BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Stroke adalah defisit neurologis, baik fokal maupun umum yang berlangsung secara mendadak atas dasar terjadi gangguan pembuluh darah otak yang berhubungan dengan waktu.

Klasifikasi stroke dibagi ke dalam stroke iskemik dan stroke hemoragik. Dimana stroke iskemik memliki angka kejadian 85% terhadap seluruh stroke dan terdiri dari 80% stroke aterotrombotik dan 20% stroke kardioemboli. Stroke hemoragik memiliki angka kejadian sebanyak 15% dari seluruh stroke, terbagi merata antara jenis stroke perdarahan intraserebral dan stroke perdarahan subaraknoid. Stroke adalah salah satu penyebab kematian tertinggi, yang berdasarkan laporan tahunan 2006 di RS dr. Saiful Anwar, Malang, angka kematian iniberkisar antara 16,31% (462/2832) dan menyebabkan 4,41% (1356/30096) pasien dirawat inapkan. Angka-angka tersebut tidak membedakan antara stroke iskemik dan hemoragik.Saya sebagai penulis membuat laporan kasus di RSIJ Pondok Kopi, berdasarkan ke ingin tahuan saya yang mendalam terhadap Stroke mulai dari cara anamnesis, pemeriksaan fisik, recana penunjang, hasil pemeriksaan hingga terapi yang digunakan. Penelitian ini meneliti pasien pada bangsal An-Nas 1 kamar 20125 dengan keluhan kelemahan anggota badan; lengan kanan dan tungkai kanan sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit, keluhan ini timbul disaat pasien beraktifitas, dari keluhan tersebutlah saya mengambil topik ini sebagai laporan kasus yang sebagaimana sudah menjadi tugas serta tanggung jawab saya selama menjalani koas stase saraf RSIJ Pondok Kopi.

1.2 Tujuan

Tujuan dari penulisan laporan kasus ini adalah untuk mengetahui secara lebih dalam mengenai pemeriksaan mulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang yang tepat, serta managemen Stroke.BAB II

STATUS PASIEN2.1 Identitas Pasien1. Nama

: Ny.NN2. Usia

: 58 tahun3. Jenis Kelamin

: Perempuan4. Alamat

: Jl. Lip Muara II, Pondok Kopi5. Pekerjaan

: Ibu rumah tangga 6. Status perkawinan: Menikah

7. Masuk tgl

: 18/01/20142.2 Anamnesis1. Keluhan UtamaKelemahan lengan kanan dan tungkai kanan

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 10 Januari 2014 SMRS, os mengeluhkan menjadi pelupa akan hal-hal kecil, seperti mencuci hingga membersihkan rumah, namun menulis, membaca dan memahami pembicaraan orang lain masih bisa dilakukan sebagaimana biasanya.Pada tanggal 17 Januari 2014 os datang ke UGD dengan keluhan kelemahan lengan kanan dan tungkai kanan, selama 2 jam (mulai dari pukul 07.00 09.00 a.m), keluhan tersebut dirasakan saat beraktifitas serta menetap. Os juga mengeluhkan menjadi pelupa akan hal-hal kecil, namun menulis hingga bersosialisasi masih dapat dilakukan sebagaiamananya. Keluhan seperti demam, nyeri kepala, pingsan, kejang, telinga berdenging, gangguan menelan, keram dan baal disangkal. Riwayat trauma kepala disangkal, os. mempunyai riwayat diabetes melitus dan hipertensi selama kurang lebih 10 tahun. Dari bagian UGD menyatakan agar konsul terlebih dahulu ke poli saraf untuk dilakukan penanganan selanjutnya.

Pada tanggal 18 Januari 2014 tepat pada pukul 12.00 a.m pasien masuk ke rawat inap dikarenakan keluhan yang dirasakan semakin memberat, os. juga mengeluhkan adanya penglihatan yang kabur pada ke dua matanya, terdapat mual namun tidak muntah. Keluhan pelupa dirasakan tidak membaik, namun menulis hingga bersosialisasi masih dapat dilakukan. Keluhan seperti demam, pingsan, nyeri kepala, kejang, telinga berdenging, gangguan menelan, keram dan baal disangkal.3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma kepala disangkal, Os menderita diabetes melitus dan hipertensi selama 10 tahun tidak terkontrol. 4. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu os menderita Hipertensi5. Riwayat pengobatan

Os. Belum sempat mendapatkan pengobatan sebelumnya.2.3 Pemeriksaan Fisik1. Kesadaran : CM / E4 V5 M6 2. Keadaan umum : Sakit sedang3. Tanda vital

a. T. D : 150/100 mmHgb. Nadi : 65 x/menit, reguler, kuat angkatc. Napas : 18 x/menitd. Suhu : 36,10 C

4. Status Generalis : Baik

Paru-paru:Vesikuler

Jantung:BJ 1 & 2 Reguler

Hati:Tidak ada pembesaran

Limpa:Tidak ada pembesaran

5. Status Neurologik

Kesadaran:Compos Mentis

Kuantitatif:GCS (mata, bicara, motorik) : (__4___, ___5___, ___6___)

Orientasi:(tempat) (waktu) (orang) (sekitar) baik

Daya ingat kejadian:(baru) baik (lama) baik

Kemampuan bicara:Baik (Sikap tubuh) Baik

Cara berjalan:sulit dinilai (Gerakan abnormal) ___(-)___

Kepala :Bentuk normalSimetri simetrisUkuran normal

Pulsasi__(+)__Nyeri tekan__(-)___Bising__(-)__

Leher:Sikap tenangGerakan tidak terbatasKaku kuduk _(-)_

6. Pemeriksaan Nervus Cranialis N.I (OLFAKTORIUS)KananKiri

Daya pembauNormosmiaNormosmia

N. II (OPTIKUS)KananKiri

Daya penglihatanNormal

Pengenalan warnaNormal

Medan penglihatanNormal

Refleks cahaya (+)

N.III (OKULOMOTORIUS)KananKiri

Ptosis (-)

Gerak mata ke -(medial)Normal

(atas)Normal

(bawah)Normal

Ukuran pupil3 mm3 mm

Refleks cahaya langsungNormal

Bentuk pupilIsokor

N.IV (TROKHLEARIS)KananKiri

Gerak mata ke lateral bawahNormalNormal

Strabismus konvergenNegatif

DiplopiaNegatif

N.VI (ABDUSEN)KananKiri

Gerak mata ke lateralNormalNormal

Strabismus konvergenNegatif

DiplopiaNegatif

N.V (TRIGEMINUS)KananKiri

Menggigit(+)(+)

Membuka mulut(+)(+)

Sensibilitas muka(atas)Normal

(bawah)Normal

(tengah)Normal

N.VII (FASIALIS)KananKiriKeteranganKananKiri

Kerutan kulit dahiNormalDaya kecap lidah 2/3 depanBaik

Kedipan mata NormalMeringisNormal

Lipatan naso-labialNormalMengembungkan pipiNormal

Sudut mulutNormalMenutup mataNormal

Mengerutkan dahiNormalMengerutkan alisNormal

N.VIII (AKUSTIKUS)KananKiri

Gesekan TanganNormal

N.IX (GLOSOFARINGEUS)KananKiri

Daya kecap lidah 1/3 belakangNormal

Refleks muntahTidak dilakukan

Tersedak(-)

N.X (VAGUS)KananKiriKeteranganKananKiri

NadiReguler, kuat angkatMenelanNormal

BersuaraNormal

N.XI (AKSESORIUS)KananKiriKeteranganKananKiri

Memalingkan kepalaNormalMengangkat bahuNormal

Sikap bahuNormalTrofi otot bahu(-)

N.XII (HIPOGLOSUS)KananKiri

Tremor lidah(-)

Menjulurkan lidahNormal

6. Kekuatan ototKeteranganKananKiri

Pleksus Brakhialis22225555

Pleksus Lumbosakral22225555

7. Pemeriksaan Sensorik Ekstremitas

Keterangan KananKiri

Pleksus BrakhialisNormal

Pleksus LumbosakralNormal

8. Refleks Fisiologis :KeteranganKananKiri

Bisep(-)(+)

Triceps(-)(+)

Patella(-)(+)

Achilles(-)(+)

Klonus Patella(-)(+)

Klonus Dorsum Pedis(-)(+)

9. Refleks Patologis :

KeteranganKananKiri

Hoffman(-)(-)

Trommer(-)(-)

Chadok(-)(-)

Babinski(-)(-)

2.4 Rencana Pemeriksaan Penunjang1. Skor stroke

: Skor stroke Siriaj, skor Gadjah Mada2. CT-Scan otak3. Lab.

: Hemoglobin, hematokrit, eritrosit, leukosit, hitung jenis, trombosit, dan laju endap darah.

PT dan aPTT, agregasi trombosit, fibrinogen

Gula darah, profil lipid, kolesterol dan asam urat

4. Electrocardiogram (EKG)2.5 Hasil Pemeriksaan Penunjang1. Skor Siriaj

(2,5 x Derajat Kesadaran) + (2 x Muntah) + (2 x Nyeri Kepala) + (0,1 x Tekanan Diastolik) (3 x Ateroma) - 12

Hasil: Skor > 1 : Perdarahan supratentorial

Skor < 1 : Infark serebri

Pada pasien didapatkan :

(2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 100) (3 x 1) 12 = - 5

Hasil : Infark Serebri2. Skor Gadjah Mada

Penurunan kesadaranNyeri kepalaBabinski Jenis stroke

+++Perdarahan (subaraknoid)

+--Perdarahan (intraserebral)

-+-Perdarahan (intraserebral)

--+Iskemik

---Iskemik

Hasil : Iskemik3. Ro; CT-Scan

CT Scan ; kesan : Cerebral infarct didaerah capsula externa kiri dan para ventrikular lateral kiri. Cerebellum dan batang otak masih baik.4. Laboraturium

TESTRESULTUNITSREF. RANGES

CHEMISTRY

Cholesterol TotalH 255mg/dL120 200

Cholesterol HDLL 39mg/dL Normal Range : 60 : Negative Risk

40 59 (Men) : Borderline

50 59 (Woman) : Borderline

< 40 (Men) : High Risk

< 50 (Woman) : High Risk

Cholesterol LDLH 168mg/dLNormal Range : < 100 mg/dL : Optimal

100 129 : Near Optimal

130 159 : Borderline

160 189 : High

190 : Very High

TrigliserideH 310mg/dLNormal Range : < 150 : Optimal 150 199 : Borderline 200 499 : High 500 : Very High

Glukosa Fasting181.36mg/dL Normal : 70 99 Impaired Fasting Glukose : 100 125

Glukosa 2 PP207.00mg/dL Normal : 70 140

Impaired Fasting Glukose

: 141 200

Diabetes : > 200

Uric Acid4.7mg/dL3.5 7.2

TESTRESULTUNITSREF. RANGES

HEMATOLOGY

Hemoglobin

Leukocyte

Hematocrytes

Thrombocyte 14.0H 10.7

41

311mg/dL

10^3/uL

%

10^3/uL12.5 15.55.0 16.0

37 47

250 400

ELECTROLITE

NatriumKalium

Chloride 1383.78

107mmol/Lmmol/L

mmol/L132 1453.50 5.50

98 110

CHEMISTRY

Glukose RandomGlukose Urine

Urea

CreatinineH 264Tidak Ada Urine

23

6.6Mg/dLMg/dL

Mg/dL70 200Negative

10 50

0.51 0.95

2.7 ResumeSeorang wanita 58 tahun datang dengan keluhan hemi parese pleksus brakhialis dextra dan pleksus lumbosakral dextra, selama 2 jam (mulai dari pukul 07.00 09.00 a.m) SMRS. Sebelumnya tidak mengeluh apapun, saat itu os sedang beraktivitas, keluhan tersebut dirasakan menetap. Os mengeluhkan blur vision serta nausea tetapi tidak sampai vomitus. Os juga mengeluhkan Amnesia mengenai hal-hal kecil seperti mencuci baju hingga membersihkan rumah, namun menulis, membaca dan memahami pembicaraan orang lain masih dapat dilakukan sebagaimananya. Riwayat trauma kepala disangkal, os mempunyai riwayat Diabetes Melitus dan Hipertensi yang tidak terkontrol selama 10 tahun. Hasil pemeriksaan fisik Reflek Fisiologis (biseps, triseps, patela, achilles, klonus kaki) dan Reflek patologis (hoffman, trommer, babinski) pada extremitas dextra (-), serta hasil pemeriksaan penunjang skor siriaj menandakan bahwa skor pasien 1 < ; menandakan terjadinya infarct cerebri, skor Gadjah Mada menandakan terjadinya iskemik. CT-scan; infarct di daerah capsula externa lateral kiri, begitu pula dengan hasil pemeriksaan laboraturium menandakan hiperlipidemia dan hiperglikemia.2.8 Diagnosa

1. Diagnosa Klinis

: Hemi paresi dextra

2. Diagnosa Topik

: Hemisfer serebri sinistra3. Diagnosa Etiologi: Vaskuler4. Diagnosa Patologi: Stroke Iskemik2.9 Follow UpTgl : 21 Januari 2014

SOAP

Kelemahan lengan kanan dan tungkai kanan Susah berbicara TD : 150/100 mmHg N : 80 x/mnt

R : 20 x/mnt

Kekuatan otot 3

5

3

5

Refleks fisiologis : Biseps : -/+

Triseps : -/+

Patela : -/+

Achilles : -/+

Klonus Kaki : -/+

Refleks patologis : Hoffman : -/-

Trommer : -/-

Babinski : -/- Hiperlipidemia

Hiperglikemia

Hipertensi Hemi paresis sinistra Low Motor Neuron/Flahcid O2 1-2 Lt/mnt

Elevasi kepala 15-30o Assering inf (rL/12j) Nalim inf 2 x 500 mg

Condesatron tab 1 x 8 mg

Amlodipin tab 1 x 5 mg (Bila MAP 130)

*MAP = 83 mmHg

Tgl : 22 Januari 2014

SOAP

Jantung berdebar-debar

Kepala terasa berat

Lengan kanan dan tungkai kanan masih sukar digerakan TD : 150/90 mmHg

N : 92 x/mnt

R : 20 x/mnt

Kekuatan otot 3

5

3

5

Refleks fisiologis :

Biseps : -/+

Triseps : -/+

Patela : -/+

Achilles : -/+

Klonus Kaki : -/+

Refleks patologis :

Hoffman : -/-

Trommer : -/- Babinski : -/- Hipertensi

Hemi paresi sinistra Low Motor Neuron/Flahcid Obsevasi TTV

O2 1-2Lt/mnt

Elevasi kepala 15-30o Assering inf (rL/12j)

Nalim inf 2 x 500 mg

Condesatron tab 1 x 8 mg

Amlodipin tab 1 x 5 mg (Bila MAP 130)

*MAP = 110 mmHg

BAB IIIANALISA KASUS

3.1 Daftar Masalah

1. Mengapa diagnosa pasien stroke infark ?

2. Hubungan Hipertensi dengan terjadinya stroke infark ?

3. Bagaimana terapi menurut literatur serta terapi yang tepat bagi pasien ?

3.2 Pembahasan Masalah

1. Mengapa diagnosis pasien stroke infark

Definisi ; Stroke adalah defisit neurologis, baik fokal maupun umum yang berlangsung secara mendadak atas dasar terjadi gangguan pembuluh darah otak yang berhubungan dengan waktu.

Stroke Non HemoragikStroke Hemoragik

Kelumpuhan terjadi saat pasien istirahat (pada saat tidur atau pada saat pasien baru bangun tidur*)

Tidak terdapat tanda-tanda TTIK (nyeri kepala, muntah, kejang, penurunan kesadaran*)

Tekanan darah tidak meningkat tinggi Kelumpuhan terjadi saat pasien beraktivitas

Terdapat tanda-tanda TTIK (nyeri kepala, muntah, kejang, penurunan kesadaran)

Tekanan darah meningkat tinggi dari biasanya*

Pada pasien didapatkan adanya defisit neurologis berupa kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan kelumpuhan terjadi saat pasien sedang beraktifitas dan tidak ada tanda-tanda TTIK, serta pasien mengeluhkan menjadi pelupa akan hal-hal kecil seperti mencuci baju dan membersihkan rumah, hasil dari pemeriksaan penunjang skor Siriaj pada pasien adalah -5 artinya skor tersebut 1 < itu menunjukkan adanya infark cerebri, begitu pula dengan skor Gadjah Mada menunjukkan iskemik karena pada keluhan serta pemeriksaan babinski pasien (-), CT-Scan menunjukkan adanya Cerebral infarct didaerah capsula externa kiri dan para ventrikular lateral kiri.. Jadi pasien ini didiagnosa stroke yang disebabkan karena infark serebri

2. Hubungan Hipertensi dengan stroke infarkMekanisme mengapa hipertensi dapat merangsang aterogenesis tidak diketahui dengan pasti, namun diketahui bahwa penurunan tekanan darah secara nyata menurunkan resiko terjadinya stroke. Diduga tekanan darah yang tinggi merusak endotel dan menaikkan permeabilitas dinding pembuluh darah terhadap lipoprotein. Selain itu juga diduga beberapa jenis zat yang dikeluarkan oleh tubuh seperti renin, angiotensin dan lain-lain dapat menginduksi perubahan seluler yang menyebabkan aterogenesis. Dari banyak penelitian didapatkan bahwa tekanan darah tinggi tidak berdiri sendiri, namun meliputi beberapa penyakit lain, sehingga dikenal dengan istilah sindroma hipertensi yang secara sendiri sendiri maupun bersama-sama dapat menjadi faktor resiko terjadinya aterosklerosis. Yang termasuk dalam sindroma hipertensi adalah gangguan profil lipid, resistensi insulin, obesitas sentral, gangguanfungsi ginjal. LVH dan penurunan kelancaran aliran darah arterial

3. Terapia. Tatalaksana diruang gawat darurat

Stabilisasi jalan napas dan pernapasan Pemantauan tanda-tanda vital (nadi, tekanan darah, pernapasan, suhu, saturasi oksigen) dan status neurologis pasang IV line dan stabilisasi hemodinamik

b. Tatalaksana diruang rawat :

Rawat di bangsal Mobilisasi tirah baring, elevasi kepala 30 Cairan intravena Nutrisi oral Medikamentosa :

Antithrombotik : Clipidogrel 300 mg Antihipertensi : ACE Inhibitor (kaptopril 25 mg) Neuroproteksi : Sitikolin IV 1g/hr atau secara oral 200-600 mg/hari Hipirlipidemia : Statin 10 mg (malam hari)DAFTAR PUSTAKAKelompok studi serebrovaskuler & Neurogeriatri, PERDOSSI : Konsensus Nasional

Pengelolaan Stroke di Indonesia, Jakarta, 1999.

Kelompok studi serebrovaskuler & Neurogeriatri, PERDOSSI : Guideline Stroke 2000 Seri

Pertama, Jakarta, Mei 2000.

National Institute of Neurological Disorders and Stroke: Classification of cerebrovascular

disease III. Stroke 1990, 21: 637-76.

17