Presentasi Kasus
SEORANG WANITA 16 TAHUN DENGAN SKIZOFRENIA HERBEFRENIK DD SKIZOAFEKTIF TIPE MANIK DD
MANIK DENGAN GEJALA PSIKOTIK
Disusun oleh :Destia Windi Damayanti (G99121013)
Pembimbing :dr. Adriesti Herdaetha Sp. KJ
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA RS JIWA DAERAH SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETSURAKARTA
2013
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Nama : Nn. I
Umur : 16 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sonorejo Rt 01, Rw 05, Cebukan, Sukoharjo
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SMP
Status Perkawinan: Belum menikah
Agama : Islam
Suku : jawa
Tanggal MRS : 16 Agustus 2013
Tanggal periksa : 02 September 2013
II. RIWAYAT PSIKIATRI
A. KELUHAN UTAMA
Pasien dibawa oleh keluarga ke RSJD dikeluhkan karena berbuat gaduh,
memukul dan menyambar benda di sekitarnya sehingga mengganggu ketenangan
keluarganya.
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
- Alloanamnesis (dari Ayah pasien, Tn. S via telpon)
Pasien dibawa oleh keluarga di RSJD dikeluhkan oleh keluarga karena
berbuat gaduh, memukul, dan menyambar benda disekitarnya sehingga
mengganggu ketenangan keluarga sejak 2 hari SMRS. Perubahan sikap pasien
dikeluhkan ± sejak 1 bulan SMRS, awalnya pasien tampak bingung, bicara
ngelantur dan mondar-mandir dari pagi hingga malam. Keluhan tersebut
bermula saat pasien tengah menghadapi ujian nasional SMP. Keluarga
menduga, pasien mengalami kesulitan dalam menghadapi ujian. Saat sedang
menghadapi ujian-ujian di sekolahnya, pasien mulai sering bingung, bicara
sendiri, dan menarik diri dari lingkungan. Pasien lebih suka menyendiri di
dalam kamarnya, tampak berbicara sendiri kemudian tertawa sendiri. Pasien
sebenarnya memang kurang unggul dalam bidang prestasi belajar di sekolah.
Terutama saat masuk SMP pasien memang lemah di bidang akademik yang
menyebabkan nilai-nilai ujiannya kurang bagus. Hal ini membuat pasien
minder dengan teman-teman sekolahnya, karena sepengetahuan keluarganya,
pasien jarang bercerita mengenai teman sekolahnya ataupun keluar untuk
bermain dengan teman sekolahnya.
- Autoanamnesis
Saat ditanya mengenai nama dan alamat, pasien menjawab dengan suara
jelas dan intonasi yang cukup. Pasien menjawab bernama “I” dan tinggal di
sukoharjo. Pasien selalu mengajak orang lain yang baru datang untuk
berkenalan dan memperkenalkan dirinya bernama Nn. I.
Saat ditanya tentang perasaan hari ini, pasien mengatakan sedang
merasa senang karena banyak teman-teman. Pasien mengatakan bahwa ia dulu
bersekolah di SMP 3 grogol, disekolah pasien hanya memiliki 1 teman
bernama Nn. H yang baik terhadapnya. Pasien tinggal dirumah berenam
dengan kedua orangtua Tn. S dan Ny. R, 1 kakak Sdr. F, 1 adik Nn. H , dan 1
kakek Tn. P. Pasien dapat mengatakan nama lengkap dari seluruh anggota
keluarga yang tinggal bersamanya. Pasien mengatakan sering dimarahi dan
dipukuli oleh ibunya namun tidak tahu mengapa diperlakukan seperti itu.
Pasien juga mengatakan tidak ada masalah dengan keluarganya. Pasien
mengaku sudah 5 hari berada disini. Saat ditanya tentang tempat, pasien
mengatakan sekarang sedang berada di istana surga dan pasien adalah seorang
ratu, rajanya adalah peterpan. Saat ditanya tentang waktu pasien mengetahui
bahwa saat itu adalah siang hari. Pasien juga mengatakan beberapa hari yang
lalu sudah kiamat dan dulu pernah tinggal di neraka dan pernah disuruh
minum air tapi setelah diminum badannya terasa panas. Pasien tidak tahu
mengapa ia dibawa kesini, pasien mengatakan ibunya yang mengalami
kebingungan dan aneh sedangkan dirinya baik-baik saja. Pasien lebih merasa
senang disini daripada di rumahnya. Pasien masih ingat saat dibawa kesini
oleh ayahnya pasien mengenakan baju hijau dan dimasukkan ke ruang
sembodro, pasien mengatakan orang-orang di sembodro jahat dan nakal.
Pasien mengatakan punya pacar 5 diantaranya Sdr. E, Sdr. D, Sdr. T, Sdr. N,
Sdr. B. Saat ditanya mengenai sekolah, pasien mengatakan hanya mempunyai
1 teman di sekolahnya bernama Nn. H. dan pasien tidak suka main bersama
teman-teman yang lain karena teman lainnya jahat dan nakal.
Saat ada telpon berdering, pasien mengatakan bahwa orang ditelpon itu
pasti mencarinya untuk menganiaya pasien. Saat ditanya perbedaan jeruk dan
apel pasien bisa menjelaskannya, pasien mengatakan sama-sama bulat, apel
berwarna merah, jeruk berwarna orange. Saat dipertengahan wawancara
pasien juga sering bernyanyi beberapa lagu dan pasien sangat menyukai lagu
tersebut. Pasien berbicara melompat-lompat dari topik satu ke topik lainnya.
C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Riwayat gangguan jiwa sebelumnya : disangkal
2. Riwayat gangguan Medis
- Riwayat cidera kepala : disangkal
- Riwayat Kejang : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat sakit gula : disangkal
- Riwayat saki jantung : disangkal
3. Riwayat penyalahgunaan obat/zat
- Riwayat merokok : disangkal
- Riwayat alcohol : disangkal
- Riwayat konsumsi narkoba : disangkal
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Saat hamil ibu pasien tidak mengalami sakit apapun ataupun mengonsumsi
obat tertentu. Pasien lahir normal, cukup bulan, berat badan lahir cukup
2. Masa anak awal (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh ayah dan ibu kandung pasien. Diberi ASI tetapi tidak
eksklusif. Tumbuh normal seperti anak lain ataupun kedua saudaranya
3. Masa anak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien bersekolah di SD dengan nilai yang cukup. Pasien selalu naik kelas.
Pasien dirumah dan berteman baik dengan kedua saudaranya.
4. Masa anak akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien bersekolah di SMP. Pasien kurang bergaul dengan teman-temannya.
Pasien hanya memiliki 1 teman di sekoahnya dan pasien kurang bergaul
dengan lingkungannya.
5. Riwayat pekerjaan
Pasien duduk dibangku SMP
6. Riwayat Pekawinan
Pasien belum menikah
7. Riwayat Agama
Pasien beragama islam. Sebelum pasien sakit cukup taat beribadah, setelah
sakit pasien mulai malas beribadah
8. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara.
9. Situasi hidup sekarang
Pasien dirumah tinggal bersama kedua orang tua kandungnya, satu kakak laki-
laki, satu adik perempuan, dan satu kakek
E. RIWAYAT KELUARGA
1. Riwayat gangguan jiwa dikeluarga :disangkal
2. Pohon keluarga
Keterangan : : Laki-laki
: Perempuan
: Sudah meninggal
: Pasien
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS
A. DESKRIPSI UMUM
- Penampilan : Perempuan, sesuai umur, perawatan diri cukup
- Pembicaraan : Volume cukup, intonasi dan artikulasi jelas, pasien
sering mengajak bicara dengan topik yang berbeda-beda
- Psikomotor : hiperaktif
- Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif, kontak mata (+) adekuat
B. KESADARAN
- Kuantitatif : kompos mentis, GCS E4V5M6
- Kualitatif : berubah
C. ALAM PERASAN
- Mood : Senang
- Afek : Hipertimik
- Keserasian : Serasi
- Empati : Tidak dapat diraba rasakan
D. GANGGUAN PERSEPSI
- Halusinasi : (-)
- Ilusi : (-)
- Derealisasi : (+) pasien mengatakan sedang di istana surga
- Depersonalisasi : tidak ada
E. PROSES PIKIR
- Bentuk : Non realistik
- Isi : waham kebesaran (+), waham curiga (+)
- Arus : flight of idea
F. KESADARAN DAN KOGNISI
- Orientasi
o Orang : baik, pasien mengenali orang sekitanya
o Tempat : tidak baik, pasien mengatakan sedang di istana
surga
o Waktu : baik, pasien dapat mengetahui waktu pemeriksaan
(siang hari)
o Situasi : baik
- Daya Ingat
o Jangka segera : baik, pasien mampu menyebutkan “pensil, kasur,
jam” saat pemeriksa sebutkan kepada pasien
o Jangka pendek : baik, pasien mampu menyebutkan apa yang pasien
makan pada saat sarapan
o Jangka panjang: baik, pasien dapat menyebutkan nama lengkap
anggota keluarganya
- Kemampuan abstrak : pasien dapat membedakan apel dan jeruk
- Daya konsentrasi dan perhatian
o Konsentrasi : sangat mudah dialihkan
o Perhatian : baik
- Kemampuan menolong diri : cukup, pasien dapat makan, minum, namun
sulit untuk istirahat
- Taraf dipercaya : Kurang
G. DAYA NILAI
- Realistis : terganggu
- Sosial : terganggu
H. TILIKIAN DIRI : derajat I
IV. PEMERIKSAAN INTERNUS
A. KESAN UMUM : baik, kompos mentis, gizi kesan cukup
B. TANDA VITAL :TD 120/70 mmHg HR : 78 kali / menit RR : 16 kali/ menit
t: 36,8
C. KEPALA, LEHER,THORAX, ABDOMEN,EKSTREMITAS
Tak ada kelainan
V. PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGIS
A. FUNSI KESADARAN : Kompos mentis, GCS E3V4M5
B. FUNGSI LUHUR : baik
C. FUNGSI KOGNITIF : dalam batas normal
D. FUNGSI SENSORIS : dalam batas normal
E. FUNGSI MOTORIS : kekuatan 5 5 Tonus N N
5 5 N N
Refleks Fisiologis +2 +2 Reflek patologis - -
+2 +2 - -
VI. IKTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang wanita, 16 tahun, dibawa oleh keluarga pasien ke RSJD dikeluhakan
berbuat gaduh, memukul, dan menyambar benda disekitarnya sehingga mengganggu
ketenangan keluarga sejak 2 hari SMRS. Pasien mengalami keluhan tersebut 1 bulan
SMRS mulai tampak bingung, bicara ngelantur dan mondar-mandir dari pagi hingga
malam. Keluarga menduga pasien mengalami keluahan sekarang karena pasien
menghadapi ujian nasional SMP. Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa
sebelumnya.
Pada pemeriksaan status mentalis didapatkan perempuan sesuai umur,
perawatan cukup, psikomotor hiperaktif, pembicaan volume cukup, intonasi dan
artikulasi jelas, melompat-lompat topik pembicaraan, sikap terhadap pemeriksa
koopereatif. Kesadaran compos mentis, berubah. Mood senang, afek hipertimik,
sesuai. Bentuk pikir nonrealistic, isi pikir waham kebesaran (+), waham curiga (+),
arus pikir flight of idea. Tilikan derajad I.
VII. FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis secara
klinis bermakna dan menimbulkan suatu disabilitas dalam melakukan aktivitas sehari-
hari dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien
menderita gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan internus dan neurologis tidak ditemukan kelainan. Dan dari
anamnesis tidak didapatkan penyalahgunaan obat/ zat. Sehingga diagnosis gangguan
mental organic (F 00-09 ) dan gangguan perilaku akibat psikoaktif (F 10-19) dapat
disingkirkan.
Berdasarkan data-data yang didapat, berdasarkan kriteria PPDGJ III diagnosis
yang memungkinkan:
Axis I : Skizofrenia herbefrenik (F 20. 1) DD 1. Skizoafektif tipe manic (F 25.0)
2. Mania dengan gejala psikotik
(F 30.2)
Axis II : Ciri kepribadian skizoid
Axis III: TAD
Axis IV: Masalah pendidikan
Axis V : GAF 60-51. Gejala sedang (moderat), disabilitas sedang
VIII. RENCANA PENGOBATAN
A. NON FARMAKOLOGIS
- Edukasi keluarga mengenai penyakit, terapi, efek samping pengobatan,
pentingnya untuk kontrol agar mengetahui kondisi pasien serta
pentingnya dukungan anggota keluarga menghadapi masalah pasien.
- Edukasi kepada pasien jika sudah membaik mengenai penyakitnya, terapi
dan kepatuhan terapi serta kembali ke fungsi peran di masyarakat
B. FARMAKOLOGIS
- Nophrenia 2x2mg
- Haloperidol 2x5mg
- Trihexyphenidryl 1x2mg
- Chlorpromazin 1x50mg
VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Top Related