BAB II

LAPORAN KASUS

I. REKAM MEDIK

No. Reg : 407444

MRS : 23 November 2015

Pukul : 12.30 WIB

IDENTI TAS

Nama : Ny. YR

Umur : 38 tahun

Suku bangsa : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Alamat : Dusun Titiwangi Sidomulyo Lampung Selatan

Suami : Tn. H

Umur : 49 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Alamat : Dusun Titiwangi Sidomulyo Lampung Selatan

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Nyeri ulu hati memberat sejak 2 hari SMRS

Keluhan tambahan

Gelisah, mual dan muntah, BAB cair, tidak nafsu makan

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak ± 2 minggu SMRS os mengeluh nyeri ulu hati, nyeri tidak

menjalar, tidak tembus sampai ke punggung, mual (+), muntah (+),

frekuensi 2 kali sehari, isinya apa yang di makan dan diminum, sesak

nafas (-), nyeri dada (-), demam (-), batuk (-), keringat malam (-).

Selain itu, Os juga mengeluh BAB cair ±5 x/hari. BAB cair berampas

dan disertai dengan lendir seperti “ingus”. Os mengeluh mengalami

penurunan nafsu makan jika mencium bau makanan os mual. Os

mengeluh BAK sedikit sebanyak ¼ gelas aqua dengan frekuensi 2 kali

sehari. BAK disertai dengan nyeri ketika ingin berkemih. R/ BAK

Berdarah (-) R/ BAB Berdarah (+). Os juga menderita sakit lupus sejak

4 tahun yang lalu, os rutin kontrol berobat ke dokter spesialis. R/

Hipertensi (+) sejak ±4 tahun, R/ Diabetes Mellitus (-).

± 2 Hari SMRS os mengeluh nyeri ulu hati semakin memberat, mual

(+), muntah (+), frekuensi 4 kali sehari, banyaknya ± ½ gelas aqua

perkali muntah. Selain itu, os mengeluh BAB cair ±10 x/hari. BAB

cair berampas dan disertai dengan lendir seperti “ingus”. Pasien

terlihat gelisah dan lemas. Os lalu dibawa ke RS Bintang Amin

Bandarlampung dan dikatakan albuminnya rendah serta tidak

seimbangnya elektrolit. Os lalu di rujuk ke RSUD Dr. H. Abdul

Moeloek Bandarlampung untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.

Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal /Sal. Kemih

(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)

(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat

(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) W a s i r

(-) Campak (-) Skirofula (-) Diabetes

(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi

(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) T u m o r

(-) Kholera (+) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh Darah

(-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli (-) CRF

(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Operasi

(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Kecelakaan

(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu (+) Lupus

Riwayat Penyakit Keluarga

HubunganUmur

(th)

Jenis

KelaminKeadaan kesehatan

Penyebab

Meninggal

Kakek - ♂ Meninggal Tidak tahu

Nenek - ♀ Meninggal Tidak tahu

Ayah - ♂ Meninggal Tidak tahu

Ibu 61 ♀ Sehat -

Saudara 26 ♂ Sehat -

Anak-Anak - - -

ANAMNESIS SISTEM

Kulit(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam

(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis

(-) Lain-lain

Kepala(-) Trauma (-) Sakit kepala

(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata(-) Nyeri (-) Radang keringat malam

(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan

(+) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan

Telinga(-) Nyeri (-) Tinitus

(-) Sekret (-) Gangguan pendengaran

(-) Kehilangan pendengaran

Hidung(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan

(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman

(-) Sekret (-) Pilek

(-) Epistaksis

Mulut(+) Bibir Kering (-) Lidah

(-) Gusi (-) Gangguan pengecap

(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Jantung / Paru-Paru(-) Nyeri dada (-) Sesak nafas

(-) Berdebar (-) Batuk darah

(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen (Lambung / Usus)(+) Rasa kembung (-) Perut membesar

(+) Mual (-) Wasir

(+) Muntah (+) Mencret

(-) Muntah darah (-) Tinja berdarah

(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna dempul

(+) Nyeri perut, kolik (-) Tinja berwarna hitam

(+) BAB lendir (-) Benjolan

Saluran Kemih / Alat Kelamin(+) Disuria (-) Kencing nanah

(-) Stranguri (-) Kolik

(-) Poliuria (+) Oliguria

(-) Polakisuria (-) Anuria

(-) Hematuria (-) Retensi urin

(-) Kencing batu (-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat

Katamenis(-) Leukore (-) Perdarahan

( ) Lain-lain ( )

Haid

(-)Haid terakhir:

6 November 2015(-)

Jumlah dan lamanya:

normal(-) Menarche

(+) Teratur (-) Nyeri (-) Gejala klimakterium

(-) Gangguan haid (-) Pasca menopause (-) Hamil

Saraf dan Otot(-) Anestesi (-) Sukar menggigit

(-) Parestesi (-) Ataksia

(-) Otot lemah (-) Hipo/hiper-estesi

(-) Kejang (-) Pingsan

(-) Afasia (-) Kedutan (tick)

(-) Amnesis (-) Pusing (Vertigo)

(-) Nyeri otot (-) Gangguan bicara (disartri)

Ekstremitas(+) Bengkak (-) Deformitas

(-) Nyeri sendi (-) Sianosis

Berat Badan

Berat badan rata-rata (kg) : 72 kg

Berat badan sekarang (kg) : 71 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap ( )

Turun ( + )

Naik ( )

Riwayat Hidup

Tempat lahir : ( ) Di rumah (√ ) Rumah Bersalin ( ) RS Bersalin

Ditolong oleh : ( ) Dokter (√ ) Bidan ( ) Dukun

( ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi (pasien tidak ingat)

( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio

( )Tetanus

Riwayat Makanan

Frekwensi /hari : ± 2-3 x sehari

Jumlah /hari : ± 2-3 piring sehari

Variasi /hari : Bervariasi

Nafsu makan : Kurang

Pendidikan

( ) SD ( ) SLTP (+) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi

( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan

Keuangan : tidak ada

Pekerjaan : tidak ada

Keluarga : tidak ada

Lain-lain : -

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

- Keadaan Umum : Tampak sakit berat

- Kesadaran : Apatis

- Tekanan Darah : 140/90mmHg

- Frekuensi Nadi : 86 x/menit (isi dan tekanan cukup regular).

- Frekuensi Napas : 20 x/menit

- Suhu : 360C

- Tinggi badan : 155 cm

- Berat badan : 71 kg

- IMT : 29,55 kg/m2

- Sianosis : -

- Edema umum : -

- Habitus : Piknikus

- Cara berjalan : Normal

- Mobilitas : Aktif

- Umur taksiran pemeriksaan : 40-an tahun

Aspek KejiwaanTingkah laku gelisah, alam perasan sedih dan proses fikir wajar.

Kulit

- Warna : coklat kekuningan

- Jaringan parut : Tidak ada

- Pertumbuhan rambut : Normal, pertumbuhan rambut merata

- Suhu Raba : Hangat

- Keringat : Tidak ada

- Lapisan lemak : Cukup

- Efloresensi : -

- Pigmentasi : -

- Pembuluh darah : Normal

- Lembab/ Kering : Lembab

- Turgor : Menurun

- Ikterus : -

- Edema : +

Kelenjar Getah Bening- Submandibula : Tidak teraba pembesaran

- Supra klavikula : Tidak teraba pembesaran

- Lipat paha : Tidak teraba pembesaran

- Leher : Tidak teraba pembesaran

- Ketiak : Tidak teraba pembesaran

Kepala- Ekspresi wajah : Tampak sakit sedang

- Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut

- Simetris muka : Simetris

Mata- Exopthalmus : -

- Kelopak : Normal

- Konjungtiva : Anemis (-)

- Sklera : Ikterik (-)

- Lapang penglihatan : Dalam batas normal

- Deviatio konjungtiva : -

- Enopthalmus : -

- Lensa : Jernih

- Visus : 6/6

- Gerak mata : Normal segala arah

- Tekanan bola mata : N/ palpasi

- Nistagmus : -

Leher

- Tekanan JVP : 5+2 cmH2O

- Kelenjar Tiroid : Tidak membesar

- Kelenjar Limfe : Tidak teraba pembesaran

Dada

- Bentuk : Normochest

- Pembuluh darah : Normal, Venektasi (-)

- Buah dada : Normal, simetris

Paru-Paru

Depan Belakang

Inspeksi Hemithoraks simetris kiri dan kanan

Hemithoraks simetris kiri dan kanan

Palpasi Kiri Fremitus vokal teraba getaran suara. Fremitus taktil terasa pergerakan dinding thorax.

Kanan Fremitus vokal teraba getaran suara. Fremitus taktil terasa pergerakan dinding thorax.

Fremitus vokal teraba getaran suara. Fremitus taktil terasa pergerakan dinding thorax.

Fremitus vokal teraba getaran suara. Fremitus taktil terasa pergerakan dinding thorax.

Perkusi Kiri Sonor pada seluruh lapang paru.

Sonor pada seluruh lapang paru.

Kanan Sonor pada seluruh lapang paru Sonor pada seluruh lapang

paruAuskultasiKiri Ve Kiri vesikuler (+), Ronkhi (-),

Wheezing(-)Kanan Vesikuler (+), Ronkhi (-), Wheezing(-)

Kiri Vesikuler (+), Ronkhi (-), Wheezing(-)Kanan Vesikuler (+), Ronkhi (-), Wheezing(-)

Jantung

Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat.

Palpasi : Iktus kordis teraba pada linea aksilaris anterior sinistra ICS VI

Perkusi : Batas atas jantung ICS II linea parasternalis sinistra.

Batas kanan jantung linea parasternalis dextra ICS V.

Batas kiri jantung linea midclavicula sinistra ICS V.

Auskultasi : HR: 96x/m, BJ I-I iregular, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh Darah

Arteri temporalis, karotis, brakhialis, radialis, femoralis poplitea, tibialis posterior

teraba.

Abdomen

Inspeksi : Simetris, datar

Palpasi :

- Dinding perut : lemas, nyeri tekan epigastrium (+)

- Hati : Tidak teraba

- Limpa : Tidak teraba

- Ginjal : Ballotement (-)

Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-)

Auskultasi : Bising usus (+) meningkat (16x)

Anggota GerakLengan

Kanan KiriOtot

Tonus Massa

NormotonusEutrofi

NormotonusEutrofi

Sendi Normal NormalGerakan Aktif AktifKekuatan 5 5

Tungkai dan Kaki

- Luka : Tidak

- Varises : Tidak

- Otot(tonus, massa) : Normotonus,eutrofi

- Sendi : Normal

- Gerakan : Aktif

- Kekuatan : 5/5

- Edema : +/-

Refleks

Kanan Kiri

Bisep N (Refleks lengan bawah) N (Refleks lengan bawah)

Trisep N (Kontraksi trisep) N (Kontraksi trisep)

Patela N N

Achiles N (Plantar fleksi ) N (Plantar fleksi)

Kremester - -

Refleks kulit N N

Refleks patologis Tidak ada Tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (dari rujukan 23-11-2015)

Hb : 9,0 g/dl

Leukosit : 8.100/uL

Trombosit : 178.000/uL

Basofil : 0%

Eusinofil : 0%

Neutrofil : 1%

Monosit : 17%

Limfosit : 33%

HT : 27%

Albumin : 1,4 g/dl

Ureum : 67 mg/dL

Creatinine : 2,1 mg/dL

Na : 139 nmol/l

K : 2,7 nmol/l

Cl : 113 meg/L

RESUME

Sejak ± 2 minggu SMRS os mengeluh nyeri ulu hati, mual (+), muntah (+),

2x/hari. BAB cair ±5 x/hari berampas dan disertai dengan lendir seperti “ingus”.

Penurunan nafsu makan. Os mengeluh BAK sedikit dan nyeri ketika ingin

berkemih. R/ BAB Berdarah (+).R/ Lupus (+) R/ Hipertensi (+) sejak ±4 tahun.

Keluhan makin memberat ± 2 Hari SMRS. Nyeri ulu hati semakin memberat,

mual (+), muntah (+), 4x/hari, BAB cair ±10 x/hari berampas dan disertai dengan

lendir seperti “ingus”. Pasien terlihat gelisah dan lemas. Os lalu dibawa ke RS

Bintang Amin Bandarlampung dan dikatakan albuminnya rendah serta tidak

seimbangnya elektrolit. Os lalu di rujuk ke RSUD Dr. H. Abdul Moeloek

Bandarlampung untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan Darah : 140/90mmHg, Frekuensi

Nadi 86 x/menit, Frekuensi Napas 20 x/menit, Suhu 360C. Pada pemeriksaan

status generalis, kepala dalam batas normal. Regio leher terdapat dalam batas

normal. Regio thoraks, Pulmo dan Cor dalam batas normal. Pada auskultasi

didapatkan BJ I-II reguler. Pada pemeriksaan abdomen tampak datar, lemas, nyeri

tekan (+), turgor menurun dan BU(+) meningkat

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Albumin : 1,4 g/dl, Ureum : 67 mg/dL

Creatinine : 2,1 mg/dL, Na : 139 nmol/l, K : 2,7 nmol/l, Cl : 113 meg/L

Diagnosis kerja dan diagnosis banding

1. Diagnosis :

SLE+ Lupus nefritis+ dispepsia+hipoalbuminemia+hipokalemia

2. Diagnosis Banding:

Lupus Gastritis + Lupus Nefritis+hipoalbumenia+hipokalemia

Penatalaksanaan :

Non Farmakologis :

Bedrest

Farmakologis :

- IVFD -RL + KCl gtt X/m

-RL + Sotatic 2 amp gtt XX/m

- Inj. Omeprazole 1 vial/ 12 jam

- Metilprednisolon 2x62,5 mg

- KSR 3x1

- Telmisartan 1x30 mg

- Nifedipin 1x30 mg

- Ondansentron 1 amp/12 jam

- Furosemide 1 amp/12 jam

Prognosis :

Quo ad vitam : Dubia

Quo ad functionam : Dubia

Quo ad sanationam : Dubia