STATUS UJIAN

Oleh:

Rahmi Dwi Winarsih 2010730087

Pembimbing: dr. Rini Febrianti, Sp.THT-KL

Kepaniteraan Klinik THT-KL

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Banjar

Program Studi Pendidikan Dokter

Fakultas Kedokteran dan Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Jakarta

2015

BAB II

STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. I

Usia : 21 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Buruh Tani

Pendidikan Terakhir : SD

Agama : Islam

Alamat : Dusun Memengger

Tanggal Pemeriksaan : 9 Maret 2015

B. Anamnesis

Keluhan Utama

Os mengeluh keluar cairan dari telinga kanan sejak ± 3 tahun SMRS.

Keluhan Tambahan

Pendengaran berkurang, nyeri telinga, nyeri kepala.

Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang ke poliklinik THT mengeluh keluar cairan terus menerus dari telinga

kanan sejak ± 3 tahun SMRS disertai keluarnya cairan kuning dan berbau yang hilang

timbul dari lubang belakang telinga kanan. Cairan yang keluar dari telinga awalnya

sedikit dan berwarna bening, yang lama kelamaan menjadi berwarna kuning keabu-

abuan dan berbau tidak sedap sejak ± 1 tahun. Os merasa cairan yang keluar dari telinga

kanan banyak bila terserang batuk dan pilek atau saat telinganya terpapar air. Os juga

merasa pendengaran telinga kanan semakin lama semakin berkurang, dan mengeluh

nyeri telinga kanan dan nyeri kepala sisi kanan yang dirasakan hilang timbul. Os

mengaku sering mengorek telinga kanannya dengan cutton bud. Os menyangkal adanya

penglihatan ganda, pusing berputar, nyeri kepala hebat, nyeri telinga hebat, demam

disertai menggigil, kejang, dan muntah menyemprot.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Pernah mengalami keluhan keluarnya cairan hilang timbul dari telinga kanan saat usia

11 tahun.

- Riwayat tonsilitis (-).

- Riwayat sinusitis (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti ini.

- Riwayat diabetes melitus (-).

- Riwayat alergi (-).

Riwayat Alergi

Alergi obat (-), makanan (-), cuaca (-), bulu (-), debu (-).

Riwayat Psikososial

Riwayat Pengobatan

- Pasien belum pernah berobat ke dokter.

C. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : composmentis

Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : tidak dilakukan

Nadi : 88 x/menit, kuat, reguler

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : tidak dilakukan

Status Generalis

Kepala : normochepal

Mata : sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-

Telinga : (status lokalis THT)

Hidung : (status lokalis THT)

Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), pucat (-)

Tenggorokan : (status lokalis THT)

Thorax : normochest

Paru-paru

- Inspeksi: pergerakan dada simetris

- Palpasi: vocal fremitus kanan dan kiri teraba sama

- Perkusi: sonor kedua lapang paru

- Auskultasi: vesikuler +/+ , rhonchi -/- , wheezing -/-

Jantun g

- Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat

- Palpasi: tidak dilakukan

- Perkusi: tidak dilakukan

- Auskultasi: BJ I dan II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

- Inspeksi : scar (-), distensi (-)

- Auskultasi : bising usus normal

- Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-)

- Perkusi : timpani pada 4 kuadran abdomen

Ekstremitas : akral hangat (+/+), edema (-/-), RCT < 2 detik

Status Lokalis THT-KL

1. Telinga

AD AS

Normotia

Heliks sign (-)

Tragus sign (-)

Aurikula

Normotia

Heliks sign (-)

Tragus sign (-)

Kulit tenang (-)

Edema (-)

Hiperemis (-)

Serumen (-)

Sekret kuning keabu-

abuan, berbau dan sedikit

(+)

CAE

Kulit tenang (+)

Edema (-)

Hiperemis (-)

Serumen (-)

Sekret (-)

Intak (-)

Refleks cahaya (-)

Hiperemis (-)

Perforasi sub total (+)

Membran timpani Intak (+)

Refleks cahaya (+)

Hiperemis (-)

Perforasi (-)

Jaringan granulasi (-)

Kolesteatoma (+)

Jaringan granulasi (-)

Kolesteatoma (-)

Edema (-)

Hiperemis (-)

Nyeri tekan (-)

Benjolan (-)

Sikatriks (-)

Fistula (+)

Retroaurikula

Edema (-)

Hiperemis (-)

Nyeri tekan (-)

Benjolan (-)

Sikatriks (-)

Fistula (-)

Tes Garpu Tal a

- Rinne: tidak dilakukan

- Weber: tidak dilakukan

- Schwabach: tidak dilakukan

2. Hidung

CN dextra CN sinistra

Deformitas (-)

Nyeri tekan (-)Hidung luar

Deformitas (-)

Nyeri tekan (-)

Rinoskopi anterior

Mukosa tenang (+)

Hiperemis (-)

Sekret (-)

Massa (-)

Cavum nasi

Mukosa tenang (+)

Hiperemis (-)

Sekret (-)

Massa (-)

Hiperemis (-)

Furunkel (-)

Vestibulum

nasi

Hiperemis (-)

Furunkel (-)

Eutrofi

Edema (-)

Hiperemis (-)

Konka nasi

Eutrofi

Edema (-)

Hiperemis (-)

Septum nasi Deviasi (-)

(+) Passase udara (+)

Sinus paranasal

- Inspeksi: pembengkakan pada wajah (-/-), pembengkakan pada kelopak mata atas

dan bawah (-/-)

- Palpasi: nyeri tekan pada pipi (-/-), nyeri ketuk pada gigi (-), nyeri tekan pada medial

atap orbita (-), nyeri tekan pada kantus medius (-)

- Transiluminasi: tidak dilakukan

3. Tenggorok

- Gigi: caries (-)

- Lidah: stomatitis (-), geographic tongue (-)

- Nasofaring: rinoskopi posterior tidak dilakukan

- Orofaring: mukosa hiperemis/granulasi/massa (-), tonsil T2a-

T2a/hiperemis/detritus/perlengketan (-/-)

- Laringofaring: laringoskopi indirek tidak dilakukan

4. Maksilofasial

N. I : normosmia/normosmia

N. II : asies visus (tidak dilakukan)

N. III, IV, VI : diplopia (-/-), pupil bulat isokor (+/+)

N. V : menggerakkan rahang (+), membuka mulut (+), menguyah/menggigit

(+)

N. VII : wajah simetris, senyum simetris, angkat alis simetris

N. VIII : tinitus (-/-), tes garpu tala (tidak dilakukan)

N. IX, X : suara baik, refleks menelan baik, refleks faring (+)

N. XI : mengangkat bahu (+/+), menoleh kanan/kiri (+/+)

N. XII : deviasi lidah (-), gerak lidah normal

5. Leher

Pembesaran KGB

- Pre aurikuler (-/-)

- Post aurikuler (-/-)

- Submental (-/-)

- Submandibula (-/-)

- Jugularis superior, media, inferior (-/-)

- Supraklavikula (-/-)

- Suprasternal (-/-)

Pembesaran kel. tiroid (-)

D. Resume

Perempuan, 21 tahun, datang ke poliklinik THT mengeluh keluar cairan terus

menerus dari telinga kanan sejak ± 3 tahun SMRS disertai keluarnya cairan kuning dan

berbau yang hilang timbul dari lubang belakang telinga kanan. Cairan yang keluar dari

telinga lama kelamaan menjadi berwarna kuning keabu-abuan dan berbau tidak sedap

sejak ± 1 tahun. Os merasa cairan yang keluar dari telinga kanan banyak bila terserang

batuk dan pilek atau saat telinganya terpapar air. Os juga merasa pendengaran telinga

kanan semakin lama semakin berkurang, dan mengeluh nyeri telinga kanan dan nyeri

kepala sisi kanan yang dirasakan hilang timbul. Os mengaku sering mengorek telinga

kanannya dengan cutton bud. Os menyangkal adanya penglihatan ganda, pusing

berputar, nyeri kepala hebat, nyeri telinga hebat, demam disertai menggigil, kejang, dan

muntah menyemprot.

Pada pemeriksaan status lokalis auricula dextra didapatkan fistula retroaurikula (+)

dan pemeriksaan otoskop: CAE sekret kuning keabu-abuan, berbau dan sedikit (+) dan

MT perforasi sub total (+), jaringan granulasi (-), kolesteatoma (+).

E. Diagnosis

Otitis Media Supuratif Kronis tipe Maligna Auricula Dextra

1. Pemeriksaan Penunjang

1. Rontgen mastoid proyeksi Schuller.

2. Audiometri.

3. Pemeriksaan kultur dan uji sensitivitas.

2. Penatalaksanaan

1. Non-medikamentosa.

- Edukasi: tidak terlalu sering mengorek telinga dengan cutton bud, hindari paparan

air masuk ke dalam telinga dengan menggunakan penyumbat telinga (kapas),

hindari berenang.

2. Medikamentosa.

- Rencana operasi mastoidektomi + timpanoplasti.

- Pre-operasi: chloramphenicol caps. 250 mg, 3 x 1, ofloxacin 2 x 6-10 gtt.