STATUS PENDERITA

I. ANAMNESIS

A. IdentitasPasien

Nama Pasien : Tn. B

Usia : 50 tahun

Jenis Kelamin : Laki laki

Status : Menikah

Pekerjaan : Tidak bekerja (mantan buruh pabrik tekstil

12 tahun yang lalu, bekerja selama 10 tahun)

Agama : Islam

Alamat : Tegal Rejo Rt 1/ rw 11 Jebres Surakarta

Tanggal Masuk : 29 Juli 2012

Tanggal Pemeriksaan : 29 Juli 2012

No. RM : 01140530

B. Keluhan Utama

Batuk darah

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh batuk darah yang bercampur dahak, 1,5 jam SMRS

(Minggu), sejak jam 4 sore sampai jam 8 malam dengan total sebanyak kurang

lebih 3 gelas belimbing (600 cc). Darah berwarna merah segar lebih banyak

dibanding jumlah dahak yang berwarna putih, sesak (-), mengi (-), nyeri dada (-),

demam (-), mual (-), muntah (-).

Pasien mulai sering batuk sejak kurang lebih 6 yang lalu, dahak (+) warna

putih belum bercampur darah, batuk ngigil, sesak napas (+) bila batuk, mengi (-),

nyeri dada (-), demam (+) sumer sumer kurang lebih 3 bulan SMRS, penurunan

nafsu makan (-), penurunan berat badan (-), keringat malam saat tidak beraktivitas

(+), mual (-), muntah (-), tidak ada keluhan BAB dan BAK. Pasien pernah batuk

darah satu kali 8 hari SMRS sebanyak kurang lebih 1,5 gelas belimbing (300 cc),

lalu ke IGD RSDM, setelah mendapat obat lalu pasien berobat jalan (menolak

rawat inap). Pasien kemudian memeriksakan diri ke Puskesmas Purwodiningrat

dan diberi paket obat TB dengan kemasan berwarna merah (KDT), diminum 3 kali

sehari dan sudah diminum selama 5 hari. Rencananya pasien akan melakukan

pemeriksaan dahak di puskesmas pada hari Senin, namun karena timbul batuk

darah pasien akhirnya dilarikan ke RSDM.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat TB : disangkal

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat Diabetes Melitus : disangkal

Riwayat Alergi obat/makanan : disangkal

Riwayat Asma : disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

Riwayat Hepatitis B : (+)

Riwayat Mondok : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat Asma : disangkal

Riwayat Alergi Obat/Makan : disangkal

F. Riwayat Kebiasaan dan Gizi

Riwayat Merokok : (+) 25 tahun

Merokok sejak usia 15 tahun, satu hari

menghabiskan 12 batang)

Indeks Brinkman = 300 (risiko sedang)

Riwayat minum alkohol : disangkal

Riwayat Olahraga : tidak teratur

Berat Badan = 56 kg

Tinggi Badan = 162 cm

BMI = 21,33 (normoweight)

Sehari hari pasien makan 3 kali dengan porsi nasi, sayur, dan lauk (tahu, tempe,

telur).

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Saat ini pasien tidak bekerja, pernah bekerja sebagai buruh tekstil selama 10

tahun. Pasien menggunakan pelayanan PKMS.

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

Keadaan umum sakit sedang, Compos Mentis E4V5M6, gizi kesan cukup

B. Tanda Vital

Tekanan darah : 110/75mmHg

Nadi : 118 x/ menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur

Respirasi : 22 x/menit, irama tidak teratur, tipe thorakal

Suhu : 36,70C per aksiler

C. Kulit

Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-), spidernaevi

(-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-).

D. Kepala

Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut tidak beruban

semua, tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).

E. Mata

Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak

langsung (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-).

F. Hidung

Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).

G. Telinga

Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).

H. Mulut

Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), lidah simetris, lidah tremor (-), tonsil

T1-T1, faring hiperemis (-), T1-T1, stomatitis (-), mukos apucat (-), gusi berdarah

(-), papil lidah atrofi (-).

I. Leher

Simetris, trakea ditengah, JVP tidak meningkat, limfonodi tidak membesar, nyeri

tekan (-), benjolan (-), kaku (-).

J. Thoraks

Retraksi (+) suprasternal

a.Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak.

Palpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat.

Perkusi : Konfigurasi jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler, bising (-).

b. Paru (anterior )

Inspeksi statis : Simetris dinding dada kanan = kiri

Inspeksi dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : Dada kanan : sonor

Dada kiri : sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler kanan : Normal

Suara dasar vesikuler kiri : Normal

Suara tambahan kanan : RBK(+) seluruh lapang

paru

Suara tambahan kiri : RBK (+) SIC II-V

Paru (posterior )

Inspeksi statis : Simetris dinding dada kanan = kiri

Inspeksi dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : Dada kanan : sonor

Dada kiri : sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler kanan : Normal

Suara dasar vesikuler kiri : Normal

Suara tambahan kanan :RBK(+) seluruh lapang

paru

Suara tambahan kiri : RBK (+) SIC II-V

A. Trunk

Inspeksi : deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis(-).

Palpasi : massa (-), nyeritekan (-), oedem (-).

Perkusi : nyeri ketok kostovertebra (-).

B. Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada.

Auskultasi : peristaltik (+) normal.

Perkusi : tympani.

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

C. Ekstremitas

Oedem _ _ Akraldingin _ _

III. PemeriksaanPenunjang

A.Hasil Laboratorium

PEMERIKSAAN 29 JULI 2012 30 JULI 2012 RUJUKANHemoglobin 7,1 g/dl 6,2 g/dl 13,5-17,5Hematokrit 23 % 19 % 33-45

Leukosit 8,8 ribu/ul 6,7 ribu/ul 4,5-11,0Trombosit 226 ribu/ul 221 ribu/ul 150-450Eritrosit 2,41 juta/ul 2,01 juta/ul 4,50-5,90

Golongan darah A A -GDS 118 mg/dl - 60-140MCV - 94,7 /um 80,00-96,00MCH - 30,6 pg 28,00-33,00

MCHC - 32,3 g/dl 33,00-36,00RDW - 18,1 % 11,6-14,6HDW - 3,4 g/dl 2,2-3,2MPV - 6,8 fl 7,2-11,1PDW - 57 % 25-65

Eosinofil - 4,10 % 0,00-4,00Basofil - 0,40 % 0,00-2,00Netrofil - 41,20 % 55,00-80,00Limfosit - 48,00 % 22,00-44,00Monosit - 2,40 % 0,00-7,00

LUC/AMC - 3,90 % -SGOT 18 u/l 12 u/l 0-35SGPT 5 u/l 5 u/l 0-45

Bilirubin Total 0,22 mg/dl 0,18 mg/dl 0,00-1,00Bilirubin Direk - 0,05 mg/dl 0,00-0,30

Bilirubin Indirek - 0,13 mg/dl 0,00-0,70Albumin - 2,9 g/dl 3,5-5,2Kreatinin 1,0 mg/dl - 0,9-1,3Ureum 22 mg/dl - <50

Natrium 141 mmol/L - 136-145Kalium 4,8 mmol/L - 4,8Klorida 104 mmol/L - 104HbsAg Reaktif - Non reaktif

Anti Hbc - Negatif NegatifHBeAg - Non reaktif Non reaktif

PT 15,5 detik - 10,0-15,0APTT 23,2 detik - 20,0-40,0

B. Pemeriksaan Sputum

Sputum BTA sewaktu tanggal 30 Juli 2012 : tidak ditemukan BTA (-)

C.Foto Thorax

Foto tanggal 20 Juli 2012

Hasil pemeriksaan foto thorax PA :

- Cor besar dan bentuk normal

- Pulmo : tampak infiltrat di lapang paru kiri, dan infiltrat multiform pada lobus

superior segmen posterior pulmo sinistra.

- Sinus phrenicocostalis kanan kiri anterior posterior lancip.

- Diafragma kanan kiri normal.

Kesan : TB paru

Foto tanggal 29 Juli 2012

Hasil pemeriksaan foto thorax PA lateral :

- Cor besar dan bentuk normal

- Pulmo : tampak infiltrat di lapang paru kiri, dan infiltrat multiform pada lobus

superior segmen posterior pulmo sinistra dengan kavitas.

- Sinus phrenicocostalis kanan kiri anterior posterior lancip.

- Diafragma kanan kiri normal.

Kesan : TB paru lesi luas

D.EKG

Interpretasi hasil EKG : Irama sinus ritmis, HR 95 x per menit

Incomplete right bundle branch blok (IRBBB)

III. RESUME

Pasien datang dengan keluhan batuk darah yang bercampur dahak, 1,5 jam SMRS

(Minggu), sejak jam 4 sore sampai jam 8 malam dengan total sebanyak kurang lebih 3

gelas belimbing (600 cc). Darah berwarna merah segar lebih banyak dibanding jumlah

dahak yang berwarna putih. Pasien mulai batuk sejak 6 bulan yang lalu, dahak (+), sesak

(+) saat batuk, demam sumer sumer (+) mulai 3 bulan yang lalu, keringat malam saat tidak

beraktivitas (+). Delapan hari SMRS pasien juga datang ke IGD dengan keluhan batuk

darah sebanyak 1,5 gelas belimbing (300 cc) namun tidak dirawat inap. Kemudian pasien

ke Puskesmas Purwodiningrat dan diberi OAT KDT yang sudah diminum selama 5 hari.

Pada pemeriksaan fisik keadaan pasien tampak sakit sedang dan compos mentis,

tensi 110/75 mmHg, nadi 118 x/ menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur, respiratory

rate 22x/menit, irama teratur, tipe thorakal, suhu 36,70C per aksiler.

Pada pemeriksaan paru anterior dan posterior didapatkan suara tambahan berupa

ronki basah kasar (RBK) yang terdengar di seluruh lapang paru kanan, dan RBK (+) di

SIC II-V kiri.

Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin didapatkan penurunan kadar

hemoglobin yaitu 7,1 g/dl (29 Juli 2012) dan 6,2 g/dl (30 Juli 2012), penurunan kadar

hematokrit yaitu 23% (23 Juli 2012) dan 19 % 30 Juli 2012), dan penurunan jumlah

eritrosit yaitu 2,41 juta/ul (29 Juli 2012) dan 2,01 juta/ul (30 Juli 2012). Untuk hitung jenis

didapatkan MCV dan MCH yang normal, penurunan MCHC (32,3 g/dl), penurunan RDW

(18,1%), HDW (3,4 g/dl), MPV (6,8 fl), peningkatan eosinofil (4,10%), penurunan netrofil

(41,2%), dan peningkatan limfosit (48%). Pemeriksaan HbsAg reaktif, anti Hbc negatif

dan HbeAg non reaktif, penurunan albumin (2,9 g/dl), sedangkan kadar SGPT dan SGOT

normal. Kadar elektrolit normal. Pemeriksaan EKG didapatkan sinus ritmis dan IRBB

yang mana keadaan ini tidak mencerminkan suatu keadaan atau kesakitan serius dari

jantung (dipertimbangkan sebagai normal varian dari kompleks QRS).

Hasil pemeriksaan BTA baru didapatkan satu kali yaitu tanggal 30 Juli 2012

sewaktu di mana hasilnya negative. Pemeriksaan radiologis foto thorax PA lateral tanggal

29 Juli 2012 pada pulmo tampak gambaran infiltrat di lapang paru kanan serta infiltrat

muliform di lobus superior segmen posterior pulmo sinistra disertai adanya kavitas. Tak

tampak adanya corakan infiltrate tambahan selain cavitas dibandingkan dari foro thoraks

tanggal 20 Juli 2012.

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang hasil

pemeriksaan tersebut mengarah ke diagnosis TB paru BTA (?) lesi luas kasus baru.

IV. USULAN PEMERIKSAAN

1. Sputum Mo/G/K/R

2. Sputum BTA 3 kali, kultur BTA

3. Observasi hemoptisis à edukasi cara membatuk dalam 24 jam

4. Bronkoskopi

5. DR2

V. DIAGNOSIS BANDING

1. TB paru

2. PPOK (bronkitis kronik)

3. Bronkiektasis

VI. DIAGNOSIS

TB Paru BTA (?) lesi luas kasus baru dalam terapi OAT kategori I bulan pertama

dengan hemoptisis dan masalah anemia.

VII. TERAPI

1. O2 2 lpm

2. Inf RL 16 tpm

3. Inj as. Tranexamat 1 amp /8 jam

4. Inj Vit K 1 amp/8jam

5. Inj vit C 1 amp / 8jam

6. Codein 3 x 10 mg

7. RHZE 450/300/1000/1000

8. Transfusi RBC 3 colf

VIII. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam