STATUS PASIEN ILMU PENYAKIT DALAM identitas Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Satus marital Tanggal masuk No. Rekam medis : Ny. K : 65 tahun : perempuan : ibu rumah tangga : losari : menikah : 28 september 2010 : 244913

ANAMNESIS ( Alloanamnesis ) KELUHAN UTAMA Lemas 3 hari RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang ke RSUD Waled atas rujukan puskesmas losari, dengan keluhan lemas 3 hari, pusing (+), mual (+), muntah f/ 1x cair tidak ada sisa makanan, kadang badan terasa panas dingin. Os juga sering megeluh kesemutan di tangan dan kaki, dan sering merasa ngantuk terus. Sebelumnya os tidak mau makan selama 3 hari, tetapi os masih mau minum. Disamping itu juga Os sering merasa haus dan sering kencing pada malam hari. Sebelum os merasakan lemas, os mengatakan minum obat glibenclamid tetapi setelah minum obat tersebut os tidak makan. Os tidak ada keluhan pada BAK dan BAB nya.

Riwayat pengobatan : Os sering kontrol penyakit DM nya Riwayat penyakit dahulu : Riwayat penyakit DM 7 tahun Riwayat keluarga : Os menyangkal ada keluarga yang pernah menderita penyakit seperti yang Os alami sekarang

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran Tnggi badan Berat badan Status gizi Tanda vital Tekanan darah :130/90 mmhg Nadi Pernapasan Suhu :88x/menit, reguler, isi cukup :24x/menit :36C : Compos mentis-lemas : 150 cm : 60 kg : BB/TB2=60/1,52=26,6 (obesitas)

Status Generalis Kepala: inspeksi: rambut hitam Palpasi: Rambut tidak mudah rontok,tidak terdapat benjolan

Wajah Mata Telinga Hidung

: tidak ada kelainan : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik ,pupil isokor, RC +/+ :tidak ada kelainan :tidak ada sekret, tidak ada deviasi septum dan tidak ada polip

Mulut dan tenggorokan : bibir tidak pucat, bibir basah, lidah tidak kotor, gigi tidak ada caries, gusi tidak ada perdarahan, T0/T0, faring tidak hiperemis Leher : tidak ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran tyroid,JPV (5-2)mmH2O Thorax Paru : Inspeksi: Pergerakan dada simetris kanan dan kiri Palpasi : vokal fremitus taktil sama kanan dan kiri Perkusi:

Batas paru-hati ICS VI linea midclavicularis dextra Batas paru-lambung ICS VIII linea axillaris anterior sinistra : vesikuler breathing sound sama kanan dan kiri, ronkhi -/-,

auskultasi wheezing

-/Jantung I : Iktus kordis tidak terlihat P : Iktus kordis tidak teraba P : batas jantung kanan: ICS IV linea parasternal kanan Batas jantung kiri: ICS V linea mid clavicula kiri Batas jantung atas: ICS II linea parasternal kiri

Pinggang jantung: ICS III linea parasternal kiri A : BJ I dan BJ II murni reguler (tidak terdapat suara tambahan) Abdomen I A P P : Perut datar, tidak terlihat pembesaran, tidak ada sikatrik : Bising usus normal : Tidak ada pembesaran hepar dan lien dan tidak teraba massa : Tympani : akral hangat, Kekuatan otot 5 5 5 5 Edema : tidak ditemukan Urogenital : Tidak dilakukan

Ekstremitas

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah rutin : Tanggal 28 september 2010 Hb=4,9 % Leukosit: 4.700/mm3 Trombosit : 99.000 Eritrosit : 4,9 jt Ht : 16 Diff count: 0/0/0/76/20/4 Gol darah : O / +

GDS awal= 81 Transfusi 2 labu PRC atas instruksi dokter jaga Tanggal 29 september 2010 GDS= 110 Ureum : 42 Kreatinin : 0,9 SGOT : 24 SGPT : 12 Bil total : 0,2 Natrium : 137 Kalium : 5,4 Clorida : 101 Tanggal 30 september 2010 Hb : 8,6 Leukosit: 3200 /mm3 Trombosit: 74.000 Eritrosit: 2,77 Hematokrit: 22 Difcount: 0/0/0/75/19/6 Cek urine: Bj ; 1,015 Ph : 6

Red : (-) Prot/darah : -/+ Urob/bil :+/Keton/nitrat : +/+ Eritrosit : 10 15 Leukosit : 5-10 Epitel : 2-3 Kristal : + RESUME Anamnesis didapatkan : Lemas (+) 3 hari pusing (+), nausea, vomitus f/1X cair tanpa sisa makanan badan terasa panas dingin, tangan dan kaki sering terasa kesemutan tidak mau makan selama 3 hari, tetapi minum masih mau pmx penunjang di temukan penurunan Hb, trombosit dan GDS

Analisa masalah Diagnosa awal : colic abdomen e.c gastritis akut + anemia hipoglikemia diagnosa sekarang : ensefalopati dengue hematuria e.c DHF hipoglikemia

Lemas (+) 3 hari, pusing (+), nausea (+), vomitus f/1X cair tanpa sisa makanan, badan terasa panas dingin, tangan dan kaki terasa sering kesemutan, tidak mau makan selama 3 hari. Pmx penunjang : Tanggal 28 september 2010 Hb=4,9 % Leukosit: 4.700/mm3 Trombosit : 99.000 Eritrosit : 4,9 jt Ht : 16 Diff count: 0/0/0/76/20/4 Gol darah : O / + GDS awal= 81 Transfusi 2 labu PRC atas instruksi dokter jaga Tanggal 29 september 2010 GDS= 110 Tanggal 30 september 2010 Hb : 8,6 Leukosit: 3200 /mm3 Trombosit: 74.000 Eritrosit: 2,77 Hematokrit: 22 Difcount: 0/0/0/75/19/6

Penatalaksanaan Non farmakologis : bed rest Diet lunak Hindari makanan yang manis Farmakologis : Tanggal 28 september 2010: IVFD 30 tetes / menit roseur 1 X 1 antrain 3 X 1 cefotaxim 2 X 1 imvormit 3 X 1 transfusi PRC 2 labu

Tanggal 29 september 2010 gelisah ( tidak bisa bicara ) TD: 110/70 GDS: 110 pasang NGT Diet cair, DM 1000kal Protein 40gr : 6x 250 cc/NGT IVFD Nacl 0,9% 500 CC/24 jam rouse 1 X 40 gr iv

mucin syr 3 X 1 C / NGT as folat 3 X 1 transfusi PRC 2 unit , target Hb=8 monitor output urine pasang folley cateter post transfusi, masukan ca gluonas 2 ampul

Tanggal 30 september 2010 gelisah (tidak bisa bicara) tidur terus tapi masih bisa di bangunkan anemis (+) NIDDM sledding scale 201-210 211-300 301-310 >310

diet cair DM 1500 kal terapi : xylon 1 X 1 Antrain 3 X 1 Cefotaxim 2 X 1 Piracetam 4 X 3

Digoxin 2 X 1 Fargoksin 1cc Jayasin 1 X 1

Prognosis Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam Quo ad sanationam : dubia ad bonam