LAPORAN KASUSSPONDILITIS TB

Nurul Wahida bt Hamdan030.08.301

Pembimbing : dr Ananda Setiabudi, SpS

PENDAHULUANSpondilitis tuberkulosa atau tuberkulosis spinal

yang dikenal pula dengan nama Pott’s disease of the spine atau tuberculous vertebral osteomyelitis merupakan suatu penyakit yang banyak terjadi di seluruh dunia. Terhitung kurang lebih 3 juta kematian terjadi setiap tahunnya dikarenakan penyakit ini.

Penyakit ini pertama kali dideskripsikan oleh Percival Pott pada tahun 1779 yang menemukan adanya hubungan antara kelemahan alat gerak bawah dengan kurvatura tulang belakang, tetapi hal tersebut tidak dihubungkan dengan basil tuberkulosa hingga ditemukannya basil tersebut oleh Koch tahun 1882, sehingga etiologi untuk kejadian tersebut menjadi jelas.

Defisit neurologis muncul pada 10-47% kasus pasien dengan spondilitis tuberkulosa. Di negara yang sedang berkembang penyakit ini merupakan penyebab paling sering untuk kondisi paraplegia non traumatik. Insidensi paraplegia, terjadi lebih tinggi pada orang dewasa dibandingkan dengan anakanak. Hal ini berhubungan dengan insidensi usia terjadinya infeksi tuberkulosa pada tulang belakang, kecuali pada dekade pertama dimana sangat jarang ditemukan keadaan ini.

IDENTITAS PASIENNama : Ny PRUmur :29 tahunPekerjaan : -Alamat : Jl. Sawah Barat Dalam II No 8 RT/RW 01/06, Pondok Bambu, Duren

SawitStatus : MenikahAgama : IslamBangsa : IndonesiaNo rekam medis : 87 43 15Tanggal masuk RS : 16 Mei 2013

ANAMNESIS

Nyeri pinggang sejak 2 bulan SMRS

Keluhan utama

Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang 2 bulan SMRS. Nyeri dirasakan seperti ada bagian yang tertarik, sehingga pasien menjadi sulit untuk bergerak, duduk, bungkuk dan tidak bias berjalan. Nyeri mulai dirasakan menjalar ke kaki kiri.

Pasien juga mengeluh terdapat benjolan seperti bisul di bagian pinggang sebelah kanan ± 1 tahun, sebelumnya pernah keluar cairan berwarna abu- abu, berbau dan nyeri bila dipegang.

Pasien menyangkal adanya batuk lama, pengobatan lama, pusing, muntah . Seminggu SMRS pasien mengalami demam tinggi dan diobati dengan obat penurun panas. 4 bulan yang lalu pasien merasakan keluhan semakin berat. Penurunan berat badan (+), nafsu makan menurun (+).

RPS

RIW PENYAKIT DAHULURiwayat hipertensi (-), tidak diketahui pasien

dan keluarga Riwayat DM (-)

TB/ pengobatan 6

bulan (-)

Riwayat Sakit jantung (-)

Riwayat Stroke(-)

Riwayat Trauma kepala

(-)

Riw menstruasi normal

RIW PENYAKIT KELUARGARiwayat

hipertensi (-)

Riwayat DM (-)

Riwayat Sakit

jantung (-)

Riwayat stroke (-)

RIW KEBIASAAN

Riwayat merokok (-)

Olahraga jarang

PEMERIKSAAN FISIKKEADAAN UMUMBaik, kesadaran compos mentis, koooperatifTanda- tanda vitalTekanan darah : 120/90 mmHgNadi : 80x/ menit irama teratur Respirasi : 20x/menit Suhu : 36,4 °C

PEM NEUROLOGI ~MOTORIKKanan Kiri Keterangan

Ekstremitas atas

-Kekuatan

-Tonus

-Gerakan involunter

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

kesan : normal

Ekstremitas bawah

-Kekuatan

-Tonus

-Gerakan involunter

Normal

Normal

Normal

Melemah

Normal

Normal

Kesan :

-paraparese kaki kiri

SENSORIKKanan Kiri Keterangan

Raba (+) (+) Normal

Nyeri (+) (+) Normal

Suhu (+) (+) Normal

Propiosept

if

(+) (+) Normal

REFLEKSKanan Kiri Keterangan

Fisiologis

-Biceps

-Triceps

- Patella

- Archilles

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

Normal

Normal

Normal

Normal

Patologis

-Babinsky

-Chaddock

(-)

(-)

(-)

(-)

Normal

Normal

Kanan Kiri

- Lasegue

- Kernig

- Patrick

- Contrapatrick

(-)

(-)

(+)

(+)

(+) 60° nyeri

(+)

(+)

(+)

PEM PENUNJANGHasil Nilai normal

Hematologi

Leukosit 5,3 3,6-11 ribu/uL Normal

Hemoglobin 11,0 11,7-15,5 g/dL Menurun

Hematokrit 33 35-47 % Menurun

Trombosit 395 150-440 ribu/uL Normal

LED 18 0-20 mm/jam Normal

Kimia klinik (Hati)

SGOT 22 <27 Normal

SGPT 9 <34 Normal

Metabolism karbohidrat

GDS 72 <110 mg/dL Normal

Kimia darah (Ginjal)

Ureum 10 13-43 mg/dL Meningkat

Kreatinin 0,80 < 1,1 mg/dL Normal

Elektrolit

Kalsium 8,9 8,4-10,2 mmol/L Normal

Foto lumbosakral

didapatkan gambaran kompresi corpus vetebra L5, suspek HNP L4-5, L5-S1 dan dianjurkan untuk melakukan MRI.

RESUME Seorang wanita, 29 tahun datang ke poli dengan keluhan nyeri pinggang

sejak 2 bulan SMRS. Nyeri dirasakan seperti ada bagian yang tertarik, sehingga pasien menjadi sulit untuk bergerak, duduk, bungkuk dan tidak bisa berjalan. Nyeri mulai dirasakan menjalar ke kaki kiri. Pasien juga mengeluh terdapat benjolan seperti bisul di bagian pinggang sebelah kanan ± 1 tahun, sebelumnya pernah keluar cairan berwarna abu- abu, berbau dan nyeri bila dipegang.menyangkal adanya batuk lama, pengobatan lama, pusing, muntah. Seminggu SMRS pasien mengalami demam tinggi dan diobati dengan obat penurun panas. 4 bulan yang lalu pasien merasakan keluhan semakin berat. Penurunan berat badan (+), nafsu makan menurun (+). Pada pemeriksaan rangsang meningeal didapatkan tanda laseque dan kerniq positif pada tungkai sebelah kiri. Tanda patrick dan contrapatrick positif kedua- duanya.

Dari pemeriksaan fisik untuk status generalis didapatkan dalam batas normal. Pemeriksaan status neurologis didapatkan kesan pada pemeriksaan motorik paraparese extremitas kiri. Pada pemeriksaan penunjang, untuk hasil laboratorium hemoglobin 11g/dL, hematokrit 33%, ureum 10 mg/dl. Pada foto lumbosakral didapatkan gambaran kompresi corpus vetebra L5, suspek HNP L4-5, L5-S1 dan dianjurkan untuk melakukan MRI.

DIAGNOSIS•Pa

raparese extremitas bawah kiri

•HNP L4-5, L5-S1

Diagnosis klinis

•Kompresi corpus vertebra L5

Diagnosis topis

•Spondilitis TB

Diagnosis etiologi

•Infeksi

Diagnosis patologis

DIAGNOSIS BANDING

Tumor vertebra

HNPSOL medulla spinalis

PEM ANJURANRencana fisioterapiRencana pemeriksaan kultur BTARencana MRI torakalBone scanning

PENATALAKSANAANIVFD Asering / 12 jam Strepomicyn 1x¾syrMetilprednisolon tab 1x1Ranitidin tab 2x1

PROGNOSIS

Ad vitam Dubia ad

bonam

Ad sanasionam Dubia ad bonam

Ad fungsionam Dubia ad bonam

ANALISA KASUS Pasien dengan keluhan lemah pada tungkai sisi kiri dapat

mengarah pada kasus infeksi, kongenital, neoplasma, trauma maupun kelainan degeneratif di daerah tulang belakang. Dari anamnesis didapatkan data bahwa tungkai sisi kiri lemah mulai timbul ± 2 bulan SMRS, sehingga kemungkinan kelainan kongenital dapat disingkirkan. Usia penderita yang baru 29 tahun dapat menyingkirkan kemungkinan kelainan degeneratif karena usia.

Nyeri pada tulang belakang dapat berasal dari suatu keganasan pada tulang belakang maupun infeksi spesifik seperti tuberkulosis. Nyeri yang timbul pada pasien ini bersifat hilang timbul. Sifat nyeri ini lebih mengarah pada tuberkulosis. Pada tumor tulang yang sangat jarang terjadi, nyeri bersifat difus dan terus-menerus. Oleh karena itu, kemungkinan suatu keganasan dapat disingkirkan.

Pasien juga mengeluh terdapat benjolan seperti bisul di bagian pinggang sebelah kanan ± 1 tahun, sebelumnya pernah keluar cairan berwarna abu- abu, berbau dan nyeri bila dipegang. Ini dapat mengarah pada kasus infeksi.

Dari hasil anamnesis didapat data berupa nyeri pinggang yang disertai seperti ada bagian yang tertarik, lama kelamaan penderita mengalami kesulitan berjalan. Dari pemeriksaan neurologi, didapatkan tanda laseque positif yang menandakan adanya tanda isialgia dan iritasi pleksus lumbosakral dan kerniq positif pada extremitas bawah kiri, ini menandakan kemungkinan HNP- lumbal yang dapat unilateral. Hasil pemeriksaan penunjang yaitu jumlah leukosit 5.300 /mm3, serta rontgen lumbosakral didapatkan gambaran kompresi corpus vetebra L5, suspek HNP L4-5, L5-S1 dan dianjurkan untuk melakukan MRI. Dari data-data di atas, diagnosis kerja spondilitis TB dapat ditegakkan.

Timbulnya paraplegia menandakan adanya suatu proses pada medula spinalis penderita setinggi L3. Pada kasus-kasus spondilitis TB seringkali ditemukan gejala ini terutama. pada keadaan lanjut. Data-data ini mengarah pada suatu spondilitis tuberkulosis.

Terapi pada penyakit spondilitis tuberkulosis adalah terapi konservatif dan terapi pembedahan. Terapi konservatif bertujuan untuk memperbaiki keadaan umum dan eliminasi kuman penyebab dengan kombinasi antibiotik. Terapi konservatif juga bertujuan untuk mempersiapkan pasien yang akan dilakukan tindakan bedah.

Prosedur pembedahan yang dilakukan adalah bedah kostotransversektomi berupa debridement dan penggantian corpus vertebra yang rusak dengan tulang spongiosa atau kortiko-spongiosa. Teknik lainnya adalah postero kostotransversektomi, yaitu sama seperti di atas namun dilakukan dari posterior. Operasi pembedahan sebaiknya dilakukan 3 minggu setelah pemberian obat-obat antituberkulosis (OAT). Tujuan tindakan ini adalah untuk mencegah penyebaran atau diseminasi penyakit bila operasi dilakukan sebelum pemberian OAT. OAT dilanjutkan setelah pembedahan sampai 6 bulan sesuai dengan pedoman dari WHO dan dapat ditambah sesuai dengan keadaan penyakit pasien

TINJAUAN PUSTAKA

Spondilitis tuberkulosa atau tuberkulosis tulang belakang adalah peradangan granulomatosa yg bersifat kronisdestruktif olehMycobacterium tuberculosis. Dikenal pula dengan nama Pottds disease of the spine atau tuberculousvertebral osteomyelitis. Spondilitis ini paling sering ditemukan pada vertebraT8 – L3dan paling jarang pada vertebraC1  2. Spondilitis tuberkulosis biasanya mengenai korpus vertebra, tetapi jarang menyerang arkus vertebrae.

DEFINISI

EtiologiTuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi

sekunder dari tuberkulosis di tempat lain di tubuh, 90- 95% disebabkan oleh mikobakteriumn tuberkulosis tipik (2/3 dari tipe human dan 1/3 dari tipe bovin) dan 5-10% oleh mikobakterium tuberkulosa atipik. Lokalisasi spondilitis tuberkulosa terutama pada daerah vertebra torakal bawah dan lumbal atas1, sehingga diduga adanya infeksi sekunder dari suatu tuberkulosis traktus urinarius, yang penyebarannya melalui pleksus Batson pada vena paravertebralis.

Gambaran klinisSecara klinik gejala tuberkulosis tulang belakang hampir sama

dengan gejala tuberkulosis pada umumnya, yaitu badan lemah/lesu, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, suhu sedikit meningkat (subfebril) terutama pada malam. hari serta sakit pada punggung. Pada anak-anak sering disertai dengan menangis pada malam hari (night cries).

Pada tuberkulosis vertebra servikal dapat ditemukan nyeri di daerah belakang kepala, gangguan menelan dan gangguan pernapasan akibat adanya abses retrofaring. Kadangkala penderita datang dengan gejala abses pada daerah paravertebral, abdominal, inguinal, poplitea atau bokong, adanya sinus pada daerah paravertebral atau penderita datang dengan gejala-gejala paraparesis, gejala paraplegia, keluhan gangguan pergerakan tulang belakang akibat spasme atau gibus.

Pem PenunjangPemeriksaan laboratoriumPeningkatan laju endap darah dan mungkin

disertai dengan leukositosisUji Mantoux positifPada pemeriksaan biakan kuman mungkin

ditemukan mikobakteriumBiopsi jaringan granulasi atau kelenjar linfe

regionalPemeriksaan histopatologis dapat ditemukan

tuberkel 

Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan foto toraks untuk melihat adanya tuberkulosis paru Foto polos vertebra, ditemukan osteoporosis, osteolitik dan destruksi

korpus vertebra, disertai penyempitan diskus intervertebralis yang berada diantara korpus tersebut dan mungkin dapat ditemukan adanya massa abses paravertebral.

Pada foto AP, abses paravertebral di daerah servikal berbentuk sarang burung (bird's nets), di daerah torakal berbentuk bulbus dan pada daerah lumbal abses terlihat berbentuk fusiform

Pada stadium lanjut terjadi destruksi vertebra yang hebat sehingga timbal kifosis

Pemeriksaan foto dengan zat kontras Pemeriksaan mielografi dilakukai bila terdapat gejala-gejala penekanan

sumsum tulang Pemeriksaan CT scan atau CT dengan mielografi Pemeriksaan MRI

DiagnosisDiagnosis spondilitis tuberkulosa dapat ditegakkanberdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan radiologis.Untuk melengkapkan pemeriksaan, maka dibuat suatustandar pemeriksaan pada penderita tuberkulosis tulang

dansendi, yaitu:Pemeriksaan klinik dan neurologis yang lengkapFoto tulang belakang posisi AP dan lateralFoto polos toraks posisi PAUji MantouxBiakan sputum dan pus untuk menemukan basil

tuberkulosa

Pengobatan 1. Terapi konservatif2. Terapi operatif