Presentasi Kasus

SEORANG WANITA 16 TAHUN DENGAN SKIZOFRENIA HERBEFRENIK DD SKIZOAFEKTIF TIPE MANIK DD

MANIK DENGAN GEJALA PSIKOTIK

Disusun oleh :Destia Windi Damayanti (G99121013)

Pembimbing :dr. Adriesti Herdaetha Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA RS JIWA DAERAH SURAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETSURAKARTA

2013

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Nn. I

Umur : 16 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Sonorejo Rt 01, Rw 05, Cebukan, Sukoharjo

Pekerjaan : Pelajar

Pendidikan : SMP

Status Perkawinan: Belum menikah

Agama : Islam

Suku : jawa

Tanggal MRS : 16 Agustus 2013

Tanggal periksa : 02 September 2013

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. KELUHAN UTAMA

Pasien dibawa oleh keluarga ke RSJD dikeluhkan karena berbuat gaduh,

memukul dan menyambar benda di sekitarnya sehingga mengganggu ketenangan

keluarganya.

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

- Alloanamnesis (dari Ayah pasien, Tn. S via telpon)

Pasien dibawa oleh keluarga di RSJD dikeluhkan oleh keluarga karena

berbuat gaduh, memukul, dan menyambar benda disekitarnya sehingga

mengganggu ketenangan keluarga sejak 2 hari SMRS. Perubahan sikap pasien

dikeluhkan ± sejak 1 bulan SMRS, awalnya pasien tampak bingung, bicara

ngelantur dan mondar-mandir dari pagi hingga malam. Keluhan tersebut

bermula saat pasien tengah menghadapi ujian nasional SMP. Keluarga

menduga, pasien mengalami kesulitan dalam menghadapi ujian. Saat sedang

menghadapi ujian-ujian di sekolahnya, pasien mulai sering bingung, bicara

sendiri, dan menarik diri dari lingkungan. Pasien lebih suka menyendiri di

dalam kamarnya, tampak berbicara sendiri kemudian tertawa sendiri. Pasien

sebenarnya memang kurang unggul dalam bidang prestasi belajar di sekolah.

Terutama saat masuk SMP pasien memang lemah di bidang akademik yang

menyebabkan nilai-nilai ujiannya kurang bagus. Hal ini membuat pasien

minder dengan teman-teman sekolahnya, karena sepengetahuan keluarganya,

pasien jarang bercerita mengenai teman sekolahnya ataupun keluar untuk

bermain dengan teman sekolahnya.

- Autoanamnesis

Saat ditanya mengenai nama dan alamat, pasien menjawab dengan suara

jelas dan intonasi yang cukup. Pasien menjawab bernama “I” dan tinggal di

sukoharjo. Pasien selalu mengajak orang lain yang baru datang untuk

berkenalan dan memperkenalkan dirinya bernama Nn. I.

Saat ditanya tentang perasaan hari ini, pasien mengatakan sedang

merasa senang karena banyak teman-teman. Pasien mengatakan bahwa ia dulu

bersekolah di SMP 3 grogol, disekolah pasien hanya memiliki 1 teman

bernama Nn. H yang baik terhadapnya. Pasien tinggal dirumah berenam

dengan kedua orangtua Tn. S dan Ny. R, 1 kakak Sdr. F, 1 adik Nn. H , dan 1

kakek Tn. P. Pasien dapat mengatakan nama lengkap dari seluruh anggota

keluarga yang tinggal bersamanya. Pasien mengatakan sering dimarahi dan

dipukuli oleh ibunya namun tidak tahu mengapa diperlakukan seperti itu.

Pasien juga mengatakan tidak ada masalah dengan keluarganya. Pasien

mengaku sudah 5 hari berada disini. Saat ditanya tentang tempat, pasien

mengatakan sekarang sedang berada di istana surga dan pasien adalah seorang

ratu, rajanya adalah peterpan. Saat ditanya tentang waktu pasien mengetahui

bahwa saat itu adalah siang hari. Pasien juga mengatakan beberapa hari yang

lalu sudah kiamat dan dulu pernah tinggal di neraka dan pernah disuruh

minum air tapi setelah diminum badannya terasa panas. Pasien tidak tahu

mengapa ia dibawa kesini, pasien mengatakan ibunya yang mengalami

kebingungan dan aneh sedangkan dirinya baik-baik saja. Pasien lebih merasa

senang disini daripada di rumahnya. Pasien masih ingat saat dibawa kesini

oleh ayahnya pasien mengenakan baju hijau dan dimasukkan ke ruang

sembodro, pasien mengatakan orang-orang di sembodro jahat dan nakal.

Pasien mengatakan punya pacar 5 diantaranya Sdr. E, Sdr. D, Sdr. T, Sdr. N,

Sdr. B. Saat ditanya mengenai sekolah, pasien mengatakan hanya mempunyai

1 teman di sekolahnya bernama Nn. H. dan pasien tidak suka main bersama

teman-teman yang lain karena teman lainnya jahat dan nakal.

Saat ada telpon berdering, pasien mengatakan bahwa orang ditelpon itu

pasti mencarinya untuk menganiaya pasien. Saat ditanya perbedaan jeruk dan

apel pasien bisa menjelaskannya, pasien mengatakan sama-sama bulat, apel

berwarna merah, jeruk berwarna orange. Saat dipertengahan wawancara

pasien juga sering bernyanyi beberapa lagu dan pasien sangat menyukai lagu

tersebut. Pasien berbicara melompat-lompat dari topik satu ke topik lainnya.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat gangguan jiwa sebelumnya : disangkal

2. Riwayat gangguan Medis

- Riwayat cidera kepala : disangkal

- Riwayat Kejang : disangkal

- Riwayat alergi : disangkal

- Riwayat sakit gula : disangkal

- Riwayat saki jantung : disangkal

3. Riwayat penyalahgunaan obat/zat

- Riwayat merokok : disangkal

- Riwayat alcohol : disangkal

- Riwayat konsumsi narkoba : disangkal

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Saat hamil ibu pasien tidak mengalami sakit apapun ataupun mengonsumsi

obat tertentu. Pasien lahir normal, cukup bulan, berat badan lahir cukup

2. Masa anak awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh ayah dan ibu kandung pasien. Diberi ASI tetapi tidak

eksklusif. Tumbuh normal seperti anak lain ataupun kedua saudaranya

3. Masa anak pertengahan (3-11 tahun)

Pasien bersekolah di SD dengan nilai yang cukup. Pasien selalu naik kelas.

Pasien dirumah dan berteman baik dengan kedua saudaranya.

4. Masa anak akhir (pubertas sampai remaja)

Pasien bersekolah di SMP. Pasien kurang bergaul dengan teman-temannya.

Pasien hanya memiliki 1 teman di sekoahnya dan pasien kurang bergaul

dengan lingkungannya.

5. Riwayat pekerjaan

Pasien duduk dibangku SMP

6. Riwayat Pekawinan

Pasien belum menikah

7. Riwayat Agama

Pasien beragama islam. Sebelum pasien sakit cukup taat beribadah, setelah

sakit pasien mulai malas beribadah

8. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara.

9. Situasi hidup sekarang

Pasien dirumah tinggal bersama kedua orang tua kandungnya, satu kakak laki-

laki, satu adik perempuan, dan satu kakek

E. RIWAYAT KELUARGA

1. Riwayat gangguan jiwa dikeluarga :disangkal

2. Pohon keluarga

Keterangan : : Laki-laki

: Perempuan

: Sudah meninggal

: Pasien

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS

A. DESKRIPSI UMUM

- Penampilan : Perempuan, sesuai umur, perawatan diri cukup

- Pembicaraan : Volume cukup, intonasi dan artikulasi jelas, pasien

sering mengajak bicara dengan topik yang berbeda-beda

- Psikomotor : hiperaktif

- Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif, kontak mata (+) adekuat

B. KESADARAN

- Kuantitatif : kompos mentis, GCS E4V5M6

- Kualitatif : berubah

C. ALAM PERASAN

- Mood : Senang

- Afek : Hipertimik

- Keserasian : Serasi

- Empati : Tidak dapat diraba rasakan

D. GANGGUAN PERSEPSI

- Halusinasi : (-)

- Ilusi : (-)

- Derealisasi : (+) pasien mengatakan sedang di istana surga

- Depersonalisasi : tidak ada

E. PROSES PIKIR

- Bentuk : Non realistik

- Isi : waham kebesaran (+), waham curiga (+)

- Arus : flight of idea

F. KESADARAN DAN KOGNISI

- Orientasi

o Orang : baik, pasien mengenali orang sekitanya

o Tempat : tidak baik, pasien mengatakan sedang di istana

surga

o Waktu : baik, pasien dapat mengetahui waktu pemeriksaan

(siang hari)

o Situasi : baik

- Daya Ingat

o Jangka segera : baik, pasien mampu menyebutkan “pensil, kasur,

jam” saat pemeriksa sebutkan kepada pasien

o Jangka pendek : baik, pasien mampu menyebutkan apa yang pasien

makan pada saat sarapan

o Jangka panjang: baik, pasien dapat menyebutkan nama lengkap

anggota keluarganya

- Kemampuan abstrak : pasien dapat membedakan apel dan jeruk

- Daya konsentrasi dan perhatian

o Konsentrasi : sangat mudah dialihkan

o Perhatian : baik

- Kemampuan menolong diri : cukup, pasien dapat makan, minum, namun

sulit untuk istirahat

- Taraf dipercaya : Kurang

G. DAYA NILAI

- Realistis : terganggu

- Sosial : terganggu

H. TILIKIAN DIRI : derajat I

IV. PEMERIKSAAN INTERNUS

A. KESAN UMUM : baik, kompos mentis, gizi kesan cukup

B. TANDA VITAL :TD 120/70 mmHg HR : 78 kali / menit RR : 16 kali/ menit

t: 36,8

C. KEPALA, LEHER,THORAX, ABDOMEN,EKSTREMITAS

Tak ada kelainan

V. PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGIS

A. FUNSI KESADARAN : Kompos mentis, GCS E3V4M5

B. FUNGSI LUHUR : baik

C. FUNGSI KOGNITIF : dalam batas normal

D. FUNGSI SENSORIS : dalam batas normal

E. FUNGSI MOTORIS : kekuatan 5 5 Tonus N N

5 5 N N

Refleks Fisiologis +2 +2 Reflek patologis - -

+2 +2 - -

VI. IKTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang wanita, 16 tahun, dibawa oleh keluarga pasien ke RSJD dikeluhakan

berbuat gaduh, memukul, dan menyambar benda disekitarnya sehingga mengganggu

ketenangan keluarga sejak 2 hari SMRS. Pasien mengalami keluhan tersebut 1 bulan

SMRS mulai tampak bingung, bicara ngelantur dan mondar-mandir dari pagi hingga

malam. Keluarga menduga pasien mengalami keluahan sekarang karena pasien

menghadapi ujian nasional SMP. Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa

sebelumnya.

Pada pemeriksaan status mentalis didapatkan perempuan sesuai umur,

perawatan cukup, psikomotor hiperaktif, pembicaan volume cukup, intonasi dan

artikulasi jelas, melompat-lompat topik pembicaraan, sikap terhadap pemeriksa

koopereatif. Kesadaran compos mentis, berubah. Mood senang, afek hipertimik,

sesuai. Bentuk pikir nonrealistic, isi pikir waham kebesaran (+), waham curiga (+),

arus pikir flight of idea. Tilikan derajad I.

VII. FORMULASI DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis secara

klinis bermakna dan menimbulkan suatu disabilitas dalam melakukan aktivitas sehari-

hari dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien

menderita gangguan jiwa.

Pada pemeriksaan internus dan neurologis tidak ditemukan kelainan. Dan dari

anamnesis tidak didapatkan penyalahgunaan obat/ zat. Sehingga diagnosis gangguan

mental organic (F 00-09 ) dan gangguan perilaku akibat psikoaktif (F 10-19) dapat

disingkirkan.

Berdasarkan data-data yang didapat, berdasarkan kriteria PPDGJ III diagnosis

yang memungkinkan:

Axis I : Skizofrenia herbefrenik (F 20. 1) DD 1. Skizoafektif tipe manic (F 25.0)

2. Mania dengan gejala psikotik

(F 30.2)

Axis II : Ciri kepribadian skizoid

Axis III: TAD

Axis IV: Masalah pendidikan

Axis V : GAF 60-51. Gejala sedang (moderat), disabilitas sedang

VIII. RENCANA PENGOBATAN

A. NON FARMAKOLOGIS

- Edukasi keluarga mengenai penyakit, terapi, efek samping pengobatan,

pentingnya untuk kontrol agar mengetahui kondisi pasien serta

pentingnya dukungan anggota keluarga menghadapi masalah pasien.

- Edukasi kepada pasien jika sudah membaik mengenai penyakitnya, terapi

dan kepatuhan terapi serta kembali ke fungsi peran di masyarakat

B. FARMAKOLOGIS

- Nophrenia 2x2mg

- Haloperidol 2x5mg

- Trihexyphenidryl 1x2mg

- Chlorpromazin 1x50mg

VIII. PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad fungsionam : bonam

Ad sanam : dubia ad bonam