KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kepada Allah SWT atas Rahmat dan Hidayah-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan pembuatan presentasi kasus tidak wajib berjudul Ensefalopati Metabolik ini.

Makalah ini disusun dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan klinik bagian Neurologi Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Trisakti di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati Jakarta.

Saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada para pengajar di SMF Neurologi, khususnya dr. Fritz Sumantri, Sp.S , atas bimbingannya selama berlangsungnya pendidikan di bagian Neurologi ini sehingga saya dapat menyelesaikan tugas ini dengan maksimal kemampuan saya.Saya menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, maka saya mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk memperbaiki makalah ini dan untuk melatih kemampuan menulis makalah untuk berikutnya.

Demikian yang dapat saya sampaikan, mudah-mudahan makalah ini dapat bermanfaat bagi para pembaca, khususnya bagi kami yang sedang menempuh pendidikan.

Jakarta, Oktober 2014

PenyusunBAB I

STATUS PASIEN

IDENTITAS

Nama

: Tn ANM

TTL

: Jakarta, 27 Oktober 1941

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Talas IV No. 9a, Pondok Cabe, Pamulang

Pendidikan

: Tamat SLTA

Pekerjaan

: Lain-lain

Status Perkawinan: Kawin

ANAMNESIS

Pasien masuk ruang High Care Unit tanggal 9 Oktober 2014 dan dilakukan alloanamnesis pada tanggal 10 Oktober 2014.KELUHAN UTAMA

Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak 1 hari SMRS sebelum mengalami penurunan kesadaran, keluarga mengatakan awalnya pasien mengalami sesak napas terlebih dahulu ketika sedang beristirahat. Sesak napas terlihat semakin memberat dan tidak kunjung membaik bahkan setelah itu diikuti dengan keringat dingin pada seluruh tubuh pasien, lalu mulai terjadi penurunan kesadaran pada pasien. Adanya rasa sakit kepala yang pasien pernah rasakan tidak diketahui oleh keluarga. Adanya demam, mual, muntah dan kejang disangkal oleh keluarga, namun selama ini pasien memiliki riwayat batuk lama yang tidak kunjung sembuh. Keluarga mengaku tangan maupun kaki pasien yang sebelah kiri memang sudah tidak bisa digerakan sejak 3 bulan yang lalu, namun kali ini keluarga mengatakan terlihat kelemahan pada bagian tubuh pasien yang sebelah kanan. Keluarga tidak terlalu memperhatikan adanya bibir ataupun lidah yang mencong pada pasien dan pasien memang sudah sulit diajak berkomunikasi oleh keluarga sejak 3 bulan yang lalu. Pasien makan atau minum sudah dilakukan melalui selang sejak 3 bulan yang lalu. Buang air kecil ataupun buang air besar pada pasien dengan menggunakan pampers sejak 3 bulan yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien memiliki riwayat serangan stroke sebanyak 2 kali sebelumnya. Stroke pertama terjadi sekitar 10 tahun yang lalu, namun setelah itu keluarga mengaku hanya kelemahan pada tangan dan kaki sebelah kiri saja yang dikeluhkan oleh pasien pasca stroke pertama. Stroke kedua terjadi 3 bulan yang lalu. Pasien juga pernah mengalami serangan jantung beberapa bulan sebelum mengalami serangan stroke yang kedua. Pasien memiliki riwayat penyakit paru yang baru diketahui sejak 1 bulan yang lalu. Pasien memiliki riwayat darah tinggi namun tidak minum obat secara rutin sebelumnya. Riwayat kencing manis dan asma disangkal oleh keluarga. Riwayat penyakit jantung tidak diketahui oleh keluarga. Riwayat alergi obat disangkal oleh keluarga.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga mengaku tidak terdapat riwayat darah tinggi, kencing manis, asma serta alergi obat pada keluarga pasien. Penyakit jantung maupun penyakit stroke pada keluarga juga disangkal.

RIWAYAT KEBIASAAN

Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum-minuman beralkohol. Kebiasaan mengkonsumsi makanan berlemak pada pasien juga disangkal oleh keluarga. Keluarga juga menyangkal pasien mengkonsumsi obat-obatan tertentu. Pasien justru memiliki kebiasaan berolahraga yaitu main bulutangkis sebelumnya.

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan di ruang High Care Unit RSUP Fatmawati tanggal 10 Oktober 2014 Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum: Tampak sakit berat

Kesadaran

: Sopor

Tanda Vital

Tekanan darah

: TD ka : 110/80 mmHgTDki : 100/70 mmHg

Nadi

: 80 x/menit, regular, lemah

Napas

: 30 x/menit, reguler

Suhu

: 37 oC

Berat badan

: 60 kg

Tinggi badan

: 165 cm

BMI

: 22,05 kg/m2

Mata

Inspeksi

Alis mata cukup, warna hitam, enoftalmus (-)/(-), eksoftalmus(-)/(-), nistagmus (-)/(-), ptosis (-)/(-), lagoftalmus (-)/(-), edema palpebra (-)/(+), bulu mata lentik, Konjungtiva Anemis(-)/(-), Sklera Ikterik (-)/(-), sekret (-)/(-), tampak berair, pterigium (-)/(-), ulkus kornea (-)/(-), pupil isokor dengan diameter 3 mm, RCL (+)/(+), RCTL (+)/(+), kekeruhan lensa (-)/(-), arkus senilis (+)/(+)

Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan

Telinga

Inspeksi

Preaurikuler : hiperemis (-)/(-), abses (-)/(-), massa (-)/(-), scar (-)/(-)

Aurikuler : normotia, hiperemis (-)/(-), cauli flower (-)/(-), pseudokista (-)/(-)

Postaurikuler : hiperemis (-)/(-), abses (-)/(-), massa (-)/(-), scar (-)/(-)

Liang telinga : lapang, serumen (-)/(-), Otorhea (-)/(-)

Tenggorokan dan Rongga Mulut

Inspeksi Bucal : warna normal, ulkus (-)

Lidah : pergerakan tidak valid dinilai, massa (-), ulkus (-), plak (-)

Palatum mole dan uvula simetris pada keadaan diam, arkus faring sulit dinilai, penonjolan sulit dinilai

Tonsil : sulit dinilai

Leher

Inspeksi : bentuk simetris, warna normal, penonjolan vena jugularis (-), tumor (-), retraksi suprasternal (+), tidak tampak perbesaran KGB

Palpasi : pulsasi arteri carotis normal, perbesaran thyroid (-), posisi trakea ditengah, KGB tidak teraba membesar

Auskultasi : bruit (-)

Thorax

Paru

Inspeksi : penggunaan otot bantuan nafas (+)/(+), retraksi sela iga (+/+), bentuk dada normal, pergerakan kedua paru simetris statis dan dinamis, pola pernapasan cepat

Palpasi : ekspansi dada simetris, pelebaran sela iga (-)/(-)

Perkusi

Sonor pada lapang paru kiri dan redup pada lapang paru kanan

Batas paru hati : pada garis midklavikula kanan sela iga 6,atas paru

lambung : pada garis aksilaris anterior kiri sela iga 8

Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (+/+)

Jantung

Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terihat

Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba 2 jari lateral dari linea midklavikula sinistra ICS V

Perkusi : batas jantung kanan pada ICS IV 1 jari lateral linea parasternal dekstra, batas jantung kiri pada ICS V 2 jari lateral linea midklavikula sinistra.

Auskultasi : BJ I-II reguler normal, murmur (+), gallop (+)

Abdomen

Inspeksi : massa (-)

Auskultasi : BU (+)

Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-), massa (-) hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)

Ekstremitas

Akral teraba hangat, sianosis (-), CRT < 3 detik, edema (+)/(+), deformitas (-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGISGCSE2M3V2 : 7, kesadaran sopor

Rangsang Selaput Otak

Kanan

Kiri

Kaku Kuduk

:

(-)

Laseque

:

> 70

> 70Kernig

:

> 135

> 135

Brudzinski I

:

(-)

(-)

Brudzinski II

:

(-)

(-)

Peningkatan Tekanan Intrakranial (-)Saraf-saraf Kranialis

N. I

: TVDN.II

Kanan

Kiri

Acies Visus

: TVD

TVD

Visus Campus

: TVD

TVD

Melihat Warna: TVD

TVD

Funduskopi

: tidak dilakukan tidak dilakukan

N. III, IV, VI

Kanan

Kiri

Kedudukan Bola Mata: Ortoposisi

Ortoposisi

Pergerakan Bola Mata

Ke Nasal

: Baik

Baik

Ke Temporal

: Baik

Baik

Ke Nasal Atas

: Baik

Baik

Ke Nasal Bawah

: Baik

Baik

Ke Temporal Atas

: Baik

Baik

Ke Temporal Bawah

: Baik

Baik

Eksopthalmus

: (-)

(-)

Nistagmus

: (-)

(-)

Pupil

: Isokor

Isokor

Bentuk

: Bulat, 3mm

Bulat, 3mm

Refleks Cahaya Langsung: (+)

(+)

Refleks Cahaya Konsensual: (+)

(+)

Akomodasi

: Baik

Baik

Konvergensi

: ` Baik

Baik

N. V

Cabang Motorik

:Sulit dinilai

Cabang Sensorik

Optahalmik

: TVD

Maxilla

: TVD

Mandibularis

: TVD

N. VII

Kanan

Kiri

Motorik Orbitofrontal

: Baik

Baik

Motorik Orbicularis: kesan sudut plica nasolabial kiri lebih mendatar daripada

plica nasolabial kananPengecap Lidah

: TVD

TVD

N. VIII

Kanan

KiriVestibular

Vertigo

: TVD

Nistagmus

TVD

TVD

CochlearTinnitus

: TVD

TVD

Rinner

: TVD

TVD

Weber

: TVD

Schwabach

: TVD

N. IX, X

Motorik

Suara biasa/parau/tak bersuara: sulit dinilai

Menelan

: sulit dinilai

Letak Arkus Faring

: sulit dinilai

Kedudukan Uvula

: sulit dinilai

Refleks Muntah

: sulit dinilaiN. XI

Kanan

Kiri

Mengangkat bahu: sulit dinilai

sulit dinilai

Menoleh

: sulit dinilai

sulit dinilai

N. XII

Kanan

Kiri

Pergerakan Lidah

Istirahat (Statis):

sulit dinilai

Gerak (Dinamis):

sulit dinilai

Atrofi

:

sulit dinilai

sulit dinilai

Fasikulasi

:

sulit dinilai

sulit dinilai

Tremor

:

sulit dinilai

sulit dinilai

Sistem Motorik ( Kesan Hemiplegia Sinistra Gerakan Involunter

Tremor

: (+) ( pada tungkai kanan pasien

Chorea

: (-)

Atetose: (-)

Mioklonik: (-)

Tics

: (-)

Trofik

: Eutrofi pada keempat ekskremitasTonus

: Normotonus pada keempat ekskremitasProprioseptif

Kanan

Kiri

Rasa Sikap

:

TVD

TVD

Rasa Nyeri Dalam:

TVD

TVD

Rasa Getar

:

TVD

TVD

Eksteroseptif

Kanan

Kiri

Rasa Nyeri

:

TVD

TVD

Rasa Raba

:

TVD

TVD

Rasa Suhu

:

TVD

TVD

Fungsi Cerebellar dan Koordinasi

Ataxia

: TVD

Tes Rhomberg

: TVD

Disdiadokinesia: TVD

Jari-Jari

: TVD

Jari-Hidung

: TVD

Tumit-Lutut

: TVD

Rebound Pheomenon: TVD

Fungsi Otonom

Miksi

: On CatheterDefekasi

: On Pampers

Sekresi Keringat: Meningkat

Refleks-refleks Fisiologis

Kanan

Kiri

Kornea

:

(+)

(+)

Bisep

:

(+2)

(+2)

Trisep

:

(+2)

(+2)

Patella

:

(+2)

(+2)

Achilles

: sulit dinilai

sulit dinilai

Refleks-refleks Patologis Kanan

Kiri

Hoffman Tromner: (-)

(-)

Babinsky

: (+)

(-)

Chaddock

: sulit dinilai

sulit dinilai

Gordon

: sulit dinilai

sulit dinilai

Gonda

: (-)

(-)

Schaeffer

: sulit dinilai

sulit dinilaiKlonus Lutut

: (-)

(-)

Klonus Tumit

: (-)

(-)

Keadaan Psikis

Intelegensia

: TVD

Tanda regresi

: TVD

Demensia

: TVD

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium

07 OKTOBER 2014

PEMERIKSAANHASILSATUANNILAI NORMAL

HEMATOLOGI

Hemoglobin

Hematokrit

Leukosit

Trombosit

Eritrosit11,6

36

6,0

305

4,09g/dl

%

ribu/ul

ribu/ul

juta/ul13,2-17,3

33-45

5,0-10,0

150-440

4,40-5,90

VER/HER/KHER/ RDW

VER

HER

KHER

RDW87,9

28,4

32,3

15,3fl

pg

g/dl

%80,0-100,0

26,0-34,0

32,0-36,0

4,40-5,90

FUNGSI HATI

SGOT

SGPT381

210u/l

u/l0-34

0-40

FUNGSI GINJAL

Ureum Darah

Creatinin Darah90

1,1mg/dl

mg/dl20-40

0,6-1,5

DIABETES

Gula Darah Sewaktu16170-140

JANTUNG

CK

CK-MB

Troponin T105

37

118u/l

u/l

ng/l