STATUS PASIEN PSIKIATRI

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat dalam Menjalani Kepanitraan Klinik Senior (KKS) di Bagian/SMF Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Syiah KualaRumah Sakit Jiwa Banda Aceh

Disusun Oleh:

Maulina Fusya0807101010098

Penguji: dr. Ibrahim Puteh, Sp. KJ

BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALARUMAH SAKIT JIWA BANDA ACEH 2014STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIENNama: Tn. HJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 21 tahunAlamat: Karang Baru, Aceh TamiangStatus Pernikahan: Belum menikahPekerjaan: Tidak adaPendidikan Terakhir: Pesantren setingkat SMAAgama: IslamSuku: AcehTanggal Masuk: 11 Januari 2014Tanggal Pemeriksaan: 18-19 Februari 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRIData diperoleh dari: Rekam Medis Autoanamnesis : 18-19 Februari 2014 Alloanamnesis : 19 Februari 2014 (via telepon dengan abang ipar pasien)

A. Keluhan Utama: Mengamuk sejak 1 bulan yang lalu

B. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa diantar oleh keluarga dengan keluhan mengamuk sejak 1 bulan yang lalu. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sering gelisah, mengoceh dengan menyebut ayat-ayat Al-quran, memarahi ibu dan kakak-kakak pasien serta melempar atau membanting barang-barang yang ada di rumah. Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien sudah pernah 2 kali dirawat di RSJ Banda Aceh, masing-masing selama 3 bulan. Namun, setelah pulang ke rumah, keluarga mengatakan kalau pasien tidak melanjutkan mengkonsumsi obat lantaran tidak ada stok obat di Puskesmas yang sesuai dengan yang diberikan di RSJ, selain itu keluarga juga tidak memiliki uang yang cukup untuk pergi mengambil obat pasien ke Banda Aceh.Pasien mengatakan dengan yakin bahwa dia adalah keturunan raja Tamiang dan raja Aceh yang mempunyai tugas untuk mengajarkan umat manusia agar kembali berpegang teguh dengan Al-quran. Pasien merasa gelisah dengan kondisi manusia saat ini yang terlalu memikirkan harta dan sedikit yang memahami Islam. Pasien yakin bahwa di dalam dirinya terdapat roh raja Aceh, raja Tamiang dan Panglima Sago. Panglima Sago merupakan ulama Aceh yang mati syahid karena membela Islam, kemudian roh nya masuk ke dalam diri pasien, sedangkan roh pasien sendiri telah keluar dari tubuhnya pada awal tahun 2014 lalu untuk belajar dan memperdalami semua Agama di Arab Saudi. Pasien mengaku dirinya mampu memanggil matahari dan mendatangkan hujan dengan cara membaca ayat-ayat Al-quran.Pasien mengatakan bahwa ayahnya telah meninggal 3 tahun yang lalu karena ditipu oleh Ibu Morandeh atau Ibu Zul, seorang yang mampu mengobati orang sakit dengan menggunakan tenaga ghaib. Ibu Morandeh juga telah mengambil kebatinan pasien yang menyebabkan emosinya terganggu dan suka memukul dinding jika sudah marah. Namun, pasien tidak mengakui bahwa dirinya sakit, pasien datang ke RSJ untuk mendapatkan ketenangan jiwa. Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak bisa membaca dan menulis meskipun telah bersekolah sampai kelas 3 SMK. Pasien baru bisa membaca dan menulis setelah roh-roh raja tersebut masuk atau dipanggil ke dalam dirinya. Saat kecil pasien mengakui dirinya suka berkelahi karena merasa badannya yang paling besar. Menurut keluarga, pasien sudah mengalami gangguan jiwa sejak 3 tahun yang lalu. Pasien pernah mencoba bunuh diri dengan cara membentur-benturkan kepalanya ke dinding bahkan hampir menggunakan pisau lantaran pasien merasa dirinya banyak berdosa, namun hal ini sempat dicegah oleh keluarga pasien. Perilaku keinginan untuk bunuh diri ini dialami ketika pertama kali menderita gangguan jiwa, yaitu pada tahun 2011. Keluarga pasien juga mengatakan kalau pasien pernah bekerja sebagai buruh di kebun kelapa sawit, namun ketika sakit pasien lebih cenderung beraktivitas di rumah.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya1. Pasien sebelumnya sudah pernah dirawat di RSJ sebanyak 2x, tahun 2011 dan 2012.2. Riwayat penyakit medis umum tidak ada.

D. Riwayat Penyakit KeluargaIbu pasien mengalami gangguan berupa kesulitan dalam hal menanggapi dan merespon rangsangan dari luar. Hal ini sudah dialami ibu pasien sejak beliau masih kecil. Ibu pasien dari sejak kecil tinggal bersama kakak tirinya.

E. Riwayat Penggunaan ZatPasien mulai menjadi perokok aktif sejak keluar dari pesantren. Biasanya pasien dapat menghabiskan 1 bungkus rokok per hari. Pasien juga pernah menggunakan ganja beberapa kali saat tidak lagi bersekolah di pesantren.

F. Riwayat PengobatanPasien berobat di Puskesmas dan Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh. Ketika penyakitnya kambuh pasien lebih sering dibawa ke Puskesmas dan mendapatkan terapi berupa obat penenang.

G. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat prenatalBaik2. Riwayat masa bayiBaik3. Riwayat masa kanak-kanak Baik, dimana pasien mampu menyesuaikan diri dengan lingkungan sekolahnya dan memiliki banyak teman.4. Masa RemajaTerganggu, dimana pasien sulit memperhatikan pelajaran dengan seksama, sering tidak masuk kelas dan mulai menjadi perokok aktif. Pasien juga beberapa kali menghisap ganja lantaran diajak oleh teman-temannya. Pasien mulai mengalami gangguan jiwa saat usia 17 tahun hingga sekarang.

H. Riwayat Keluarga

Keterangan gambar:

: perempuan : pasien

: laki-laki : meninggal

I. Situasi Sosial SekarangPasien merasa gelisah dan tidak betah berada di ruangan Seulanga karena terganggu oleh kotornya ruangan dan keributan yang ditimbulkan oleh pasien-pasien lainnya. Hal ini terkadang juga membuat pasien sulit tidur.

III. PEMERIKSAAN FISIK1. Status Internusa. Status Present: Penampakan umum: cukup rapi dan bersih Kesadaran: compos mentis Tekanan Darah: 120/70 mmHg Frekuensi Nadi: 86 x/i Frekuensi Nafas: 21 x/i Temperatur: afebris

b. Kepala: dalam batas normalc. Leher: dalam batas normald. Thorax: dalam batas normale. Jantung: dalam batas normalf. Abdomen: dalam batas normalg. Ekstremitas: dalam batas normalh. Genetalia: tidak diperiksa

2. Status Neurologika. GCS: E4M6V5 = 15b. Tanda Rangsang Meningeal: (-)c. Peningkatan Tekanan Intra Kranial: (-)d. Mata: pupil bulat isokor, 3mm/ 3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+).e. Motorik: dalam batas normalf. Sensibilitas: dalam batas normalg. Fungsi-fungsi luhur: dalam batas normalh. Gangguan khusus: tidak dijumpai

IV. STATUS MENTALA. Deskripsi Umum1. Penampilan: laki-laki, sesuai dengan usia2. Kebersihan: cukup bersih3. Kerapian: cukup rapi4. Kesadaran: compos mentis5. Perilaku & Psikomotor: tenang, normoaktif6. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif

B. Keadaan Afektif 1. Afek : inappropriate2. Mood: irritable 3. Emosi Arus: normal Dalam/dangkal: dangkal Pengendalian: baik Stabilitas: stabil Echt/Unecht: echt Empati: baik

C. Proses Pikir1. Arus Pikira. Produktivitas: berbicara spontanb. Kontinuitas: baikc. Hendaya bahasa: tidak dijumpai

2. Isi Pikirana. Preokupasi: tidak dijumpai

b. Gangguan pikiran Waham bizarre: (+) Waham kebesaran: (+)

D. Gangguan Persepsi1. Halusinasi auditorik: riwayat (+) saat ini tidak ada lagi2. Halusinasi visual: (+)3. Halusinasi olfaktorik: (-)4. Ilusi: -

E. Fungsi Intelektual1. Intelektual: terganggu2. Daya konsentrasi: baik3. Orientasi Diri: baik Tempat: baik Waktu: baik Situasional: baik4. Daya ingat Seketika: baik Jangka pendek: baik Jangka panjang: baik5. Pikiran abstrak: baik6. Bakat kreatif: baik

F. Daya Nilai1. Norma sosial: baik2. Uji daya nilai : baik3. Penilaian realitas : terganggu

G. Tilikan (Insight) T1: Pasien menyangkal bahwa dirinya mengalami gangguan/sakit jiwa

H. JudgementTerganggu

V. RESUMEPasien datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa diantar oleh keluarga dengan keluhan mengamuk sejak 1 bulan yang lalu. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sering gelisah, mengoceh dengan menyebut ayat-ayat Al-quran, memarahi ibu dan kakak-kakak pasien serta melempar atau membanting barang-barang yang ada di rumah. Pasien mengatakan dengan yakin bahwa dia adalah keturunan raja yang mempunyai tugas untuk mengajarkan umat manusia agar kembali berpegang teguh dengan Al-quran. Pasien mengaku dirinya mampu memanggil matahari dan mendatangkan hujan dengan cara membaca ayat-ayat Al-quran. Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak bisa membaca dan menulis. Pasien tidak mengakui bahwa dirinya sakit, pasien datang ke RSJ untuk mendapatkan ketenangan jiwa. Pasien pernah mencoba bunuh diri pada tahun 2011 yang lalu. Pasien sudah pernah 2 kali dirawat di RSJ Banda Aceh, masing-masing selama 3 bulan. Riwayat putus obat anti-psikotik (+). Pasien perokok aktif dan pernah menggunakan ganja. Status mental baik, afek inappropriate, waham bizarre (+), waham kebesaran (+), halusinasi auditorik (+) saat ini tidak ada lagi, intelektual terganggu, RTA terganggu, insight T1, judgement terganggu.

VI. DIAGNOSIS BANDING1. F20.0 Skizofrenia Paranoid 2. F22.0 Gangguan Waham Menetap3. F25.1 Gangguan Skizoafektif tipe Manik

VII. DIAGNOSIS SEMENTARAF20.0 Skizofrenia Paranoid

VIII. EVALUASI MULTIAKSIALAxis I: F20.0 Skizofrenia Paranoid Axis II: Tidak ada diagnosisAxis III: Tidak ada diagnosisAxis IV: Permasalahan ekonomi keluarga yang membuat pasien putus minum obatAxis V: GAF Scale 60-51, gejala sedang, disabilitas sedang

IX. TATALAKSANAa. Rawat inapb. Terapi psikofarmaka Risperidone tablet 2 mg 2x1c. Psikoedukasi terhadap pasien: memberikan penjelasan kepada pasien tentang apa yang dialaminya saat ini termasuk penyakit yang dideritanya, kemungkinan penyebab penyakitnya, meyakinkan pasien untuk teratur minum obat dan menjelaskan dampak buruknya jika pasien tidak teratur minum obat. Selanjutnya menyampaikan keadaan pasien apabila telah mengalami perbaikan dan boleh untuk dijemput pulang.d. Psikoedukasi terhadap keluarga: memberikan penjelasan kepada keluarga tentang penyakit pasien saat ini dan meminta keluarga untuk ikut berperan aktif dalam upaya untuk kesembuhan pasien.

X. PROGNOSISQuo ad Vitam : Dubia ad bonamQuo ad Functionam : Dubia ad bonamQuo ad Sanactionam: Dubia ad malam9