STATUS MEDIS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 47 tahun

Agama : Islam

Alamat : Kp. Pisangan RT05/RW11 No. 10E, Kec Cakung, Jaktim

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Swasta

Status : Menikah

Tgl/jam masuk : 30 Agustus 2015, jam 14.30

B. ANAMNESIS

Autoanamnesis & Alloanamnesis

Keluhan Utama :

Os mengeluh lemas pada tangan dan kaki sebelah kiri sejak 1 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Laki-laki usia 47 tahun datang ke RSIJ Pondok kopi menyatakan tiba-tiba

merasa lemas dan berat seketika pada tangan kiri dan kaki kiri, namun tidak

terjatuh. Kesemutan (+), bicara pelo/tidak jelas (+). Keluarga melihat bibir

os tidak simetris (+). Saat dibawa ke IGD pasien muntah (+) tidak muncrat,

sakit kepala (+), nafsu makan berkurang (+), mual (+), pusing (+), batuk

berdahak (+), rasa berputar (-), penurunan kesadaran (-), gangguan

penglihatan (-), kejang (-), BAB dan BAK normal, keluhan lain disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami hal yang sama sebelumnya.

Riwayat Stroke (-), DM (-), Maag (+), Hipertensi (+) tidak terkontrol

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita hal yang serupa, riwayat

hipertensi (-), DM (-)

Riwayat Pengobatan

Os belum ada minum obat atau berobat sebelumnya. Os jarang kontrol

kesehatan ke dokter maupun ke puskesmas

Riwayat Psikososial

Os memiliki kebiasaan makan dan tidur yang tidak teratur, olahraga jarang.

Merokok (+) satu bungkus tiap hari, alkohol (-), kopi (+) 4 gelas sehari

Riwayat Alergi

Obat (-), makanan (-), suhu (-), debu (-), dll

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: Sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

GCS : 15 Eye : 4, Verbal : 5, Motorik : 6

Tanda Vital

TD : 180/140 mmHg

Nadi : 88x/menit, irama nadi teratur, regular, kualitas cukup

RR : 16 x/menit, torakoabdominal

Suhu : 36,5oC, axilla

Antropometri

BB : 80 Kg

TB : 158 cm

IMT : 32

D. STATUS GENERALIS

• Kulit : Sianosis (-).

• Kepala : Normochepal, rambut bewarna hitam distribusi rata.

• Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran tyroid (-).

• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).

• Telinga : Normotia, nyeri (-/-), serumen (-/-), pendengaran baik.

• Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan (-),

hidung bagian luar tidak ada kelainan, cuping hidung (-).

• Mulut : Bibir kering (-), stomatitis (-), lidah kotor (-), faring

hiperemis (-).

Paru

Inspeksi : Simetris dextra-sinistra, tidak ada bagian dada yang

tertinggal saat bernapas, retraksi dinding dada (-), otot

bantu pernapasan (-).

Palpasi : Simetris, vocal fremitus sama dextra-sinistra, tidak ada

bagian dada yang tertinggal saat bernapas, nyeri tekan (-).

Perkusi : Sonor pada semua lapang paru, batas sonor-pekak setinggi

ICS 6 linea midclavicularis dextra.

Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing(-/-).

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicularis sinistra.

Perkusi : Batas jantung relatif dalam batas normal

Batas jantung dekstra Linea parasternalis dextra IV

Batas jantung sinistra Linea midclavicularis sinistra V

Auskultasi : Bunyi jantung I & II regular, bising jantung (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Perut tidak membesar.

Palpasi : Nyeri tekan (-), hepatomegali/splenomegali (-), massa (-)

Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen (+), shifting

dullness (-).

Auskultasi : Bising usus (+).

Extremitas

Atas : Akral hangat, edema (-/-), pucat (-), CRT < 2 detik.

Bawah : Akral hangat, edema (-/-), pucat (-), CRT < 2 detik.

E. STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran : Composmentis

Kuantitatif (GCS) : E4M6V5

Orientasi

(tempat, waktu, orang, sekitar) : baik

Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : negatif

Brudzinski I : negatif

Kernig : negatif

Brudzinski II : negatif

Lasegue : negatif

F. PEMERIKSAAN NERVUS CRANIAL

1. Nervus Olfaktorius

Dextra Sinistra

Daya pembau + +

Normosmia + +

2. Nervus Optikus

Dextra Sinistra

Tajam Penglihatan 6/6 6/6

Lapang Pandang Normal Normal

Pengenalan Warna Normal Normal

FunduskopiTidak dilakukanPapil edema

Arteri:Vena

3. Nervus Okulomotorius

Dextra Sinistra

Ptosis - -

Gerakan Bola Mata Medial Atas Bawah

BaikBaikBaik

BaikBaikBaik

Ukuran Pupil Pupil bulat isokor Ø 3 mm

Refleks Cahaya Langsung

+ +

Refleks Cahaya Konsensual

+ +

Akomodasi Baik Baik

4. Nervus Trokhlearis

Dextra Sinistra

Gerakan Mata Medial Bawah

Baik Baik

5. Nervus Trigeminus

Menggigit Lemah

Membuka mulut Normal

Sensibilitas Muka atas Muka tengah Muka bawah

Oftalmikus Maksilaris Mandibularis

samasamasama

+++

samasamasama

+++

Refleks kornea Tidak dilakukan

Refleks bersin Tidak dilakukan

6. Nervus Abdusens

Dextra Sinistra

Gerakan mata ke lateral

+ +

7. Nervus Facialis

Dextra Sinistra

Menggembungkan pipi

+ lemah

Kerutan dahi + datar

Menutup mata + +

Menyeringai + Asimetris

Daya kecap 2/3 ant + +

8. Nervus Vestibulochoclearis

Dextra Sinistra

Tes Romberg Sulit dilakukan

Nose to finger Lemah pada sinistra

Hall pike manouver Nistagmus (-)

Tes bisik Normal Normal

Tes RinneTidak dilakukanTes Weber

Tes SchwabachNistagmus Tidak ada

9 & 10 Nervus Glosofaringeus & Nervus Vagus

Arkus faring Simetris

Daya Kecap 1/3 post Normal

Uvula Tertarik ke kanan

Sengau/serak -

Tersedak -

Refleks muntah atau batuk

Tidak dilakukan

11. Nervus Assesorius

Dextra Sinistra

Memalingkan kepala Baik Baik

Mengangkat bahu Asimetris

12. Nervus Hipoglosus

Sikap lidahIstirahat : Lurus

Menjulur keluar : Miring ke kiri

Fasikulasi -

Tremor lidah -

Atrofi otot lidah -

G. PEMERIKSAAN MOTORIK dan REFLEKS FISIOLOGIS

Anggota Gerak Atas

Dextra Sinistra

Bentuk Tidak ada deformitas

Kontur Otot Eutrofi Eutrofi

Kekuatan 5 5 5 5 2 2 2 2

Reflex Bisep + +

Reflex Trisep + +

Anggota Gerak Bawah

Dextra Sinistra

Bentuk Tidak ada deformitas

Kontur Otot Eutrofi Eutrofi

Kekuatan 5 5 5 5 2 2 2 2

Reflex Patella + +

Reflex Achilles + +

Kekuatan otot :

0 : Tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot; lumpuh total.

1 : Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkan gerakan pada

persendian yang harus digerakkan oleh otot tersebut.

2 : Didapatkan gerakan, tetapi gerakan ini tidak mampu melawan gaya

gravitasi.

3 : Dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat dan dapat mengatasi

sedikit tahanan yang diberikan.

4 : Dapat melawan gaya yang diberikan dan dapat mengatasi tahanan

yang diberikan.

5 : Tidak ada kelumpuhan.

H. PEMERIKSAAN SENSORIK

Dextra Sinistra

Rasa Raba- Ekstremitas

Atas- Ekstremitas

Bawah

++

++

+

+

Rasa Nyeri- Ekstremitas

Atas- Ekstremitas

Bawah

++

++

+

+

Rasa Suhu- Ekstremitas

Atas- Ekstremitas

Bawah

Tidak dilakukan

Rasa posisi Baik

I. Refleks Patologis

Dextra Sinistra

Babinski - +

Chaddocck - +

Oppenheim - +

Gordon - +

Schaeffer - +

Gonda - +

Hoffman Trommer

- +

J. FUNGSI VEGETATIF

Miksi DefekasiInkontinensia urin

-Inkontinensia alvi

-

Retensio urine - Retensio alvi -

Poliuria -

Anuria -

RESUME MEDIS

Laki-laki usia 47 tahun datang ke RSIJ Pondok kopi menyatakan tiba-tiba merasa

lemas dan berat seketika pada tangan kiri dan kaki kiri, namun tidak terjatuh.

Kesemutan (+), bicara pelo/tidak jelas (+). Keluarga melihat bibir os tidak

simetris (+). Saat dibawa ke IGD pasien muntah (+) tidak muncrat, sakit kepala

(+), nafsu makan berkurang (+), mual (+), pusing (+), batuk berdahak (+), keluhan

lain disangkal. Os memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol.

Status neurologis didapatkan :

1. Score kekuatan otot ekstremitas atas dextra : 5/ sinistra : 2

Score kekuatan otot ekstermitas bawah dextra : 5/ sinistra : 2

2. Hipoestesia pada bagian tubuh sebelah kiri

3. Refleks Patologis (+) pada bagian tubuh sebelah kiri

Siriraj Stroke Score

= 2.5 (kesadaran) + 2 (muntah) + 2(sakit kepala) + 0.1 (DBP) – 3 (ateroma) – 12

= 2.5 (0) + 2(1) + 2(1) + 0.1 (140) – 3(1) – 12

= 3 (Stroke Haemoragik)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hematologi rutin

Leukosit : H 17,2 (5-10) / Trombosit : H 480 (150-400)

2. Elektrolit Darah

Na : H 151 mEq (132-145) / K : L 3.00 mEq (3.50-5.50)

3. Biokimia Darah

Normal

4. Profil Lipid (Tidak Dilakukan)

5. EKG

6. Rontgen Torax

Infiltrat dikedua lapang paru + kardiomegali

7. CT- Scan

Perdarahan di daerah Pons 2 slice dengan ukuran 11,4 x 14 mm.

DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Hemiparesis Sinistra + parese N. VII dan N. XII

Diagnosis Topis : Lesi di Pons

Diagnosis Etiologik : Vaskular dengan faktor risiko Hipertensi dan

merokok

Diagnosis Patologi : Stroke Haemoragic

PENATALAKSANAAN

1. Assering Di IGD

2. Inj Citicolin 250 mg

Konsul dengan dr. Mursid SpS instruksi rawat ruang biasa

1. Citicolin 2 x 500 mg

2. Ranitidin 2 x 1 amp Di Bangsal

3. Vit C 1 x 400 mg

PROGNOSIS

Diharapkan baik

S T R O K E

Definisi :

Stroke adalah suatu keadaan hilangnya sebagian atau seluruh fungsi neurologis

(defisit neurologik fokal atau global) yang terjadi secara mendadak, berlangsung

lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian, yang semata-mata disebabkan oleh

gangguan peredaran darah otak karena berkurangnya suplai darah (stroke iskemik)

atau pecahnya pembuluh darah secara spontan (stroke perdarahan).

Pembagian Stroke

1. Etiologis :

1.1. Infark : aterotrombotik, kardioembolik, lakunar

1.2. Perdarahan : Perdarahan Intra Serebral, Perdarahan Subarahnoid, Perdarahan

Intrakranial et causa AVM

2. Lokasi :

2.1. Sistem Karotis

2.2. Sistem Vertebrobasiler

Dasar Diagnosis :

1. Anamnesa dari pasien keluarga atau pembawa pasien.

2. Pemeriksaan fisik :

Keadaan umum, kesadaran (Glasgow Coma Scale/ kwantitas/ kwalitas), tanda

vital, status

generalis, status neurologist.

3. Alat Bantu scoring (skala) :

Siriraj Stroke Score ( SSS ), Algoritme Stroke Gajah Mada ( ASGM ).

4. Pemeriksaan penunjang :

Pungsi lumbal (bila neuroimejing tidak tersedia).

Neuroimejing : CT Scan, MRI, MRA, Angiografi, DSA.

KRITERIA DIAGNOSIS

Klinis :

Anamnesis:

Defisit neurologis yang terjadi secara tiba-tiba, saat aktifitas/ istirahat, kesadaran

baik/

terganggu, nyeri kepala/ tidak, muntah/ tidak, riwayat hipertensi (faktor risiko

strok lainnya),

lamanya (onset), serangan pertama/ulang.

Pemeriksaan Fisik (Neurologis dan Umum) :

Ada defisit neurologis, hipertensi/ hipotensi/ normotensi.

Pemeriksaan penunjang

Tergantung gejala dan tanda, usia, kondisi pre dan paska stroke, resiko

pemeriksaan, biaya,

kenyamanan pemeriksaan penunjang.

Tujuan : Membantu menentukan diagnosa, diagnosa banding, faktor risiko,

komplikasi, prognosa

dan pengobatan.

Laboratorium

Dilakukan pemeriksaan Darah Perifer Lengkap (DPL), Gula Darah Sewaktu

(GDS), Fungsi Ginjal

(Ureum, Kreatinin dan Asam Urat), Fungsi Hati (SGOT dan SGPT), Protein darah

(Albumin,

Globulin), Hemostasis, Profil Lipid (Kolesterol, Trigliserida, HDL, LDL),

Homosistein, Analisa Gas

Darah dan Elektrolit. Jika perlu pemeriksaan cairan serebrospinal.

Radiologis

• Pemeriksaan Rontgen dada untuk melihat ada tidaknya infeksi maupun kelainan

jantung

• Brain CT-Scan tanpa kontras (Golden Standard)

• MRI kepala

Pemeriksaan Penunjang Lain :

• EKG

DIAGNOSIS BANDING

1. Ensefalopati toksik atau metabolik

2. Kelainan non neurologist / fungsional (contoh : kelainan jiwa)

3. Bangkitan epilepsi yang disertai paresis Todd’s

4. Migren hemiplegik.

5. Lesi struktural intrakranial (hematoma subdural, tumor otak, AVM).

6. Infeksi ensefalitis, abses otak.

7. Trauma kepala.

8. Ensefalopati hipertensif.

9. Sklerosis multiple

PENATALAKSANAAN / TERAPI

Penatalaksanaan Umum

1. Umum :

Ditujukan terhadap fungsi vital: paru-paru, jantung, ginjal, keseimbangan

elektrolit dan cairan,

gizi, higiene.

2. Khusus

Pencegahan dan pengobatan komplikasi

Rehabilitasi

Pencegahan stroke : tindakan promotif, primer dan sekunder

Penatalaksanaan Khusus

1. Stroke iskemik / infark :

- Anti agregasi platelet : Aspirin, tiklopidin, klopidogrel, dipiridamol, cilostazol

- Trombolitik : rt-PA (harus memenuhi kriteria inklusi)

- Antikoagulan : heparin, LMWH, heparinoid (untuk stroke emboli)

(Guidelines stroke 2004)

- Neuroprotektan

2. Perdarahan subarakhnoid :

- Antivasospasme : Nimodipin

- Neuroprotektan

3. Perdarahan intraserebral :

Konservatif:

- Memperbaiki faal hemostasis (bila ada gangguan faal hemostasis)

- Mencegah / mengatasi vasospasme otak akibat perdarahan : Nimodipine

- Neuroprotektan

Operatif : Dilakukan pada kasus yang indikatif/memungkinkan:

- Volume perdarahan lebih dari 30 cc atau diameter > 3 cm pada fossa posterior.

- Letak lobar dan kortikal dengan tanda-tanda peninggian TIK akut dan ancaman

herniasi

otak

- Perdarahan serebellum

- Hidrosefalus akibat perdarahan intraventrikel atau serebellum

- GCS > 7

Terapi Komplikasi

- Antiedema : larutan Manitol 20%

- Antibiotika, Antidepresan, Antikonvulsan : atas indikasi

- Anti trombosis vena dalam dan emboli paru.

Penatalaksanaan faktor risiko:

- Antihipertensi : fase akut stroke dengan persyaratan tertentu

(Guidelines stroke 2004)

- Antidiabetika : fase akut stroke dengan persyaratan tertentu

(Guidelines stroke 2004)

- Antidislipidemia : atas indikasi

Terapi Nonfarmaka

- Operatif

- Phlebotomi

- Neurorestorasi (dalam fase akut) dan Rehabilitasi medik

Infark berdarah

Hidrosefalus

- Non Neurologis :

Hipertensi / hiperglikemia reaktif

Edema paru

Gangguan jantung

Infeksi

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.

Fase lanjut :

- Neurologis : gangguan fungsi luhur

- Non Neurologis :

Kontraktur

Dekubitus

Infeksi

Depresi

KONSULTASI

- Dokter Spesialis Penyakit Dalam (Ginjal/ Hipertensi, Endokrin), Kardiologi bila

ada kelainan

organ terkait.

- Dokter Spesialis Bedah Saraf untuk kasus hemorhagis yang perlu dioperasi

(aneurisma, SVM,

evakuasi hematom)

- Gizi

- Rehabilitasi medik (setelah dilakukan prosedur Neurorestorasi dalam 3 bulan

pertama pasca

onset)

JENIS PELAYANAN

• Rawat inap : Stroke Corner, Stroke Unit atau Neurologic High Care Unit pada

fase akut

• Rawat jalan pasca fase akut

TENAGA STANDAR

Dokter Spesialis Saraf, Dokter Umum, Perawat, Terapis

LAMA PERAWATAN

• Stroke perdarahan : rata-rata 3-4 minggu (tergantung keadaan umum penderita)

• Stroke iskemik : 2 minggu bila tidak ada penyulit / penyakit lain.

PROGNOSIS

Ad vitam

Tergantung berat stroke dan komplikasi yang timbul.

Ad Functionam

Penilaian dengan parameter :

- Activity Daily Living (Barthel Index)

- NIH Stroke Scale (NIHSS)

Risiko kecacatan dan ketergantungan fisik/kognitif setelah 1 tahun : 20-30%