Case Report Session

SPONDILITIS TUBERKULOSA

Oleh :

Nanda Pratama 07120108

Pembimbing :

Dr. Syarif Indra, Sp.S

BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

PADANG

2012

SPONDILITIS TUBERKULOSA

Pendahuluan

Spondilitis tuberkulosa menyebabkan paraplegia yang cukup banyak pada

negara berkembang. Pria lebih banyak dibandingkan perempuan, terbanyak pada

usia muda. Daerah torakal paling banyak, diikuti lumbal, torakolumbal, servikal,

dan lumbosakral.

Patofisiologi

Infeksi korpus vertebra biasanya dimulai pada bagian tulang yang

berdekatan dengan diskus intervertebralis atau dibagian anterior di bawah

periosteum korpus vertebra, sedangkan arkus neuralis jarang terkena.

Mycrobacterium tuberculoisis mengakibatkan resorspsi masif vertebra spinal.

Patogenesis penyakit pott ini belum jelas, namun telah diidentifikasikan sebuah

protein M tuberculosis (Mt) chaperonin (cpn) 10 yang bertanggung jawab untuk

aktivitas proteolitik bakteri ini. Mt cpn 10 rekombinan ini merupakan stimulator

poten untuk resorpsi tulang dan menginduksi rekrutmen, menginhibisi proliferasi

pembentukan tulang oleh osteoblast.Karena distribusi suplai arteri vertebralis,

tulang vertebra yang berdekatan dapat terkena. Perubahan tulang terlihat dalam 2

hingga 5 bulan setelah infeksi. Biasanya bagian subkondral dari korpus vertebra

terkena. Bila bagian anterior dan larteral korpus yang terkena mengakibatkan

terjadinya kifosis dan gibus. Bila bagian posterior korpus yang terkena

mengakibatkan kavitasi dan massa ekstradura. Selain itu didapatkan penyebaran

limfogen yang berasal dari tuberkulosis ginjal yang tidak bermanifestasi.

Kompresi spinalis pada spondilitis(penyakit pott) terutama diakibatkan

oleh tekanan dari abses paraspinalis yang berada retrofaringeal pada daerah

serviakl dan berbentuk spindel pada daerah torakal dan torakolumbal. Defisist

neurologi juga dapat berasal dari invasi intradura oleh jaringan granulasi dan

kompresi dari pecahan tulang yang hancur, destruksi diskus intervertebralis, atau

1

dislokasi tulang vertebra. Penyebab yang jarang adalah insufisiensi vaskular arteri

spinalis anterior.

Gejala klinis

Spondilitis tuberkulosis dapat memberikan gambaran yang sangat

bervariasi, gambaran yang sering didapatakan adalah nyeri tulang belakang dan

manifestasi penyakit kronis termasuk penurunan berat badan, rasa lemah, demam,

keringat malam. Gejala timbul antara 2 minggu hingga 3 tahun. Pemeriksaan fisik

pada daerah terkena mengakibatkan gambaran kifosis, nyeri lokal, spasme otot,

restriksi gerakan, dan massa pada perut bawah, paha. Defisit neurologi dapat juga

terjadi pada 13% pasien, dimana gambaran klinis sesuai dengan letak kompresi

pada medula soinalis/radiks.

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium memberikan hasil peningkatan LED dan

tuberkulin tes positif .Pemeriksaan laboratorium yang memastikan penyakit

adalah kultur positif dari hasil biopsi lesi vertebra. Foto polos vertebra akan

memberikan gambaran destruksi pada kedua sisi diskus, destruksi korpus vertebra

bagian tengah, ostepenia, kifosis, abses paravertebra. Pencitraan tomografi

komputer(CT-scan) memberikan gambaran luasnya kerusakan tulang, juga

perubahan jaringan lunak sekitar vertebra dan dalam kanalis. Pencitraan resonansi

magnetik (MRI) merupakan pilihan pencitraan karena dapat melihat baik tulang

maupun jaringan lunak yang terkena , juga dapat membedakan antara tuberkulosis

dan piogenik.

Diagnosa banding

Diagnosa banding untuk spondilitis tuberkulosis adalah infestasi jamur ,

kanker metastasis, abses medula spinalis, tumor tulang belakang, infeksi

mikobakterium lainnya (avium, kansasii).

2

Terapi

Penatalaksanaan spondilitis tuberkulosis tergantung pada derajat

klinisnya. Pengobatan medikamentosa dan pembedahan dilakukan pada kasus

spondilitis. Pasien mendapatkan Rifampisin 450 mg, INH 300 mg, Etambutol 750

mg dan pirazinamid 1500 mg, selama 9 bulan.

Pengobatan nyeri merupakan hal yang penting karena pasien mengalami

nyeri akibat penekanan medula spinalis/ radiks saraf. Pengobatan akut dapat

menggunakan antiinflamasi nonsteroid, inhibitor COX-2, opioid lemah (kodein

dan tramadol). Bila timbul nyeri kronik maka ditambahkan antidepresan trisiklik

(amitriptilin), anti konvulsi (carbamazepin, gabapenti). Fisioterapi untuk

mengatasi nyeri dilakukan pemanasan, pendinginan, terapi ultrasound,

massotherapy, TENS, akupuntur.

Penatalaksanaan bedah dilakukan pada pasien bila terdapat defisit

neurologi deteriorasi neurologi akut, paraparesis, paraplegia, deformitas tulang

belakang dengan instabilitas, tidak ada respon terhadap pengobatan

medikamentosa. Fisioterapi diperlukan untuk mencegah dekubitus, pencegahan

fraktur dan deformitas tulang belakang yang lebih berat.

Prognosis penyakit

Prognosis tergantung dari derajatnya. Bila tidak ada deformitas tulang

belakang berat dan defisit neurologi yang jelas maka hasil pengobatan akan baik.

Prognosis juga tergantung dari kepatuhan pasien minum obat. Paraplegia yang

timbul juga mengalami perbaikan dangan kemoterapi yang tapat, bila tidak ada

perbaikan perlu dipertimbangkan tindakan operatif. Paraplegia ini dapat menetap

bila terjadi kerusakan medula spinalis yang permanen.

3

ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien, perempuan umur 35 tahun dirawat di bangsal Penyakit Saraf

RSUP DR. M. Djamil Padang sejak tanggal 18 September 2012 dengan:

Keluhan utama

Lemah kedua tungkai

Riwayat penyakit sekarang

- Lemah kedua tungkai sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit, terjadi

berangsur - angsur

- Keluhan diawali dengan nyeri dipunggung seperti diikat, nyeri tidak membaik

dengan perubahan posisi dan tidak menjalar.

- 1 minggu kemudian pasien merasakan kelemahan pada kedua tungkai yang

serentak kiri dan kanan. Pasien masih bisa berjalan tanpa berpegangan namun

kesulitan saat menaiki tangga.

- Pasien juga mengeluhkan kebas setinggi ulu hati ke bawah dan susah menahan

BAK.

Riwayat penyakit dahulu

- Riwayat trauma pada tulang belakang (-)

- Riwayat batuk batuk lama dengan penurunan berat badan (-)

- Riwayat tumor (-)

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita sakit yang sama.

4

Riwayat Sosial ekonomi

Pasien seorang pegawai negeri (guru).

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Keadaan gizi :

Kesadaran : compos mentis kooperatif

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Frekuensi Nadi : 88 kali/ menit

Frekuensi Nafas : 20 kali/menit

Suhu : 37,50C

Berat Badan : 50 kg

Tinggi Badan : 168 cm

Sianosis : tidak ada

Edema : tidak ada

Kulit : tidak ada kelainan

KGB : tidak membesar

Kepala : wajah simetris

Rambut : tidak ada kelainan

Mata : pupil isokor, reflek cahaya (+), diameter 3 mm/3mm

gerak mata ke segala arah baik

konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Telinga : pendengaran baik

Hidung : tidak ada kelainan

Tenggorokan : tidak hiperemis

Mulut : caries tidak ada

Leher : JVP 5 - 2 cmH2O

Thorax

5

Paru : Inspeksi : gerakan nafas simetris statis dan dinamis

Palpasi : fremitus kiri = kanan

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing tidak ada

Jantung : Inspeksi : Iktus tidak terlihat

Palpasi : Iktus teraba pada 1 jari medial linea midclavicularis

sinistra RIC V

Perkusi : Batas jantung atas : RIC II

Batas jantung kanan : Linea sternalis dekstra

Batas jantung kiri : 1 jari medial linea midclavicularis

sinistra RIC V

Auskultasi : Bunyi jantung murni, irama teratur, bising tidak ada.

Abdomen

Inspeksi : Perut tidak membuncit

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Punggung I : Deformitas (-), Gibbus (-).

Pa : Nyeri tekan (-)

Genitalia : tidak diperiksa.

Status Neurologis :

1. Tanda rangsangan meningeal :

Kaku kuduk : (-)

2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial (-)

3. Nn. Kranial : tidak ada kelainan

6

4. Motorik :

Ekstremitas superior kanan kiri

Tonus eutonus eutonus

Kekuatan 555 555

Trofi eutrofi eutrofi

Ekstremitas inferior

Tonus eutonus eutonus

Kekuatan 444 444

Trofi eutrofi eutrofi

5. Sensorik : Rasa raba berkurang setinggi dermatom thorakal VI ke

bawah.

6. Otonom : Refleks Bladder (+)

7. Refleks fisiologis : KPR +++/+++ APR+++/+++

8. Reflek patologis :

Babinsky : +/+

Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium :

Hemoglobin : 11,2 mg/dl GDS : 115 mg/dl Natrium : 137 mg/dl

Leukosit : 9.900/mm3 Ureum : 15 mg/dl Kalium : 4,1 mg/dl

Hematokrit : 35 % Kreatinin : 0,6 mg/dl Klorida : 102 mg/dl

Trombosit : 355.000/mm3

Rontgen thorakal AP – Lateral : Aligment Baik, Corpus tidak intak, pedikel

destruksi pada thorakal.

Diskus intervertebra menyempit pada thorakal

V-VI

7

Para vertebral Mass (+)

Kesan : Spondilitis TB.

Diagnosis kerja :

- Diagnosa Klinis : Paraparese Inferior Tipe UMN

- Diagnosis Topik : Segmen Medula Spinalis setinggi Corpus Vertebra

Thorakal V-VI

- Diagnosis Etiologi : Spondilitis TB

- Diagnosis Sekunder : -

Diagnosis Banding :

Terapi :

- Bed rest

- Diet MB TKTP

- Neurobion 5000 1 x 1

Anjuran pemeriksaan :

- Pemeriksaan darah rutin

- Faal hepar

- Rontgen thoraks PA

- Pungsi Lumbal

- CT scan AP-Lateral

Prognosis:

-Quo ad vitam: Bonam

-Quo ad sanam: Dubia at bonam

FOLLOW UP

19-09-2012

S/ - Lemah kedua tungkai

Pf/ KU Kes TD Nd Nf T

Sdg cmc 120/80 80 18 36,8°C

SI : dalam batas normal

8

SN: GCS 15, TRM (-), TIK (-)

Nn Cranialis : Pupil Isokor, Diameter 3 mm, Refl Cahaya +/+

Motorik : 555 555

444 444

Sensorik : Rasa raba berkurang setinggi setinggi thorakal VII ke bawah

Otonom : refleks bladder (+)

Reflek fisiologis : KPR +++/+++ APR+++/+++

Reflek patologis :

Babinsky : +/+

Oppenheim :+/+

A/ - Diagnosa Klinis : Paraparese Inferior Tipe UMN

- Diagnosis Topik : Segmen Medula Spinalis setinggi Corpus Vertebra

Thorakal V-VI

- Diagnosis Etiologi : Spondilitis TB

Penatalaksanaan :

- Bed rest

- Diet MB TKTP

- Neurobion 5000 1 x 1

9

DISKUSI

Telah dilaporkan seorang pasien perempuan berumur 35 tahun masuk

Bangsal Saraf pada tanggal 18 September 2012 dengan keluhan lemah kedua

tungkai sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pada anamnesa diketahui

bahwa pada awalnya pasien merasakan nyeri di punggung seperti diikat,1 minggu

kemudian baru dirasakan lemah dikedua tungkai dan terdapat perasaan baal mulai

dari atas pusat kebawah serta susah menahan BAK.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan sensorik hipoestesi setinggi thorakal

VI ke bawah. Motorik pada ekstremitas inferior kiri dan kanan 4-4-4 yaitu masih

berjalan tapi kesulitan jika menaiki tangga. Kemudian juga terdapat neurogenic

bladder pada pasien ini. Terdapat hiperefleks pada pemeriksaan APR dan KPR,

Babinsky (+), dan Klonus (+).Dari pemeriksaan penunjang rontgen thorakal

didapatkan kesan Spondilitis TB. Dari keadaan ini dapat ditegakkan diagnosa

pada pasien ini Paraplegi tipe UMN ec Spondilitis TB.

Pada pasien ini diberikan terapi umum yaitu bed rest dan diet TKTP

kemudian terapi khusus yaitu Neurobion 5000 1 x 1.

,

10