CATATAN RIWAYAT PENYAKIT

ANAMNESA

Identifikasi Medical Record

Nama Lengkap : No. Reg.RS :

Jenis Kelamin : Tgl Pemeriksaan :

Tgl Lahir/umur : Ruang :

Alamat : Dokter Pemeriksaan :

Pekerjaan : Co. Assisten :

Agama : MRS tanggal :

Keluhan Utama :

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Riwayat Penyakit yang pernah diderita :

Cacar Air Tuberculosis Batu Empedu

Difteria Malaria Batu Ginjal

Batuk Disentri Burut

Campak Hepatitis Kencing Manis

Influenza Thypus abdominalis Tumor

Cholera Scrofullderma CVA

Demam rematik Syphilis Psikosis

Pneumonia Ulkus Peptikum Neurosis

Pleuritis Gastritis Lain-lain

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Kelamin Kesehatan Meninggal

Ayah

Ibu

Suami/istri

Saudara/i

Anak-anak

Riwayat Penyakit dalam keluarga

Penyakit Ya/Tidak Hubungan dengan Keluarga

Alergi

Asm

Arthritis

Diabetes

Jantung

Ginjal

Hipertensi

Kanker

Lambung

Reumatik

Sfilis

Sakit Jiwa

Bunuh Diri

Tuberculosis

Lain-lain

Nama/Umur/Jenis Kelamin : Ruangan :

Riwayat Hidup

TEMPAT LAHIRRumah : Rumah Bersalin : RS:

PARTUSSpontan: Tindakan Khusus : Tidak diketahui:

MASA KANAK-KANAK (Peristiwa Penting)

SIKAP TERHADAPAyah : Ibu : Saudara :

PENDIDIKANSD : SMP : SMA : DIII/SI/S2 :

PEKERJAANBidang Kantor : Industri : Lain-lain :

PERKAWINANLama Perkawinan Sekarang : Jumlah Perkawinan :Jumlah Anak : Pengaturan Perkawinan :

PERUMAHANRumah Sendiri :Kontrak/sewa :

KEBIASAANMerokok : Jamu : Olahraga :Kopi : Minuman Keras: Rekreasi :Teh : Obat-obatan : Lain-lain:

GIZIBerapa kali makan : Nafsu Makan :Banyaknya : Pencernaan :Teratur/tidak : Komposisi :Variasi :

TIDURBerapa jam : Teratur/tidak :

KESULITANKeuangan : Pekerjaan :Keluarga : Lain-lain :

Keluhan Organ Catatan keluhan tambahan positif disamping jenis

yang bersangkutan

Kulit

Bisul Rambut

Kuku Lain-lain

Kepala

Trauma Sakit Kepala

Sekret Nyeri pada sinus

Mata

Nyeri Radang

Sekret Gangguan Penglihatan

Nyeri Tekan Penglihatan kurang jelas

Telinga

Nyeri Tinitus

Sekret Gangguan Pendengaran

Nyeri Tekan Kehilangan Pendengaran

Hidung

Trauma Pilek

Nyeri Gejala Penyumbatan

Sekret Post Nasal Drip

Epistaksis Gangguan alat pembau

Mulut

Mulut Lidah

Gusi Gangguan mengencap

Selaput Lendir Gangguan mengunyah

Gigi-geligi Sekresi Lidah

Tenggorokkan

Tonsilitis Nyeri Tenggorokkan

Laringitis Abses Peritonsilar

Perubahan Suara

Leher

Tiroid Adentis

Jantung/Paru-paru

Nyeri dada Batuk

Berdebar-debar Dahak

Sesak Nafas Sianosis

Edema Serangan Asma

Orthopnue Keringat malam hari

Lambung/usus

Rasa Kembung Wasir

Mual Mencret

Muntah Tinja Berwarna

Nyeri - Dempul

- Teh

- Darah

- Nanah

Sukar menelan

Mules

Muntah darah

Ikterus

Alat Kencing/Kelamin

Disuria Ngompol

Anuria Kencing Manis

Oliguria Inkontinensia

Hematuria Kolik Ginjal

Kencing nanah Kolik Ureter

Katanemia

Menarche

Haid

- Haid terakhir

- Teratur/tidak

- Lama :

- Jumlah :

- Nyeri/tidak :

Leukorrhea

Gejala Klimaterium

Sakit Kepala

Lain-lain

Syaraf dan Otot

Perangai :

Ingatan :

Disposisi :

Kerisauan :

Gelisah :

Pusing (vertigo:

Serangan Pingsan :

Gangguan Panca Indera :

Neurologis :

Kejutan :

Kejang :

Parestesi :

Ataxia :

Nyeri otot dan sendi yang menyayat :

Atropi otot :

Paresis/paralysis :

Lain-lain :

Berat Badan

Berat badan rata-rata :

Berat badan teritnggi (kapan) :

Tetap/turun/naik

Berat Badan :

Dalam waktu berapa bulan :

Berat Sekarang :

Tinggi badan :

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM

Keadaan sakit : tidak tampak sakit/sedang sakit ringan/sedang/berat

Kesadaran :

Anemia :

Sianosis :

Dyspnoe/Orthopnoe :

Oedema Umum :

Dehidrasi :

Keadaan Gizi :

Bentuk badan/habitus :

Kebersihan :

Cara berjalan :

Cara berbaring/mordibitas :

Umur menurut dugaan pemeriksa :

Nadi/pulse rate :

- Frekuensi : - Tegangan :

- Irama : - Gelombang :

- Isi : - Kualitas :

Pernapasan :

- Frekuensi :

- Irama :

- Tipe :

Berat Badan : Kg

Tinggi Badan : cm

Temperatur : C

Tekanan Darah : mmHg

Kulit

Warna :

Eflorensensi :

Pigmentasi :

Jaringan Parut :

Turgor :

Keringat :

Pertumbuhan rambut :

Lapisan lemak :

Ikterus :

Lembab/kering :

Kelenjar Getah Bening

Submandibula :

Leher :

Subclavicula :

Axilla :

Anal :

Inguinal :

PEMERIKSAAN ORGAN

1. Kepala Bentuk : Deformasi :Ekspresi : Perdarahan temporal :Simetri muka : Nyeri Tekan :Rambut : Bising :

2. Mata Exopthalmus : Sclera :Enopthalmus : Cornea :Kelopak : Pupil :Konjungtiva : Visus :Palpebra : Gerakan :Bulbi : Lap. Pandang :

3. Telinga Lubang : Tophi :Selaput : Nyeri Tekan :Pendengaran : Promastoideus :

4. Hidung Bagian luar : Ingus :Septum : Penyumbatan :Selaput Lendir : Perdarahan :

5. Mulut Bibir : Selaput lendir :Gigi-geligi : Faring :Gusi : Tonsil :Lidah : Bau pernafasan :

6. Leher Kel. Getah bening : Tekanan Vena :Kel. Gondok : Kaku kuduk :Trachea : Tumor :

7. Dada Bentuk :Pembuluh darah :Buah dada :Nyeri tekan :Nyeri ketok :Krepitasi :

8. Paru-paru

DEPANKanan Kiri

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

BELAKANG

Kanan Kiri

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

9. Jantung Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

10. Pembuluh Darah

a.Temporalis : a.Femoralis :

a.Carotis : a.Poplitea :

a.brachialis : a.tibia posterior:

a.radialis : a.dorsalis pedis:

11. Perut

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Hati :

Limfa :

Ginjal :

Lain-lain :

Refleks :

12. Ekstremitas

Kiri

Lengan

- Tonus :- Gerakan :- Kekuatan:- Otot :- Sendi :- Lain-lain :

Tangan

- Warna telapak :- Kuku :- Tremor :- Ujung Jari :- Kelainan Jari :- Lain-lain :

Tungkai dan kaki

- Tonus :- Gerakan :- Kekuatan :- Otot :- Sendi :- Varises :- Parut :- Luka :- Edema :- Lain-lain :

Refleks

- Bisep :- Trisep :- Patela :- Achiles :- Cremaster :- Babynski :- Kernig :

13. Genitalia Eksterna

Nama : Ruangan :

LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN TAMBAHANTANGGAL DARAH KETERANGAN

TANGGAL URINE KETERANGAN

TANGGAL FESES KETERANGAN

TANGGAL LAIN-LAIN KETERANGAN

RINGKASAN

(Cerita singkat penemuan positif dan anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium yang menuju ke diagnosa)

Nama/Umur/Jenis Kelamin :

Ruangan :

Anamnesis :

Pemeriksaan Fisik :

Laboratorium :

Diagnosis Sementara

Diagnosis Banding

1.2.3.4.5.

Pengobatan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

PrognosaQuo ad vitam :Quo ad functionan :

Rencana Pemeriksaan Khusus1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.