STATUS KEDOKTERAN KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

STATUS PASIEN

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN : Puskesmas Kelurahan Duren Sawit

NOMOR REKAM MEDIS : 10914/068

DATA ADMINISTRASI

Tanggal 10 September 2014 Diisi oleh : Mariska Vanessa Cambey NIM : 09-182

PASIEN KETERANGAN

Nama Mursidi

Umur 55 tahun

Alamat Banjir Kanal Timur RT 008 Rumah Pribadi Milik

Sendiri

Jenis Kelamin Laki-laki

Agama Islam

Pendidikan Terakhir SMP

Pekerjaan Pensiunan

Status Perkawinan Sudah Menikah

Kedatangan yang ke – 1 Pasien datang sendiri

Telah diobati sebelumnya Ya Pasien tidak patuh minum

obat

Suku Jawa

Alergi obat Tidak

Sistem pembayaran BPJS

Data pelayanan

Anamnesis (dilakukan secara autoanamnesis)

A. Alasan Kedatangan / Keluhan Utama

Sering buang air kecil sejak 1 minggu.

B. Keluhan Lain/ Tambahan

Sering haus dan sehabis makan mengantuk

C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien datang pada tanggal 10 September 2014 ke Puskesmas Kelurahan

Malaka Sari dengan keluhan sering kencing. Pasien mengeluh sering kencing

terutama pada malam hari, sehari bisa 6-7 kali buang air kecil sehingga pasien

terbangun dan sulit untuk kembali tidur. Pasien mengaku air seninya berwarna kuning

ke orangean serta berbusa.Selain itu, pasien mengaku bahwa akhir-akhir ini pasien

suka mengalami dehidrasi. Untuk menghilangkan rasa hausnya pasien suka sekali

membeli teh botol, coca cola atau minuman yang manis-manis. Keluhan dirasakan

sudah sejak 1 tahun yang lalu, 5 bulan yang lalu pasien sudah memeriksakan dirinya

dan sudah di diagnosis sakit kencing manis. Setelah di diagnosis sakit kencing manis,

pasien diberi obat Glibenklamid dan menurut pasien, obat tersebut diminum sehari

sekali pada pagi hari namun obat tersebut hanya diminum sekitar 2 bulan karena

pasien merasa keluhannya sudah hilang. Keluhan sering kencing timbul lagi 2 bulan

terakhir namun dirasakan sangat mengganggu 1 minggu terakhir ini karena pasien

terganggu tidurnya. Tidak hanya itu, pasien juga mengeluh sering lapar sehingga

pasien suka membeli nasi uduk atau nasi padang di dekat rumahnya. Lalu sehabis

makan pasien suka merasa mengantuk. Pasien mengaku karena sudah pensiunan,

kesehariannya hanya tidur saja terutama setelah makan karena merasa mengantuk.

Riwayat tekanan darah tinggi disangkal. Penurunan berat badan dirasakan

pasien karena pasien merasa celana panjang pasien sudah longgar. Nyeri dada dan

rasa sesak pada dada secara berulang disangkal. Di dalam keluarga pasien yang

tinggal serumah, tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien namun

kakak lelaki pasien juga positif sakit kencing manis. Pasien juga mengaku bahwa

ayah pasien meninggal karena sakit kencing manis pada usia 59 tahun dan ibu pasien

meninggal pada usia 62 tahun.

Pasien mengaku gemar makan nasi dan minum minuman yang manis-manis

serta suka makan kue yang rasanya manis. Pasien tidak suka yang rasanya tawar.

Pasien tidak suka berolahraga. Pasien memiliki riwayat merokok dan tidak memiliki

riwayat minum minuman alkohol.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Di dalam keluarga pasien yang tinggal bersama tidak ada yang memiliki

keluhan yang sama, namun kakak pertama pasien sakit kencing manis. Pasien

merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara dan memiliki 5 orang anak. Ayah pasien

meninggal karena sakit kencing manis pada usia 59 tahun dan Ibu pasien meninggal

saat usia 62 tahun.

GENOGRAM

Ayah Pasien Ibu Pasien

Kakak Pasien (DM)

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Diabetes Mellitus (+)

: Meninggal

DATA ANGGOTA KONTAK SERUMAH

No. Nama Umur

(tahun)

Status Jenis

Kelamin

Pekerjaan Riwayat Penyakit

1. Maesaroh 50 Istri Wanita Ibu Rumah Tangga Sehat

E. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mempunyai riwayat kencing manis. Keluhan pasien dialami sekitar 1

tahun yang lalu. Sudah di diagnosis DM sejak 5 bulan yang lalu namun hanya patuh

minum obat selama 2 bulan sejak di diagnosis setelah itu tidak minum obat lagi.

Riwayat tekanan darah tinggi disangkal. Penurunan berat badan diakui pasien karena

celana pasien terasa sanggat longgar. Nyeri dada dan rasa sesak pada dada secara

berulang disangkal. Tidak ada riwayat benturan atau cedera kepala sebelumya. Pasien

juga belum pernah mengalami sakit berat yang mengakibatkan dirawat di rumah sakit.

F. Riwayat Perilaku dan Kebiasaan Pribadi

Pasien suka sekali makan nasi uduk atau nasi padang serta minuman yang

manis-manis. Misalnya saat membuat teh manis biasanya pasien memberikan gulanya

sekitar 2 sendok makan. Pasien suka makan kue yang rasanya manis. Pasien tidak

suka yang rasanya tawar. Apabila pasien merasa kehausan biasanya untuk

mengurangi hausnya pasien suka membeli teh botol atau coca cola. Pasien tidak suka

berolahraga. Karena sudah pensiun kegiatan pasien di dalam rumah lebih sering tidur-

tiduran karena setelah makan mengantuk. Namun tidur pasien tidak terlalu pulas

karena pada malam hari pasien sering kencing sehingga pasien juga sering terbangun.

Pasien suka beli nasi uduk, nasi padang serta ayam goreng pada pagi dan siang hari,

nasi goreng pada malam hari. Pasien jarang mengkonsumsi sayur dan buah karena

lebih sering membeli makanan di luar. Pasien memiliki riwayat merokok dan tidak

memiliki riwayat minum minuman alkohol.

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal di rumah milik sendiri dan tinggal hanya dengan istrinya di

rumah. Pasien memiliki 5 orang anak yang sudah berkeluarga sehingga sudah tidak

tinggal bersama pasien.

Pasien anak kedua dari tiga bersaudara. Orangtua pasien sudah meninggal.

Dulu pasien bekerja sebagai karyawan swasta dan mendapatkan gaji sekitar Rp

2.000.000,00 per bulannya. Namun sudah sejak 1 tahun belakangan ini pasien keluar

dari pekerjaan dan tidak mencari pekerjaan lagi. Istri pasien tidak bekerja, hanya Ibu

Rumah Tangga saja. Sejak saat itu hingga sekarang anak pertama pasien yang

menghidupi pasien dan istrinya. Setiap bulannya pasien diberi Rp.1.500.000,00 untuk

mencukupi kebutuhan sehari-hari.

Pasien tinggal di depan Bendungan Banjir Kanal Timur. Luas rumah pasien

adalah 50 m2. Sinar matahari cukup dari arah depan rumah pasien namun ventilasi

udara kurang karena jendela hanya terdapat pada depan rumah pasien saja. Terdapat

ruang tamu berisi tikar, kulkas, tv lcd, kipas angina, lemari, meja serta tempat duduk

pada ruang tamu, terdapat 2 kamar tidur namun yang digunakan hanya 1 tempat tidur

untuk pasien dan istrinya. Pasien memiliki teras rumah yang hanya cukup untuk 2

kursi saja. Di depan rumah pasien terdapat halaman kosong yang biasa digunakan

pasien dan tetangganya untuk menaruh motor dan menjemur pakaian. Lantai rumah

terbuat dari tripleks dan atap rumah terbuat dari asbes, langit rumah tidak terawat.

Sumber air tanah menggunakan jet pam, jarak jet pam dan septic tank + 9 meter..

Setiap harinya sampah sisa kebutuhan rumah dibakar di halaman depan rumah atau

dipinggir bendungan Banjir Kanal Timur. Hubungan sosial pasien dengan keluraga

harmonis dan baik, begitu juga dengan tetangga rumah pasien dan aktif dalam

pengajian, serta perkumpulan kemasyarakatan.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital termasuk status gizi

Kesadaran : Komposmentis

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Tinggi badan : 162 cm

Berat Badan : 74 kg

IMT : 22,228

BB/ (TB)2 = 74/(1,62x1,62) = 28,19

Kriteria :

Kurang : < 18,5

Normal : 18,5 – 22,9

Lebih : >23

Pra obes : 23 – 24,9

Obese kelas I : 25 – 29,9

Obese kelas II : >30

Status Gizi : Obese kelas I

Tanda Vital :

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Nadi : 92 x / menit

Pernafasan : 20 x / menit

Suhu : 36.5 ˚ C

B. Status Generalis

Kepala :Normocephali, rambut hitam homogen, distribusi merata, tidak

mudah dicabut

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks cahaya langsung

+/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, ukuran pupil 3 mm/3 mm,

Isokor

Telinga : Liang telinga lapang/ lapang, tidak ada serumen, sekret -/-

Hidung : Tidak ada deformitas, liang hidung lapang/lapang, mukosa livid

sekret -/-

Tenggorokan : Uvula ditengah, arkus faring simetris, arkus faring tidak hiperemis,

tonsil tidak hiperemis, T1-T1

Rongga mulut : oral higienis kesan cukup

Leher : JVP 5-2cm

Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar

KGB : Suprasternal : Kanan dan kiri tidak teraba membesar

Colli anterior : Kanan dan kiri tidak teraba membesar

Colli posterior : Kanan dan kiri tidak teraba membesar

Paru

Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris

Palpasi : Vokal fremitus teraba simetris

Perkusi : Paru kiri dan kanan sonor

Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, Rh -/-, Wh -/-

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V kiri

Perkusi : Batas paru hati : ICS 6 garis mid. Klavikula dextra

Batas paru lambung : ICS 5 garis axilaris anterior sinistra

Batas jantung kanan : ICS 5 garis mid klavikula dextra

Batas jantung kiri : ICS 6 garis axilaris anterior sinistra

Auskultasi : BJ I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : Inspeksi buncit, tidak distensi dan tidak ada perubahan warna kulit

Auskultasi : Bising usus (+), normal 8x/menit

Palpasi : Hepar dan limpa tidak teraba membesar, nyeri tekan epigastrium (-),

defence muscular (-), scibala (-)

Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen

Ekstremitas :

Atas : Akral hangat, cappilarry refill < 2 detik

Bawah : Akral hangat, cappilarry refill < 2 detik

Status Neurologis:

Refleks Fisiologis

Biseps : ++/++

Triseps : ++/++

KPR : ++/++

APR : ++/++

Sensibilitas :

Atas : Suhu +/+, nyeri +/+, raba +/+

Bawah : Suhu +/+, nyeri +/+, raba +/+

Motorik :

Atas : normotonus, 5555/5555

Bawah : normotonus, 5555/5555

C. Pemeriksaan Penunjang

IndikatorNilai

normal

Hasil

10/09/2014

Hasil

20/09/2014

Hasil

26/09/2014

Gula darah 2 jam PP <140 mg/dl 350 230 220

Gula darah Puasa <200 mg/dl 275 185 170

PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

DIAGNOSTIK HOLISTIK

A. ASPEK PERSONAL

Keluhan utama : sering buang air kecil

Kekhawatiran :

o Pasien menjadi khawatir karena pasien akhir-akhir ini sering kencing, haus

serta mengantuk setelah makan. Pasien khawatir karena ada riwayat kencing

manis dan khawatir juga keluhan yang dirasakan takut semakin berat.

Harapan :

o Pasien sehat kembali dan dapat beraktivitas aktif seperti biasanya

B. ASPEK KLINIS

Diagnosa Kerja : Diabetes Mellitus tipe II

C. ASPEK RESIKO INTERNAL

Pasien suka makan yang manis-manis

Pasien suka minum yang manis-manis

Pasien tidak patuh minum obat

Jarang olahraga

Jarang kontrol atau cek gula darah

D. ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN

Pasien stress karena menghabiskan waktu sehari-hari hanya dengan tidur tapi

tidur tidak berkualitas karena sering buang air kecil terutama malam hari.

Penambahan kamar, rumah dan tataletak sarananya tidak mengikuti anjuran

rumah sehat

E. DERAJAT FUNGSIONAL

Derajat satu : pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat

melakukan pekerjaan sendiri

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

No Kegiatan Rencana intervensi Sasaran WaktuSasaran yang

diharapkan

1 Aspek Personal Evaluasi :

-Keluhan, kekhawatiran

serta harapan pasien.

Edukasi :

-Memberikan informasi

mengenai penyakit yang

dialami pasien, penyebab,

gejala klinis, prognosis,

serta pencegahannya.

Pasien

dan

Keluarga

Pasien

1 hari - Keluhan dan

kekhawatiran

keluarga pasien

dapat berkurang.

- Pasien dan

keluarga dapat

mengerti tentang

penyakit,

pencegahan dan

pengobatan atas

penyakit yang

dialami pasien.

2 Aspek Klinis

Diabetes Mellitus

tipe II

Evaluasi :

Melakukan pemeriksaan

tanda vital dan

pemeriksaan fisik umum

dan juga tes gula darah

Terapi

- Metformin

Pasien 2 hari - Pasien benar-

benar

menjalankan

terapinya dengan

baik dan sukses

2x500mg no. X

- Vitamin B1, B6, B122x1 no. X

Edukasi :

Menginformasikan cara

minum obat metformin,

dan vitamin

3 Aspek Resiko

Internal:

- Pasien

mengabaikan

pengobatan

dari dokter

saat merasa

keluhannya

sudah hilang,

serta menunda

periksa ke

dokter padahal

keluhan sudah

timbul sejak

hamper 2

bulan terakhir.

- Pasien

menyukai

makanan yang

manis,

berlemak serta

jarang

olahraga

Edukasi :

- Memberitahukan

kepada pasien untuk

lebih sigap terhadap

keluhan,

pemeriksaan dan

patuh terhadap

pengobatan telah

dilakukan.

Kemudian teratur

mengambil obat DM

5-7 hari sebelum

obat DM yang

dimiliki habis.

- Mengedukasikan ke

pasien agar diet

rendah lemak dan

diet lunak serta

mengurangi

makanan atau

minuman yang

manis-manis. Lalu

lakukan olahraga

ringan minimal 30

Pasien

dan

keluarga

2 hari - Pasien memiliki

kesadaran untuk

tidak

mengabaikan

keluhannya,

kesadaran untuk

periksa ke dokter

dan mengambil

obat DM sesegara

mungkin kalau

obatnya sudah

habis.

- Pasien dapat diet

rendah karbodirat

atau kalori,

mengurangi

makanan atau

minuman yang

manis-manis serta

menjadi rutin

dalam hal

olahraganya.

menit setiap harinya.

Misalnya : berjalan,

senam lansia

4 Aspek psikososial,

Keluarga dan

Lingkungan

- Ukuran kamar,

rumah dan

sarana rumah

tidak

mengikuti

anjuran rumah

sehat

Edukasi:

- Memberikan

informasi tentang

anjuran sarana

rumah sehat: atap

genteng sebaiknya

tidak asbes tetapi

genteng, ventilasi

dan pencahayaan

harus cukup.

Pasien

dan

keluarga

pasien

2 hari Hubungan pasien

dengan keluarga tetap

terjalin baik dan

harmonis.

HOME VISIT

TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

TANGGAL INTERVENSI, DIAGNOSTIK HOLISTIK, DAN RENCANA

SELANJUTNYA

Pertemuan

Pertama

Saat kedatangan yang pertama dilakukan beberapa hal yaitu

1. Mengucapkan salam, memperkenalkan diri dan menjalin hubungan

yang baik dengan pasien dan keluarga pasien.

2. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan dan

mempersiapkan alat yang akan dipergunakan.

3. Memastikan pasien telah mengerti tujuan prosedur pemeriksaan.

4. Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien (inform

concern)

5. Menganamnesa pasien, mulai dari identitas sampai riwayat psiko-

sosio-ekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik.

6. Membuat diagnostik holistik pada pasien.

7. Menyusun penatalaksanaan masalah yang dialami pasien

Pertemuan

Kedua

8. Mengevaluasi pemberian penatalaksanaan farmakologis.

Rencana yang ingin dilakukan:

Melakukan anamnesis untuk mengevaluasi penyakit pasien.

Melakukan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi penyakit pasien.

Memotivasi pasien untuk menghindari faktor-faktor resiko resiko

kencing manis

Mengatur pola makan pasien dengan rendah lemak dan diet lunak

disertai juga olahraga

Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang sudah diberikan.

Memonitor kesehatan anggota keluarga

Intervensi yang diberikan:

1. Mengobservasi keadaan rumah dan anggota keluarga.

Memberikan informasi tentang rumah sehat.

Kesimpulan Penatalaksanaan Pasien Dalam Binaan Pertama

Diagnostik holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama

A. ASPEK PERSONAL :

Pasien mengeluhkan gula darahnya yang tinggi. Pasien berharap gula darahnya

mengalami penurunan.

B. ASPEK KLINIS :

Diabetes Mellitus Tipe II

C. ASPEK RESIKO INTERNAL

o Pasien mengabaikan pengobatan dari dokter ketika merasa keluhan sudah

hilang, serta tidak mau periksa ke dokter.

o Pasien menyukai makanan yang manis, berlemak serta jarang olahraga

D. ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN

Ukuran kamar, rumah dan sarana rumah tidak mengikuti anjuran rumah sehat

E. DERAJAT FUNGSIONAL

Derajat satu : pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat

melakukan pekerjaan sendiri

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien

- Pasien mau menjaga pola hidupnya dengan baik (diet rendah lemak, diet lunak,

berolahraga secara ringan)

- Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk beristirahat cukup dan datang kembali

ke puskesmas segera setelah obatnya habis

- Pasien dan keluarga dapat diajak kerjasama dalam menyelesaikan masalah

kesehatan pasien

Faktor penghambat terselesaikannya masalah pasien

- Masih suka makan yang manis-manis tetapi tidak terlalu sering seperti waktu

dulu.

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

- Memonitor pola hidup pasien dan konsumsi gizinya

- Tetap memberi semangat pasien untuk minum obat dengan teratur.

- Tetap memberikan informasi bahwa pasien harus kontrol gula darahnya