mata terasa pegal kemudian penglihatan pasien buram secara perlahan. Pasien
pernah berobat ke puskesmas sekitar 6 bulan yang lalu untuk memeriksa matanya.
Mata kanan pasien sudah tidak dapat melihat sejak 6 bulan yang lalu dan dikatakan
oleh dokter pasien menderita glaucoma sehingga diberikan obat tetes mata untuk mata
2
kanan dan kirinya, namun pasien tidak ingat nama obat nya. Setelah itu pasien dirujuk
ke RS Persahabatan, pasien mendapat obat tetes mata dan tablet galukon yang di
minum nya 2 kali sehari namun tidak ada perbaikan pada mata kiri pasien. Pasien
terkadang lupa untuk meneteskan obat tetes matanya. Pasien menggunakan kacamata
hanya untuk membaca dekat dengan ukuran +2,5 tetapi pandangannya masih buram
jika menggunakan kacamata untuk membaca. Selain itu pasien mengaku sering
pusing. Pasien menyangkal adanya mata merah, rasa gatal, kotoran pada mata, rasa
sakit pada mata, mual, muntah, melihat pelangi, pengelihatan double, dan pandangan
berkabut.
Riwayat Penyakit Terdahulu
Pasien didiagnosa glaucoma pada mata kirinya 6 bulan yang lalu dan
mendapat obat tetes mata 2 kali 1 tetes dan tablet glaukon 2 kali sehari dari rumah
sakit persahabatan. Riwayat alergi makanan dan obat-obatan disangkal. Riwayat darah
tinggi dan diabetes disangkal. Riwayat penggunaan obat jangka panjang disangkal.
Riwayat trauma pada mata disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama seperti pasien. Tidak ada
yang menderita diabetes dan hipertensi pada keluarga.
Riwayat Kebiasaan Pribadi
Riwayat penggunaan lensa kontak disangkal, kebiasaan pasien merokok
disangkal, mengkonsumsi alkohol disangkal.
III. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
IV. STATUS MATA
1. Pemeriksaan Umum
Pemeriksaan umum
(inspeksi dan palpasi)
OD OS
3
Keadaan sekitar mata Tenang Tenang
Keadaan mata umumnya Tampak sakit sedang Tampak normal
Kedudukan bola mata Simetris Simetris
Gerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah
Lapang pandang Tidak dapat melihat Lebih sempit dari pemeriksa
2. Pemeriksaan Sistematik
OD OS
Acies visus
§ Sebelum dikoreksi
§ Besar koreksi
0
-
6/12
PH 6/9
Supersilia Pertumbuhan dan penyebaran
baik merata
Pertumbuhan dan penyebaran
baik merata
Silia Pertumbuhan dan penyebaran
baik merata, Madarosis (-),
Trichiasis (-)
Pertumbuhan dan penyebaran
baik merata, Madarosis (-),
Trichiasis (-)
Palpebra
superior/inferior
Warna sesuai dengan warna
kulit
Tumor (-)
Ptosis (-)
Warna sesuai dengan warna
kulit
Tumor (-)
Ptosis (-)
Margo palpebra
superior/inferior
Warna sesuai dengan warna
kulit
Ektropion (-)
Entropion (-)
Warna sesuai dengan warna
kulit
Ektropion (-)
Entropion (-)
Konjungtiva tarsalis
sup/inf
Hiperemis (-)
Sikatrik (-)
Papil (-)
Folikel (-)
Hiperemis (-)
Sikatrik (-)
Papil (-)
Folikel (-)
4
Konjungtiva bulbi Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi silier (-)
Pingekula (-)
Pterigium (-)
Sekret (-)
Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi silier (-)
Pingekula (-)
Pterigium (-)
Sekret (-)
Konjungtiva forniks Hiperemis (-)
Sikatrik (-)
Papil (-)
Folikel (-)
Hiperemis (-)
Sikatrik (-)
Papil (-)
Folikel (-)
Kornea
§ Kejernihan
§ Infiltrat
§ Ulkus
§ Erosi
§ Sikatriks
Keruh
-
-
-
-
Jernih
-
-
-
-
Sklera Putih
Sikatriks (-)
Ikterik (-)
Perdarahan (-)
Putih
Sikatriks (-)
Ikterik (-)
Perdarahan (-)
COA Dangkal
hipopion (-), hifema (-)
Dangkal
hipopion (-), hifema (-)
Iris Bulat, Radier
Warna coklat
Sinekia (-)
Bulat, Radier
Warna coklat
Sinekia (-)
Pupil Bulat, anisokor,
4mm, RCL (-), RCTL (-)
Bulat, anisokor,
3mm, RCL (+), RCTL (-)
Lensa Jernih Jernih
Palpasi tekanan bola mata
Tonometry schiotz
N + 1
48 mmHg
Normal
18 mmHg
5
V. RESUME
Seorang laki-laki usia 56 tahun datang ke poli mata RSU UKI dengan keluhan
utama penglihatan buram pada mata kiri. Keluhan ini timbul sejak ± 1 tahun yang lalu
saat melihat dekat maupun jauh. Keluhan dirasakan secara perlahan dan terus
menerus. Pasien mengaku awalnya kedua mata terasa pegal kemudian penglihatan
pasien buram secara perlahan. Pasien pernah berobat ke puskesmas sekitar 6 bulan
yang lalu untuk memeriksa matanya. Mata kanan pasien sudah tidak dapat melihat
sejak 6 bulan yang lalu dan dikatakan oleh dokter pasien menderita glaucoma
sehingga diberikan obat tetes mata untuk mata kanan dan kirinya, namun pasien tidak
ingat nama obat nya. Setelah itu pasien dirujuk ke RS Persahabatan, pasien mendapat
obat tetes mata dan tablet galukon yang di minum nya 2 kali sehari namun tidak ada
perbaikan pada mata kiri pasien. Pasien terkadang lupa untuk meneteskan obat tetes
matanya. Pasien menggunakan kacamata hanya untuk membaca dekat dengan ukuran
+2,5 tetapi pandangannya masih buram jika menggunakan kacamata untuk membaca.
Selain itu pasien mengaku sering pusing. Pasien menyangkal adanya mata merah, rasa
gatal, kotoran pada mata, rasa sakit pada mata, mual, muntah, melihat pelangi,
pengelihatan double, dan pandangan berkabut. Riwayat alergi makanan dan obat-
obatan disangkal. Riwayat darah tinggi dan diabetes disangkal. Riwayat penggunaan
obat jangka panjang disangkal. Riwayat trauma pada mata disangkal. Riwayat
penyakit keluarga disangkal.
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Dalam pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan :
OD OS
Acies visus
§ Sebelum dikoreksi
§ Besar koreksi
0
-
6/15
PH 6/9
Konjungtiva tarsalis sup/inf Normal Normal
Konjungtiva bulbi Normal Normal
6
Konjungtiva forniks sup/inf Normal Normal
Kornea Keruh Jernih
Sclera Normal Normal
Iris Radier, warna coklat Radier, warna coklat
COA Dangkal, hipopion (-),
hifema (-)
Dangkal, hipopion (-),
hifema (-)
Pupil Bulat, anisokor,
4mm, RCL (-), RCTL (-)
Bulat, anisokor,
3mm, RCL (+), RCTL (-)
Lensa Jernih Jernih
Palpasi tekanan bola mata
Tonometry schiotz
N + 1
48 mmHg
Normal
18 mmHg
VI. DIAGNOSA KLINIK
VII. DIAGNOSA BANDING
VIII. PENGOBATAN/TINDAKAN
Tetes mata Timolol maleat 2x1 tetes per hari ODS
Acetazolamide tablet 250 mg 2x1 tablet per hari
Operatif : cyclodestructive procedures
IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Slit-lamp
Perimetri
Gonioskopi
Funduskopi
7
Mata kanan Mata kiri
Glaucoma Absolute Glaucoma kronik
Mata kanan Mata kiri
- Glaukoma kronik primer sudut terbuka Glaucoma kronik primer sudut tertutup
X. PROGNOSA
OD OS
Ad Vitam Malam Dubia ad bonam
Ad Sanationum Malam Dubia ad bonam
Ad Fungtionum Malam Dubia ad bonam
XI. KOMPLIKASI
8
Mata kanan Mata kiri
Glaucoma Absolute