Status Pasien Anak DHF Dr. Sedyo Sp. A

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

PRESENTASI KASUS DEMAM BERDARAH DENGUE DERAJAT II RUMAH SAKIT PANTI WILASA DR.CIPTO SEMARANG

Nama : Andreas Dhymas D. M. K Tanda TanganNIM : 11-2011-245 ..........................

Dr. Pembimbing : dr. Sedyo Wahyudi Sp. A ..........................

§

IDENTITAS PASIEN

Pasien

Nama Lengkap : An. Y

Tanggal lahir (umur) : 20 Januari 2006 (6 tahun)

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Jl. Sawah Besar XI RT. 02/06, Semarang

Suku Bangsa : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Tanggal Masuk RS : 27 Juli 2012

Tanggal Keluar RS : 2 Agustus 2012

Orang Tua

Ayah

Nama Lengkap : Tn. S

Umur : 34 tahun

Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Jl. Sawah Besar XI RT.

02/06, Semarang

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Karyawan

Penghasilan : Rp. 1.500.000 / bulan

Ibu

Nama Lengkap : Ny. SR

Umur : 32 tahun

Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Jl. Sawah Besar XI RT.

02/06, Semarang

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Penghasilan :-

Andreas Dhymas Dhyna Martha Kelana (11-2011-245) 1

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung/ angkat/ tiri/ asuh

ANAMNESIS

Alloanamnesis terhadap ibu pasien pada tanggal 27 Juli 2012 pukul 10.00 WIB

KELUHAN UTAMA

Demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

KELUHAN TAMBAHAN

Mual dan muntah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami demam yang tinggi

dan timbul mendadak. Demam tidak kunjung turun dan terus menerus demam sepanjang

hari. Oleh orang tua pasien di bawa ke klinik 24 jam dan diberikan obat penurun panas dan

antibiotik (ibu pasien lupa nama obatnya). Berdasarkan ibu pasien, pasien mengeluhkan

rasa pusing pada kepala. Tidak ada mimisan, tidak ada perdarahan gusi, tidak ada nyeri ulu

hati, tidak ada mual dan muntah, makan dan minum baik, BAB dan BAK dalam batas

normal.

Satu hari sebelum masuk rumah sakit demam pasien tidak kunjung sembuh dan tetap

tinggi terus menerus sepanjang hari. Oleh ibu pasien hanya diberikan obat penurun panas

dan antibiotik yang diberikan oleh dokter klinik 24 jam. Ibu pasien mengaku pasien mual dan

muntah. Muntah sebanyak 2 kali, berisi makanan dan air, sebanyak 1 gelas akua, tidak ada

darah. Pasien juga mengeluhkan sakit perut pada bagian atas. Tidak ada mimisan, tidak ada

perdarahan gusi, makan dan minum berkurang, BAB dan BAK dalam batas normal.

Beberapa jam sebelum masuk rumah sakit demam pasien masih belum turun dan

tetap tinggi. Pasien mual dan muntah sebanyak satu kali, berisi makanan dan air, darah

tidak ada, sakit perut bagian atas. Karena tidak membaik dengan obat penurun panas,

orang tua membawa pasien ke poli anak Rumah Sakit Panti Wilasa dr. Cipto Semarang.

Tidak ada mimisan, tidak ada perdarahan gusi, makan dan minum berkurang, BAB dan BAK

dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah dirawat di RS dengan keluhan yang

sama.

Riwayat Penyakit Keluarga :


Keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti pasien. Di lingkungan sekitar tidak

ada yang menderita sakit seperti pasien.

RIWAYAT KEHAMILAN/KELAHIRAN

KEHAMILAN Perawatan antenatal Teratur oleh dokter kandungan

Penyakit kehamilan Tidak ada

KELAHIRAN Tempat kelahiran Rumah Sakit

Penolong persalinan Dokter kandungan

Cara persalinan Operasi sesar

Masa gestasi Cukup bulan

Keadaan bayi Berat lahir : 2.700 gram

Panjang badan : 42 cm

Langsung menangis

Bayi berwarna merah

Kelainan bawaan tidak ada

Kesan : Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan.

RIWAYAT PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi I: usia 8bulan (Normal : 5-9 bulan)

Psikomotor

Tengkurap : usia 4 bulan (Normal : 3-4 bulan)

Duduk : usia 6 bulan (Normal : 6 bulan)

Berdiri : usia 9 bulan (Normal : 9-12 bulan)

Berjalan : usia 12 bulan (Normal : 13 bulan)

Bicara : usia 10 bulan (Normal : 9-12 bulan)

Perkembangan pubertas:

Rambut pubis : Belum ada

Perubahan suara : Belum ada

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan tidak ada gangguan

RIWAYAT IMUNISASI

Vaksin Dasar (umur) Ulangan (umur)BCG Ketika lahir DPT / DT 2 bulan 4 bulan 6 bulanPOLIO 2 bulan 4 bulan 6 bulan 18 bulan CAMPAK 9 bulanHEPATITIS B Lahir 1 bulan 6 bulanMMR


TIPA

Kesimpulan : Imunisasi dasar lengkap

Kesan : Imunisasi dasar sesuai dengan usia, booster dan imunisasi ulang tidak

dilakukan karena ibu pasien tidak tahu.

RIWAYAT MAKAN

Umur ASI/PASI Buah/Biskuit Bubur Susu Nasi Tim

0-2 bln ASI

2-4 bln ASI

4-6 bln ASI

6-8 bln ASI

8-10 bln ASI

10-12 bln ASI

Umur > 1 thn : Nasi 3x sehari @ ½ gelas

Daging/ikan 2x seminggu, 1x sehari @ 1 potong

Telur setiap hari, 1x sehari @ ½ butir

Tahu/tempe setiap hari, 2x sehari @ 1 potong

Sayur 3 x seminggu, 2x sehari, @ 2 sdm

Susu Dancow 240 ml. Setiap hari, @ 3x sehari @ 3 sendok takar

Kesan : Kualitas dan kuantitas pemberian makanan cukup baik

DATA PERUMAHAN

Kepemilikan rumah : Rumah Pribadi

Keadaan rumah : Berukuran 12 x 7 m, terdapat kamar mandi di dalamnya dan

menggunakan air PAM sebagai sumber air minum, terdapat 3

buah jendela dan sinar matahari dapat masuk ke ruangan.

Keadaan lingkungan : Saluran air di sekitar lingkungan lancar, tidak berbau dan

sering dibersihkan. Tidak terdapat tumpukan sampah di

daerah pemukiman.

Kesan : keadaan rumah baik, keadaan lingkungan baik.

PEMERIKSAAN FISIK


Dilakukan pada tanggal 27 Juli 2012 Jam 10.00 WIB

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : tampak sakit sedang, lemah

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital : Frekuensi Nadi : 108 kali per menit

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Frekuensi Napas : 28 kali per menit

Suhu : 39,4 °C

Data antropometri

Berat Badan : 19 kg

Panjang Badan : 110 cm

Berdasarkan tabel Z-score, perbandingan panjang badan dengan berat badan, anak ini

berada diantara >-2 SD dan <-1 SD (> 80% - < 90% median) → gizi baik.

Pemeriksaan Sistematis

Kepala : normosefali, rambut hitam tidak mudah dicabut, distribusi merata, tidak

ada sikatriks.

Mata : pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung dan refleks cahaya tidak

langsung +/+ , konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, palpebra

superior et inferior dalam batas normal.

Hidung : bentuk normal, nafas cuping hidung tidak ada, tidak terdapat sekret

pada kedua rongga hidung, tidak ada septum deviasi.

Telinga : normotia, tidak terdapat serumen di kedua liang telinga.

Bibir : tidak ada kelainan anatomis, mukosa hiperemis, kering ( + ), tidak

sianotik

Mulut : Sianosis perioral (-), caries (-), tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak

hiperemis, lidah ukuran normal dan tidak kotor, kering ( + ).

Leher : Bentuk normal, KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba

membesar, trakea letak normal, kaku kuduk tidak ada.

Toraks

Paru

Inspeksi : simetris toraks kanan – kiri, pernapasan abdominothorakal,

sela iga normal, tidak terdapat pulsasi abnormal

Palpasi : gerak nafas simetris

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak terdapat rhonki, tidak terdapat

wheezing


Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba pada ics V medial garis midklavikularis kiri

Perkusi : redup

Auskultasi : SISII reguler, tidak terdapat murmur dan irama derap (gallop).

Abdomen

Inspeksi : Datar

Auskultasi : Bising usus positif normal

Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium, nyeri tekan hipocondrium,

hepar teraba dua cm bawah arcus costae, satu cm di bawah

proc. Xyphoideus, permukaan rata, tepi tumpul, konsistensi

kenyal, lien tidak teraba membesar.

Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen

Ekstremitas

Atas : akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-) petekie (-), capilarry

refill < 2 detik, Rumple leed (+)

Bawah : akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas(-) petekie (+), capilarry

refill < 2 detik

Tlg. Belakang : Tidak ada kelainan

Susunan Saraf : Tanda rangsang meningeal (-)

Refleks fisiologis (+)

Refleks patologis tidak dilakukan

Kulit : turgor dan elastisitas normal, warna kulit coklat, kelembaban normal,

tidak ada edema, petekie (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM Tanggal 27 Juli 2012

HEMATOLOGI

Paket Darah Lengkap

Hemoglobin : 12,2 g/dL (10,8-12,8)

Leukosit : 3,3 x 10^3/uL (6,0-17,0)

DIFF COUNT

Eosinofil : 0 % (2,00-4,00) L

Basofil : 0,3 % (0-1)

Netrofil : 74,4 % (50-70) H

Limfosit : 18,8 % (25-40) L


Monosit : 6,5 % (2-8)

Hematokrit : 36 % (35-43)

Eritrosit : 4,7 x 10^6/uL (3,60-5,20)

Trombosit : 138 x 10^3/uL (150-400) L

MCV : 77 fL (73-101)

MCH : 26 pg (23-31)

MCHC : 34 g/dL (26-34)

LED 1 JAM : 15 mm/Jam (0-20)

LED 2 JAM : 31 mm/Jam (0-20) L

Golongan Darah : B

Urin

MAKROSKOPIS

Warna Kuning

Kejernihan Agak Keruh

pH/ Keasaman 6

BJ 1,02

KIMIA

Protein Urin -

Glukosa Urin -

Bilirubin Urin -

Urobilin -

Keton +

SEDIMEN

Eritrosit 174,4 /ul

Leukosit 13,1 /ul

Epitel 8 /ul

Silinder 0,13 /ul

Bakteri 13 /ul

Kristal 0,4 /ul

Jamur 0,0 /ul

Epitel Tubelus 5,9 /ul

Silinder Patologi 0,1 /ul

Mucus 0 /ul

Sperma 0 /ul

Konduktivitas 10,5 /ul


Sero-Imunologi

Tubex-TF 4

RESUME

Pasien seorang anak laki-laki umur 6 tahun 7 bulan dengan berat badan 19 kg datang

dengan keluhan demam mendadak tinggi sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam

tidak kunjung turun dan terus menerus demam sepanjang hari. 1 hari sebelum masuk rumah

sakit demam tidak kunjung turun. Demam disertai rasa mual dan muntah. Muntah sebanyak

2 kali berisi makanan dan air, sebanyak 1 gelas akua, tidak ada darah. Pasien juga

mengeluhkan sakit perut pada bagian atas. Demam tidak disertai kejang, tidak ada mimisan,

tidak ada perdarahan gusi, makan dan minum berkurang, BAB dan BAK dalam batas

normal. Pada pemeriksaan fisik ditemukan : keadaan umum: tampak sakit sedang,

kesadaran: compos mentis. Tanda vital : HR 108x/menit, RR 28x/menit, TD 110/70 mmHg,

S 39,4 °C. Abdomen : Nyeri tekan pada epigastrium dan hipokondrium, hepar teraba 2 cm

bawah arcus costae dan 1 cm bawah proc xyphoideus. Akral hangat, petekie (+). Pada

pemeriksaan penunjang didapatkan : Hb 12,2 g/dl, HT 36 %, leukosit 3300/uL, trombosit

138.000/uL, netrofil 74,4%.

DIAGNOSIS KERJA

Demam Berdarah Dengue Derajat II

DIAGNOSIS BANDING

A. Demam Tifoid

B. Demam Dengue

C. Demam Cikungunya

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hb, Ht, leukosit, trombosit

2. Dengue Blot

3. HI test

4. NS 1

5. Foto Thorax PA

PENATALAKSANAAN

A. Nonmedikamentosa

1. Bed rest

2. Diet Lunak


3. Banyak minum air putih, jus buah, sirop, susu, teh manis, larutan oralit.

B. Medikamentosa

IVFD Ringer Laktat 10 tetes/menit

Sanmol syr 3x 5cc (250mg/5ml)

Inpepsa 3x 2,5cc, (40-80mg/kg/hari dibagi 6 jam atau 0,5-1 gram sehari)

Injeksi Ulsikur 1x 100 mg

C. Edukasi

1. Anjurkan anak tirah baring selama masih demam.

2. Bila perlu, anjurkan kompres air hangat.


3. Perbanyak asupan cairan per oral: air putih, ASI, cairan elektrolit, jus buah, atau sup.

Tidak ada larangan konsumsi makanan tertentu.

4. Monitor keadaan dan suhu anak dirumah, terutama selama 2 hari saat suhu turun.

Pada fase demam, kita sulit membedakan antara DD dan DBD, sehingga orang tua

perlu waspada.

5. Segera bawa anak ke rumah sakit bila : anak gelisah, lemas, muntah terus menerus,

tidak sadar, tangan/kaki teraba dingin, atau timbul perdarahan.

PENCEGAHAN

Primer :

Adalah upaya pencegahan yang dilakukan saat proses penyakit belum mulai (pada

periode pre-patogenesis) dengan tujuan agar tidak terjadi proses penyakit.

a. Lingkungan

Metode lingkungan untuk mengendalikan nyamuk tersebut antara lain dengan

pemberantasan sarang nyamuk (PSM), Pengelolaan sampah padat, modifikasi

tempat perkembangbiakan nyamuk hasil samping kegiatan manusia, dan

perbaikan desain rumah. Sebagai contoh:

Menguras Bak Mandi/ penampungan air, sekurang-kurangnya sekali

seminggu.

Mengganti/menguras vas bunga dan tempat minum burung seminggu sekali.

Menutup dengan rapat tempat penampungan air.

Mengubur kaleng-kaleng bekas, aki bekas, dan ban bekas di sekiter rumah,

dsb.

b. Biologis

Pengendalian Biologis antara lain dengan menggunakan ikan pemakan jentik

(ikan adu/ikan cupang) dan bakteri (Bt.H-14).

c. Kimiawi

Cara pengendalian ini antara lain dengan: Pengasapan (dengan menggunakan

malathion dan Vention), berguna untuk mengurangi kemungkinan penularan

sampai batas waktu tertentu. Memberikan bubuk abate (Temetphos) pada

tempat-tempat penampungan air seperti, Gentong air, vas bunga, kolam, dsb.

Cara yang paling efektif dalam mencegah penyakit DBD adalanh dngan

Mengkombinasikan cara-cara diatas, yang disebut dengan ‘3M Plus’, yaitu

menutup, menguras, menimbun. Selain itu, juga melakukan beberapa plus

seperti memelihara ikan pemakan jentik, menabur larvasida, menggunakan

kelambu pada waktu tidur, memasang kasa, menyemprot dengan insektisida,


menggunakan repellent, memasang obat nyamuk, memeriksa jentik berkala, dan

lain-lain sesuai dengan kondisi setempat.

Sekunder :

Adalah upaya pencegahan yang dilakukan saat proses penyakit berlangsung namun

belum timbul tanda/ gejala sakit (Patogenesis awal) dengan tujuan proses penyakit

tidak berlanjut.

Diagnosis dini dan pengobatan segera

Diagnosa demam berdarah dengue adalah Diagnosa ditegakkan dari gejala klinis

dan hasil pemeriksaan darah :

a. Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus menerus

selama 2-7 hari.

b. Terdapat manifestasi perdarahan

c. Pembesaran organ

d. Syok

e. Trombositopeni, jumlah trombosit kurang dari 100.000 sel/ mm3

f. Hemokonsentrasi, jumlah hematokrit meningkat paling sedikit 20% diatas

rata-rata.

Tersier

Adalah pencegahan yang dilakukan saat proses penyakit sudah lanjut (akhir periode

patogenesis) dengan tujuan untuk mencegah cacat dan mengembalikan penderita ke

status sehat.

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UP PASIEN28 Juli 2012 29 Juli 2012 30 Juli 2012

KELUHAN Panas, mual, muntah dan lemas.

Panas, mual, muntah 1x dan lemas.

Panas, mual, muntah 1x, lemas dan sedikit sesak

KESADARAN CM CM CM

TTV TD : 110/70 TD : 110/80 TD : 110/70


Nadi : 116 x/mnt

Suhu : 37,6 oc

RR : 24 x/mnt

Nadi : 82 x/mnt

Suhu : 38,8 oc

RR : 24 x/mnt

Nadi : 84 x/mnt

Suhu : 38 oc

RR : 20 x/mnt

PEMERIKSAAN

PENUNJANG

Hb : 12

Ht : 36

L : 2000

T: 100.000

Hb : 14

Ht : 42

L : 3100

T: 38.000

Hb : 14,9

Ht : 43

L : 3800

T: 33.000

Hb : 13,9

Ht : 42

L : 6400

T: 18.000

Foto Thorax PA/RLD

Hb : 14,4

Ht : 43

L : 7300

T: 41.000

PENATA-

LAKSANAAN

IVFD RL 3 L/24jam

Diet lunak

Inpepsa 3x ½

Sanmol 3x1

Inj. Ulcikur 2x100

IVFD RL 3 L/24jam

Diet lunak

Inpepsa 3x ½

Sanmol 3x 1

Inj. Ulcikur 2x100

IVFD RD 10 tpm

Diet lunak

Inpepsa 3x ½

Sanmol 3x 1

Inj. Ulcikur 2x100

31 Juli 2012 1 Agustus 2012 2 Agustus 2012

KELUHAN Pasien sudah tidak panas, mual, muntah 1x, sesak berkurang dan lemas.

Pasien sudah tidak mual dan muntah, pasien lemah

Pasien sudah tidak mual dan tidak muntah.

KESADARAN CM CM CM

TTVTD : 100/70

Nadi : 100 x/mnt

Suhu : 36,8 oc

RR : 20x/mnt

TD : 100/70

Nadi : 76 x/mnt

Suhu : 36,4 oc

RR : 22x/mnt

TD : 110/70

Nadi : 84 x/mnt

Suhu : 36 oc

RR : 20 x/mnt

PEMERIKSAAN

PENUNJANG

Hb : 13,3

Ht : 40

L : 62000

Hb : 12,5

Ht : 37

L : 6200

Hb : 12,1

Ht : 35

L : 6400


T: 31.000 T: 31.000 T: 91.000

PENATA-

LAKSANAAN

IVFD RD 10 tpm

Diet lunak

Inpepsa 3x ½

Sanmol 3x 1

Inj. Ulcikur 2x100

IVFD RD 10 tpm

Diet lunak

Inpepsa 3x ½

Sanmol 3x 1

Inj. Ulcikur 2x100

IVFD RD 10 tpm

Diet lunak

Inpepsa 3x ½

Sanmol 3x 1

Inj. Ulcikur 2x100

HASIL FOTO RONTGEN THORAX PA/RLD

Hasil :

Jantung : Dalam batas normal

Paru : Parakardial kanan suram berbercak

Corakan bronkovaskuler kasar

Hilus tidak melebar

Pada RLD tampak jelas ada perselubungan di lateral kanan

Sinus kostofrenikus dan diafragma kanan kiri pada foto PA baik

Kesan :

BRONKOPNEMONIA DENGAN EFUSI PLEURA KANAN

INDEKS EFUSI PLEURA = 28/83 X 100= 33


Status Pasien Anak DHF Dr. Sedyo Sp. A

Documents

Transcript of Status Pasien Anak DHF Dr. Sedyo Sp. A