I. IDENTITAS PASIENNama

: Tn. SUsia

: 33 Tahun

Jenis Kelamin: Laki-lakiAgama

: IslamPendidikan

: SMPStatus

: Belum Menikah

Pekerjaan

: PedagangAlamat

: RawamangunII. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis tanggal 25 Maret 2015 pukul 11.00 WIB di poliklinik RSUP Persahabatan.a. Keluhan Utama

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri untuk kontrol setelah 3 minggu yang lalu merasa emosi tidak stabil (cepat marah).

b. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk kontrol karena pasien merasa emosi tidak stabil, sering marah-marah. Pasien dahulu pernah berobat di kampungnya di Brebes. Karen pasien pindah ke Jakarta, pasien mulai berobat kembali di RSUP Persahabatan. Pasien mengatakan dulu berobat dikampungnya karena pasien merasa suka marah-marah dan suka melempar barang-barang jika marah. Pasien juga mengatakan pasien pernah berbicara sendiri namun pasien tidak sadar jika sedang berbicara sendiri, karena penyakitnya itu pasien dibawa ke rumah sakit oleh saudaranya.

Pasien mengatakan sekitar tiga minggu yang lalu pasien merasa seperti melihat orang yang berpakaian aneh dan ingin berbuat kejahatan padanya. Pasien juga pernah melihat bayangan putih pada saat malam hari dan pasien merasa waspada. Pasien merasa lingkungan sekitar tidak aman untuknya.

Pasien menyangkal bahwa pasien mendengar bisikan-bisikan pada dirinya. Pasien juga menyangkal bahwa pasien merasa seperti ada yang berjalan di tubuhnya walalupun ttidak ada hewan ditubuhnya. Pasien menyangkal bahwa pasien pernah mencium bau-bau an seperti menyan atau wangi-wangian lainnya walaupunn tidak ada sumbernya. Pasien juga menyangkal bahwa pasien merasakan manis atau pahit pada lidahnya walalupun pasien sedang tidak memakan makanan sesuatu.

Pasien mengatakan bahwa pasien tidak merasa dikontrol oleh seseorang atau sesuatu apapun. Pasien juga menyangkal bahwa jika pasien menonton televisi acara berita pasien merasa tersindir oleh berita tersebut. Pasien juga menyangkal bahwa jika dirinya bercermin pasien melihat seperti bukan dirinya.

Pasien menyangkal bahwa dirinya pernah merasa seperti di tarik pikirannya sehingga pasien merasa kosong pada pikirannya. Pasien menyangkal bahwa orang lain mengetahui isi pikirannya. Pasien juga menyangkal bahwa dirinya pernah dimasuki oleh sesuatu sehingga hilang kendali.

Pasien mengatakan bahwa pada tahun 2013 saat pertama kali berobat pasien tidak mengetahui sakitnya apa. pasien mengatakan bahwa dirinya juga pernah dirawat di rumah sakit selama 7 hari.

Pasien tinggal dirumah sendiri bersama orang tua yaitu ibunya di rawamangun saat ini. Bapaknya sudah meninggal saat pasien berusia 2 tahun dan ibunya pasien tidak menikah lagi hingga saat ini.Pasien mengatakan bahwa dirinya baru pindah ke Jakarta 1 bulan ini. Dahulu sewaktu di kampung, pasien bekerja sebagai petani disawah milik orang lain. Pasien bekerja sebagai pedagang ketoprak keliling didaerah rawamangun. Pasien merasa ekonominya cukup untuk membiayai kehidupan bersamam ibunya di Jakarta.

Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Adik pasien laki-laki berusia 32 tahun sudah menikah dan memiliki 2 anak. Hubungan pasien baik dengan saudara-saudaranya. Pasien saat ini belum menikah karena pasien belum cukup ekonomi jika menikah.

Pasien mengenyam pendidikan hingga SMP karena biaya sehingga pasien tidak melanjutkan ke SMA. Pasien mengaku bahwa pasien seorang anak yang banyak teman waktu sekolah dahulu.

Pasien memiliki hobi memelihara burung yang berkicau. Pasien senang merawat dan memberi makan. Namun saat ini burungnya tidak diikutkan kompetisi, hanya dipelihara saja.

Pasien juga dapat bersosialisasi dengan teman-temannya. Pasien mengaku tidak pernah menggunakan NAPZA. Pasien merupakan seorang penganut agama Islam. Pasien tidak mendapatkan masalah pada ekonominya karena pasien bekerja untuk dirinya sendiri dan belum menikah. Pasien berobat dengan biaya pribadi karena belum membuat BPJS. Dahulu sewaktu berobat di rumah sakit di kampungnya pasien menggunakan kartu GAKIN.Pasien merasa dirinya jauh lebih baik sekarang setelah kontrol rutin. Pasien sudah jarang kambuh. Pasien datang dengan menggunakan baju kaos berkerah lengan pendek berwarna merah dan celana jeans dan sandal jepit kemudian mengenakan tas ransel.. Pasien terlihat sesuai usianya. Pasien mengatakan bahwa ia merasa biasa saja namun prilaku pasien melihat kesana kemari seperti waspada terhadap sesuatu. Dapat dilihat mood dan afek pasien tidak serasi. Pasien dapat berkomunikasi dengan pemeriksa dengan kooperatif namun pasien seperti kurang terbuka. Suara pasien lantang, volume sedang dan vocal jelas. Selama berbicara kontak mata dengan pemeriksa kurang baik. Cerita yang dikemukakan oleh pasien kurang dapat dipercaya karena kurang konsisten.Pasien memiliki daya orientasi tempat yang baik, karena pasien mengetahui bahwa pasien sedang berada di poliklinik RSUP Persahabatan. Pasien memiliki orientasi waktu yang baik karena pasien mengetahui waktu wawancara adalah siang hari. Pasien mempunyai orientasi kondisi yang baik karena pasien mengetahui bahwa dirinya sedang berada pada situasi konsultasi dengan dokter.

Daya ingat jangka panjang pasien baik karena pasien dapat menjelaskan pendidikan terakhir pasien dan awal mula pasien mengalami gangguan-gangguan didalam kehidupannya. Daya ingat jangka pendek pasien baik karena pasien dapat mengingat menggunakan kendaraan umum untuk ke Rumah Sakit. Daya ingat segera pasien baik karena pasien dapat mengulang urutan nama hewan yang disebutkan oleh dokter. Daya nilai pasien baik karena ketika diberikan pertanyaan tentang apa yang akan dilakukan pasien ketika melihat nenek-nenek ingin menyebran jalan raya, pasien menjawab bahwa pasien akan menyebrang dengan nenek-nenek tersebut. Daya abstrak pasien baik karena pasien mengetahui arti dari anjing menggonggong kafilah berlalu.Pengetahuan umum pasien baik karena pasien mengetahui nama presiden Indonesia yaitu Jokowidodo dan gubernur DKI Jakarta Ahok. Daya kognitif pasien baik pasien dapat menghitung pengurangan 100-7=93 dan 93-7=86 namun sedikit sulit sehingga harus mencoret-coret di kertas.

Ketika ditanyakan keinginan pasien, pasien menyebutkan bahwa dirinta ingin sembuh dari emosi tidak stabilnya, ingin menikah, ingin rezeki lancar.

c. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Tidak ada riwayat gangguan psikiatri sebelumnya

2. Riwayat Gangguan Medik

Tidak ada riwayat gangguan medik

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika/Alkohol

Pasien tidak mempunyai riwayat penggunaan zat psikotropika dan alcohol.d. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat PranatalPasien lahir normal di paraji namun lupa berapa berat lahirnya.2. Riwayat Masa Kanak-Kanak

Pasien tumbuh normal dan dapat bergaul.

3. Riwayat Pendidikan

Pasien bersekolah sampai SMP karena biaya.4. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja menjadi padagang ketoprak keliling.5. Riwayat Agama

Pasien menganut agama Islam.6. Riwayat Pernikahan

Pasien belum menikah.

7. Hubungan Dengan Keluarga

Saat ini pasien tinggal di rumah sendiri bersama ibu.8. Aktivitas Sosial

Pasien tidak mempunyai masalah dalam berinteraksi dengan orang lain.e. Riwayat Keluarga

Di keluarga pasien mengaku bahwa tidak ada keluarga pasien yang mengalami hal yang sama seperti pasien.

f. Riwayat Situasi Sosial Sekarang

Pasien saat ini berumur 33 tahun, belum menikah, kerja sebagai pedagang ketoprak keliling. Tinggal dirumah sendiri bersama ibunya. Pasien mempunyai masalah dengan dirinya yang kadang suka mengamuk marah dan melempar barang-barang jika kambuh. Pasien berobat dengan biaya pribadi.g. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya

Pasien berharap dapat sembuh dari penyakitnya. Pasien berharap dapat rezekinya lancar. Pasien berharap pasien dapat menikah.III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Perempuan 33 tahun, penampilan pasien tampak seuai dengan usianya, berpakaian kaos berkerah berwarna merah, celana jeans dan mengenakan tas ransel dan warna kulit sawo matang.2. Kesadaran Umum: compos mentis3. Kontak psikis

: dapat dilakukan pasien dan cukup wajar4. Perilaku dan aktivitas psikomotor

a. Cara berjalan

: baikb. Aktifitas psikomotor: pasien kooperatif, selama wawancara mata pasien sering melihat lihat orang disekitar, pasien duduk tenang, tidak ada gerakan involunter ditangan, dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik dan cukup jelas.5. Pembicaraan

a. Kuantitas

: baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan dapat mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.b. Kualitas

: bicara spontan, volume bicara sedang, artikulasi jelas, pembicaraan dapat dimengerti.6. Sikap terhadap pemeriksa

: pasien kurang kooperatifB. Keadaan Afektif

1. Mood

: biasa saja2. Afek

: tampak curiga, terbatas3. Keserasian: mood dan afek tidak serasi

4. Empati: pemeriksa tidak dapat merasakan perasaan pasien

C. Fungsi Intelektual / Kognitif

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan

a. Taraf pendidikan

Pasien mengaku menempuh pendidikan sampai SMP.

b. Pengetahuan umum

Pengetahuan umum pasien baik, pasien dapat menjawab dengan tepat ketika diberikan pertanyaan seputar presiden Indonesia dan Gubernur DKI Jakarta saat ini.c. Kecerdasan

Kecerdasan pasien baik karena pasien dapat menghitung 100-7=93 dan 93-7=86.

2. Daya konsentrasi

Daya konsentrasi pasien baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai akhir selesai wawancara.

3. Orientasia. Waktu : baik, pasien dapat mengetahui waktu berobat siang hari.

b. Tempat: baik, pasien dapat mengetahui sedang beradaa di Poliklinik Jiwa RSUP Persahabatan.

c. Orang: baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter.

d. Situasi : baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sedang konsultasi.

4. Daya ingat

a. Daya ingat jangka panjangBaik, pasien dapat mengingat dengan dengan baik hal-hal tentang masa pendidikan dan cerita hidupnya sampai awal mula mengalami gangguan.b. Daya ingat jangka pendek

Baik, pasien dapat mengingat dengan baik kendaraan apa yang digunakan dari rumah sampai ke RSUP Persahabatan.

c. Daya ingat segera

Baik, pasien dapat mengingat dan mengulangi urutan nama hewan yang telah disebutkan oleh dokter.

d. Akibat hendaya daya ingat pasien

Tidak terdapat hendaya ingat pasien saat ini.

e. Pikiran abstrak

Baik, pasien mengerti makna ungkapan dari anjing menggonggong kafilah berlalu yang diberikan oleh dokter.

f. Bakat kreatif

Pasien dapat mencari penghasilan untuk makan sehari-hari dan berobat.g. Kemampuan menolong diri sendiri

Baik, pasien dapat mengurus dirinya seperti makan dan mandi.

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi dan ilusi

Halusinasi: terdapat halusinasi visual

Ilusi

: tidak terpadat ilusi

2. Depersonalisasi dan derealisasi

Depersonalisasi: tidak terdapat depersonalisasi

Derealisasi

: tidak terdapat derealisasi

E. Proses Pikir

1. Arus pikir

a. Produktivitas: baik, pasien dapat menjawab dengan spontan bila diajukan pertanyaan oleh dokter.

b. Kontinuitas: inkoheren. Pasien menjawab pertanyaan dengan jawaban yang kadang berbeda selama wawancara.c. Hendaya

: tidak terdapat hendaya bahasa pada pasien ini.

2. Isi pikiran

a. Perokupasi

: tidak terdapat preokupasi .

b. Gangguan pikiran: terdapat waham kejar, halusinasi visual.F. Pengendalian Impuls

Baik, karena pasien dapat mengendalikan dirinya selama wawancara berlangsung dan melakukan wawancara dengan baik.

G. Daya Nilai

1. Norma sosialBaik, karena pasien dapat dengan mudah bergaul dengan orang-orang dilingkungan sekitar tempat ia tinggal.

2. Uji daya nilai

Baik, pasien dapat memecahkan permasalahan ia bertemu nenek-nenek ingin menyebrang kemudian akan dibantu untuk menyebrang.3. Penialaian realitas

Pada pasien terdapat gangguan realita karena pasien terdapat waham dan halusinasi.

H. Persepsi Pasien Terhadap Diri dan Kehidupannya

Menurut penilaian pemeriksa sebagai dokter terhadap pasien saat ini pasien dalam keadaan sakit namun pasien memiliki keinginan untuk sembuh sehingga pasien mau untuk kontrol ke dokter agar mendapatkan pengobatan.

I. Tilikan / Insight

Tilikan derajat 2, pasien memahami penyakitnya dan membutuhkan bantuan tapi menyangkalnya diwaktu bersamaan.J. Taraf Dapat Dipercaya

Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien tidakdapat dipercaya karena tidak konsistensi dalam menjawab pertanyaan yang diajukan dari awal hingga akhir.

IV. PEMERIKSAAN FISIKA. Status Generalis

1. Keadaan umum

: baik, compos mentis

2. Tanda vital

: TD 120/80 mmHg, N=80x/m, RR= 20x/m

3. System kardiovaskular: tidak diperiksa

4. System musculoskeletal: tidak diperiksa

5. System gastrointestinal: tidak diperiksa

6. System urogenital

: tidak diperiksa

7. Gangguan khusus

: kesan dalam batas normalB. Status Neurologis

1. Saraf kranial

: kesan dalam batas normal

2. Saraf motorik

: kesan dalam batas normal

3. Susunan saraf vegetatif: tidak ditemukan kelainan

4. Fungsi luhur

: tidak ditemukan kelainan

5. Gangguan khusus: tidak ada

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

a. Pasien perempuan 33 tahun datang dengan keluhan suka mengamuk dan melempar barang-barang.b. Pada pasien terdapat gangguan menilai realita karena terdapat waham dan halusinasi pada pasien.

c. Dikeluarga pasien tidak ada yang mengalami hal sama seperti pasien.

d. Pasien memiliki halusinasi visual.

e. Pasien memiliki waham kejar.f. Pasien tidak terdapat depersonalisasi.

g. Keluhan pasien telah dialami lebih kurang 1,5 tahun yang lalu.

h. Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan zat-zat psikotropika dan alcohol.i. Pasien tidak ada masalah kesadaran, daya ingat, fungsi kognitif, dan orientasi pasien baik.

j. Pasien mengenyam pendidikan hingga SMP.k. Pasien sebelum sakit bisa bersosialisasi dengan baik.

l. Pada pemeriksaan vital sign, dalam batas normal.

m. Pasien tinggal dirumah sendiri bersama ibunya.n. Pasien bekerja sebagai pedagang ketoprak keliling.

o. Pasien tidak mengalami masalah dalam keuangan .

p. Pasien menggunakan biaya sendiri pada saat berobat karena belum membuat kartu BPJS.q. Pasien mengalami gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat sekumpulan gejala dan prilaku yang menimbulkan penderitaan atau disabilitas. Disfungsi ini terlihat dari segi prilaku, psikologis, maupun biologis yang kemudian mempengaruhi hubungan dengan masyarakat, maka pasien ini dikatakan menderita gangguan jiwa.a. Diagnosis aksis I

Pada pasien ini tidak terdapat riwayat penyakit primer maupun sekunder yang menyebabkan adanya disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran, daya konsentrasi, orientasi, serta fungsi kognitif pasien yang masih baik sehingga pasien ini bukan penderita gangguan mental organik (F.0).

Dari anamnesis didapatkan tidak terdapat riwayat penggunaan zat-zat psikoaktif serta alcohol sehingga pasien ini bukan penderita gangguan mental dan prilaku akibat zat psikoaktif atau alcohol (F.1).

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realitas.. pada pasien ini ditemukan adanya halusinasi visual, waham kejar sehingga pasien ini penderita gangguan psikosis (F.2).Pasien ini mengalami gangguan sejak lebih kurang 3 minggu yang lalu sehingga pasien ini dapat ditentukan sebagai penderita psikotik akut (F.23.0).b. Diagnosis aksis II

Tumbuh kembang pada masa kanak-kanak sampai dewasa tidak terdapat penyakit. Pasien dapat berinteraksi dan bersosialisasi dengan orang lain sebagaimana orang normal lainnya, sehingga pasien bukan penderita gangguan kepribadian. Pasien mengenyam pendidikan hingga SMP dan pasien tidak dapat melanjutkan sekolah karen masalah biaya sehingga pasien bukan penderita retardasi mental. Karena penderita gangguan kepribadian dan bukan retardasi mental, maka pada pasien ini aksis II tidak ada diagnosis.

c. Diagnosis aksis III

Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis pada pasien ini dalam batas normal maka pada aksis III pasien ini tidak ada diagnosis.d. Diagnosis aksis IV

Pada pasien ini tidak mempunyai masalah dengan keluarganya. Pasien juga tidak memiliki masalah dengan keuangannya. Pasien menggunakan biaya pribadi untuk berobat karena belum membuat kartu BPJS. Maka pada aksis IV pada pasien ini tidak terdapat masalah sosial dan ekonomi.e. Diagnosis aksis V

Pada aksis V, dinilai kemampuan penyesuaian diri pasien dengan menggunakan GAF. Pada pasien ini didapatkan gejala ringan dan menetap, serta disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik. Maka aksis V didapatkan GAF scale 70-61.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I

: Psikotik akut (F.23.0)

Aksis II: Tidak ada diagnosis

Aksis III: Tidak ada diagnosisAksis IV: Tidak ada diagnosis

Aksis V: GAF scale 70-61VIII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik:Tidak terdapat masalahPsikologis

: Terdapat halusinasi dan waham.

Sosioekonomi: tidak terdapat masalah sosial dan ekonomi pada pasien.

IX. PROGNOSISa. Prognosis kearah baik Pasien masih mau sembuh dan kontrol ke dokter.b. Prognosis kearah buruk Kurangnya kepatuhan minum obat. Kurangnya perhatian dari keluarga pada saat keluhan muncul

Berdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :

Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam: dubia ad bonam

Ad sanationam: dubia X. TERAPI

a. Psikofarmaka Risperidon 1x2mg Trihexyphenidil 1x2mgb. Psikoterapi

Memberikan edukasi ke pasien untuk selalu minum obat tepat waktu. Mengedukasi keluarga pasien jika keluhan pasien muncul, segera untuk memberikan obat kepadanya.DAFTAR PUSTAKA

1. Elvira, Sylvia D, dkk. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit FKUI. Jakarta: 2010.

2. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan Pertama. PT Nuh Jaya. Jakarta: 2007.