KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari / Tanggal Ujian / Presentasi kasus : 30 April 2010

RUMAH SAKIT : RSUD KOJA

Nama : Kokendo Hutomo Tanda Tangan

NIM : 10-2006-058

Dr. Pembimbing / Penguji :

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : A Jenis kelamin : Laki-lakiTempat / tanggal lahir : Jakarta, 23-3-2009 Suku bangsa : -Status perkawinan : belum menikah Agama : -Pekerjaan :- Pendidikan :-Alamat : Tanjung priok

A. ANAMNESISDiambil dari : Alloanamnesis ibu pasien Tanggal : 25 April 2010 Jam: 10.00

Keluhan Utama :Sesak nafas sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :Sejak 3 hari SMRS, pasien mengalami demam mendadak tinggi dan naik turun. Ibu pasien

mengatakan demam tinggi saat malam hari. Ibu pasien mengatakan pasien tidak muntah dan tidak BAB tetapi BAK normal. Adanya keringat malam disangkal. Adanya gusi berdarah dan mimisan disangkal ibu pasien.

Sejak 1 hari SMRS, pasien mengalami batuk yang disertai lendir yang tidak bisa keluar. Adanya batuk berdarah disangkal ibu pasien. Ibu pasien mengatakan ada sesak nafas pada pasien dan mengaku pasien terdengar suara mendengkur saat tidur. Ibu pasien mengatakan kalau nafas dadanya mencekung. Riwayat tersedak disangkal ibu pasien.

Ibu pasien menyangkal riwayat berpergian ke luar kota selama 1 bulan terakhir. Ibu pasien menyangkal adanya anggota keluarga yang menderita penyakit serupa.

Riwayat Kelahiran (Birth History):Tempat lahir : ( ) Di rumah (+) Rumah bersalin ( ) R.S. BersalinDitolong oleh : ( ) Dokter (+) Bidan ( ) Dukun ( ) Lain – lain

Riwayat Imunisasi:(+) BCG (+) DPT (+) Polio, 2.kali(+) Hep B, 3.kali (+) Campak

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History):Susu : ASIMakanan padat : -Makanan sekarang : Nafsu makan kurang

Variasi -Jumlah: 2-3 Kali / hariFrekuensi: 2-3 Kali / hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History): baik, perkembangan sesuai umur.

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

(-) Sepis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang demam(-) Tuberkulosis (-) Pneumonia(-) Asma (-) Alergi Rhinitis (-) Alergi Lainnya(-) Diare akut (-) Diare Kronis (-) Gastritis(-) Disentri (-) Kolera (-) Amoebiasis(-) Tifus Abdominalis (-) DHF (-) .......(-) Cacar air (-) Campak (-) Difteri(-) Batuk rejan (-) Tetanus (-) Polio(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Penyakit Jantung Bawaan(-) Glomerulonephritis (-) Sindroma Nefrotik (-) ISKLain – lain: (-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Penyakit Ya Tidak HubunganAlergi - √Asma - √Tuberkulosis - √Hipertensi - √Diabetes - √Kejang Demam - √Epilepsy - √

Silsilah Keluarga ( Family’s Tree)

Riwayat Sosial PersonalTidak diketahui

ANAMNESIS SISTEM (Review of System)

Catat keluhan tambahan positifndisamping judul – judul yang bersangkutanHarap diisi : bila ya (+), bila tidak (-)

Kulit(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis

Kepala (-) Trauma (-) Sakit kepala (-) Nyeri pada sinus

Mata(-) Merah (-) Nyeri(-) Sekret (-) Kuning / Ikterus(-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan

Telinga(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran(-) Sekret

Hidung(-) Rhinnorhea (-) Tersumbat(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman(-) Sekret (-) Epistaksis(-) Trauma (-) Benda asing / foreign body

Mulut(-) Bibir (-) Lidah(-) Gusi (-) Mukosa

Tenggorokan(-) Nyeri tenggorokan (+) Perubahan suara

Leher(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thorax (Jantung & Paru – paru)(+) Sesak napas (+) Mengi(+) Batuk (-) Batuk darah(+) Nyeri dada (-) Berdebar debar

Abdomen (Lambung /Usus)(-) Mual (-) Muntah(-) Diare (+) Konstipasi(-) Nyeri epigastrium (-) Nyeri kolik(-) Tinja berdarah (-) Tinja berwarna dempul(-) benjolan

Saluran kemih / Alat kelamin(-) Disuria (-) Hematuria(-) Enuresis (mengompol)

Saraf dan Otot(-) Riwayat Trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas(-) Bengkak (-) Deformitas(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADANBerat badan rata – rata: 6,2 kg + 6,8 kg + 6,2kgBerat tertinggi kapan : -Berat badan sekarang : ( )Tetap (+) Turun ( )Naik

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : tampak saikit sedang, compos mentisTanda-tanda vital:

TD: - HR: 130x/menit RR: 32x Suhu: 37,8 0

Anthropometrics :TB : 76 cm BB: 6,8 kgLingkar kepala : 42 cm Lingkar Lengan : 15 cm

Kepala : normocephaliMata : comjunctiva anemis -/- , Sklera ikterik -/-Telinga : Mae lapang, serumen -Hidung : deviasi septum - , sekret -Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemisLeher : KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Thorax :Paru-paru :

Inspeksi : retraksi dada saat nafasPalpasi : nyeri tekan -Perkusi : Sonor di kedua lapang paruAuskultasi : suara nafas vesikuler, Ronkhi +/+ , Wheezing -/-

JantungInspeksi : Ictus cordis tak terlihatPalpasi : nyeri tekan -Perkusi : batas jantung normalAuskultasi : BJ I dan II reguler, murmur - , gallop -

AbdomenInspeksi : datarPalpasi : supel kenyal

Hati : dalam batas normalLimpa : tak ada pembesaranGinjal : Ballotement - , nyeri ketok CVA -

Perkusi : timpani, shifting dullness -Auskultasi : Bising usus + normal

Alat Kelamin (atas indikasi)Pria

Penis : tak diperiksaSkrotum : tak diperiksaTestis : tak diperiksa

WanitaFluor Albus/darah : tak diperiksa

Colok dubur (atas indikasi) : tak diperiksa

Extremitas (lengan & tungkai) :Tonus : normalMassa : normalSendi : normalKekuatan : + + Sensori : + +

+ + + +

Edema : - - Cyanosis : - -

- - - -

RefleksKanan Kiri

Refleks Tendon Tak diperiksa Tak diperiksaBisep + Normal + NormalTrisep + Normal + NormalPatella + Normal + NormalAchiles + Normal + NormalRefleks Patologis Tak diperiksa Tak diperiksaRefleks Primitif Tak diperiksa Tak diperiksa

Tak diperiksa Tak diperiksa

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin :Hb :9,8 g/dlLeukosit : 13100/ uLHt : 28 %Trombosit : 175000

RINGKASAN ( RESUME / SAILENT FEATURES) :Anamnesis :Seorang anak 11 bulan, tampak sakit sedang, dibawa ibunya dengan keluhan demam mendadak tinggi dan naik turun sejak 3 hari SMRS. Sejak 1 hari SMRS, pasien mengalami batuk yang disertai lendir yang tidak bisa keluar disertai sesak nafas disertai dada mencekung dan mendengkur saat tidur

Pemeriksaan Fisik :HR: 130x/menit, RR: 32x, Suhu: 37,8 0, retraksi dada saat nafas, Ronkhi +/+

Pemeriksaan Penunjang :Hb : 9,8 g/dlLeukosit : 13100/ uLHt : 28 %Trombosit : 175000

DIAGNOSIS KERJA:`Pneumonia akut

Dasar diagnosis :Demam mendadak tinggi dan naik turun, batuk yang disertai lendir yang tidak bisa keluar, sesak nafas dan mendengkur saat tidur, : 37,8 0, retraksi dada saat nafas, Ronkhi +/+ , Leukosit : 13100/ uL

DIAGNOSIS DEFERENSIAL:Bronkiolitis akut

Dasar diagnosis deferensial :Demam mendadak tinggi dan naik turun, batuk yang disertai lendir yang tidak bisa keluar, sesak nafas dan mendengkur saat tidur, : 37,8 0, retraksi dada saat nafas, Ronkhi +/+ , Leukosit : 13100/ uL

PENATALAKSANAAN:Medika mentosa:IVFD dekstrose 10%Parasetamol syrup 120 mg/5 ml : 3x1 CthSeftriakson 100mg/kgBB/hari : 3x1 Bromheksin HCl syrup 4mg/5ml eliksir : 3x1 Cth

Non Medikamentosa:Tirah baringOksigen 1-2 L / menit

Edukasi:Jaga sampai anak tidak sesak dengan pertahankan jalan nafasHindarkan anak dari lingkungan berdebu

Rencana Pemeriksaan Lanjutan (jika dierlukan)Pemeriksaan darah lengkapPemeriksaan rontgen thoraxPemeriksaan kultur spesimen sputum

PROGNOSIS :Ad vitam : Dubia ad malamAd fungsionam : Dubia ad malamAd sanationam : Dubia ad malam

FOLLOW UP PASIEN

26 April 2010S : Panas +, Mencret pagi hari 2x disertai air, ampas makanan, lendir +, darah-. Batuk +, dahak

tak bisa keluar, BAK lancar, minum lancar.

O : Keadaan umum : compos mentis, tampak sakit sedangNadi : 150 x / menitSuhu : 39,2 º CPernafasaan : 38 x / menitKepala : normocephaliMata : comjunctiva anemis -/- , Sklera ikterik -/-Telinga : Mae lapang, serumen -Hidung : deviasi septum - , sekret -Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemisLeher : KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba membesarParu : suara nafas vesikuler, Wheezing -/-, Ronkhi +/+, retraksi dada saat nafasJantung : BJ I dan II rebuler, murmur -, gallop –Abdomen : supel, datar, nyeri tekan -, bising usus +Ekstremitas : akral hangat +/+, Odema -/-

Darah Rutin :Hb : 9,0 g/dlLeukosit : 6700/ uLHt : 28 %Trombosit : 124000/uL

A : Pneumonia

P : Tirah baringOksigen 1-2 L / menitIVFD dekstrose 10%Parasetamol syrup 120 mg/5 ml : 3x1 CthPenicillin prokain 600.000/kali/hari/imSeftriakson 100mg/kgBB/hari : 3x1 Bromheksin HCl syrup 4mg/5ml eliksir : 3x1 Cth

Pemeriksaan darah lengkapPemeriksaan rontgen thoraxPemeriksaan kultur spesimen sputum

27 April 2010S : Panas +, Mencret pagi hari 2x disertai air, ampas makanan, lendir +, darah-. Batuk +, dahak

tak bisa keluar, BAK lancar, minum lancar.

O : Keadaan umum : compos mentis, tampak sakit sedangNadi : 110 x / menitSuhu : 38,1 º CPernafasaan : 35 x / menitKepala : normocephaliMata : comjunctiva anemis -/- , Sklera ikterik -/-Telinga : Mae lapang, serumen -Hidung : deviasi septum - , sekret -Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemisLeher : KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba membesarParu : suara nafas vesikuler, Wheezing -/-, Ronkhi +/+, retraksi dada saat nafasJantung : BJ I dan II rebuler, murmur -, gallop –Abdomen : supel, datar, nyeri tekan -, bising usus +Ekstremitas : akral hangat +/+, Odema -/-

Darah Rutin :Hb : 8,8 g/dlLeukosit : 6900/ uLHt : 26 %Trombosit : 106000/uL

A : Pneumonia

P : Tirah baringOksigen 1-2 L / menitIVFD RL 2 kolf/ jamParasetamol syrup 120 mg/5 ml : 3x1 CthPenicillin prokain 600.000/kali/hari/imSeftriakson 100mg/kgBB/hari : 3x1 Bromheksin HCl syrup 4mg/5ml eliksir : 3x1 CthPro transfusi trombosit

Pemeriksaan darah lengkapPemeriksaan rontgen thoraxPemeriksaan kultur spesimen sputum

28 April 2010S : Demam - , batuk dahak + , sesak +

O : Keadaan umum : compos mentis, tampak sakit sedangNadi : 135 x / menitSuhu : 36,8 º CPernafasaan : 35 x / menitKepala : normocephaliMata : comjunctiva anemis -/- , Sklera ikterik -/-Telinga : Mae lapang, serumen -Hidung : deviasi septum - , sekret -Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemisLeher : KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba membesarParu : suara nafas vesikuler, Wheezing -/-, Ronkhi +/+Jantung : BJ I dan II rebuler, murmur -, gallop –Abdomen : supel, datar, nyeri tekan -, bising usus +Ekstremitas : akral hangat +/+, Odema -/-

Darah Rutin :Hb : 8,2 g/dlLeukosit : 7700/ uLHt : 26 %Trombosit : 187000/uL

A : Pneumonia

P : Tirah baringOksigen 1-2 L / menitIVFD RL 2 kolf/ jamParasetamol syrup 120 mg/5 ml : 3x1 CthPenicillin prokain 600.000/kali/hari/imSeftriakson 100mg/kgBB/hari : 3x1 Bromheksin HCl syrup 4mg/5ml eliksir : 3x1 CthPro transfusi trombosit

Pemeriksaan darah lengkapPemeriksaan rontgen thoraxPemeriksaan kultur spesimen sputum