SHORT CASE

CORPUS ALIENUM KORNEA E.C GRAM OKULI SINISTRA

Diajukan sebagai Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Kesehatan Mata RSMH Palembang

Oleh:

Diva Zuniar Ritonga, S.Ked

(04111001108)

Pembimbing:

dr. H. Ibrahim, Sp.M (K)

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

RUMAH SAKIT DR. MOH. HOESIN PALEMBANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

2015

STATUS PASIEN SHORT CASE

1. Identitas Pasien

Nama : Ardiansyah binti Sarkowi

Usia : 39 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. DI Panjaitan Lr Samarinda No. 545

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Agama : Islam

Status : Menikah

Suku Bangsa : Sumatera

Tgl Pemeriksaan : 13 Febuari 2015

No. RM : 881026

2. Anamnesis

a. Keluhan Utama

Serbuk besi masuk ke mata kiri sejak ±18 jam sebelum pasien datang ke rumah sakit.

b. Riwayat Perjalanan Penyakit

±18 jam sebelum pasien datang ke rumah sakit, pasien mengatakan bahwa

pada saat pasien menggerinda, terdapat serbuk besi yang jatuh ke dalam mata kiri

pasien dari kacamata pelindung yang dikenakannya. Pasien merasakan rasa

mengganjal (+), perih (+), mata merah (+). Setelah itu, pasien segera membilas

matanya dengan air mengalir yang disediakan perusahaan tempatnya bekerja.

Akan tetapi, pasien masih merasakan rasa mengganjal (+), perih (+), mata merah

(+),berair (-), sekret (-), silau (-). Pasien mengatakan bahwa ia tidak menggosok-

gosok matanya sejak pertama masuknya serbuk besi hingga datang ke rumah

sakit. Pada malam harinya, pasien meneteskan obat tetes mata herbal yang

mengandung madu sebanyak satu kali, namun keluhan tidak berkurang. Keesokan

harinya pasien berobat ke RSMH Palembang.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat darah tinggi disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat alergi obat disangkal

Riwayat kejadian serupa sebelumnya disangkal

Riwayat penggunaan kacamata sebelumnya disangkal

d. Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

3. Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Frekuensi napas : 20 kali/menit

Suhu : 36,6 oC

Status Gizi : Gizi baik

b. Status Oftalmologikus

OD OS

Visus 6/12 PH 6/9 6/21 PH 6/7,5

TIO P=N+0 P=N+0

KBM Simetris

GBM

Segmen Anterior

PalpebraSuperiorInferior

TenangTenang

TenangTenang

Konjungtiva Tenang Injeksi Silier

Kornea Jernih Terdapat corpus alienum parasentral berupa gram pada arah jam 3 ukuran diameter ± 1 mm, FT (+) pada tepi corpus alienum

BMD Sedang Sedang

Iris Gambaran baik Gambaran baik

Pupil Bulat, sentral, RC(+), Ø 3mm, RAPD(-)

Bulat, sentral, RC(+), Ø 3mm, RAPD(-)

Lensa Jernih Jernih

Segmen posterior

Refleks fundus

+ +

FODS Dalam batas normal Dalam batas normal

4. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratoris belum dibutuhkan apabila tidak ditemukan adanya tanda-

tanda infeksi

Pemeriksaan menggunakan X-ray atau CT-scan untuk menyingkirkan adanya corpus

alienum intraocular.

5. Diagnosis Banding

Corpus alienum kornea

Corpus alienum intraokular

Keratitis

Erosi kornea

Konjungtivitis

6. Diagnosis Kerja

Corpus alienum kornea e.c gram OS

7. Tatalaksana

Informed consent

Ekstraksi corpus alienum (irigasi, cotton tip aplikator, pinset, jarum spuit, atau

syringe insulin)

Bebat tekan 6-8 jam

Antibiotik topikal (tetes mata atau salep mata)

8. Prognosis

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam