CASE REPORT ORTHOPAEDISPONDILITIS TB

Disusun Oleh :1. Aulia Vinia Ardelia11020110522. Pria Dinda 1102011210

Pembimbing :Dr. H. Husodo Dewo Adi, SpOT , K-Spine

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ORTHOPAEDIRSUD DR. SLAMET GARUTFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI2015

STATUS PASIENI. IDENTITASNama: Tn.AUmur: 33 thJenis Kelamin: Laki - lakiAgama: IslamPekerjaan: Status Pernikahan: MenikahAlamat: TanjungMasuk RS: 31 Agustus 2015Nomer CM: 776373

II. ANAMNESIS

Diambil dari: Autoanamnesa

Keluhan Utama: Nyeri bagian punggung

Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke RSU dr. Slamet Garut dengan keluhan nyeri pada punggung yang sudah dirasakan sekitar 1 tahun SMRS. Punggung terasa berat jika digerakkan dan terasa sakit saat duduk. Terdapat benjolan dipunggung sebesar buah anggur. Sebelumnya benjolan kecil, namun lama kelamaan benjolan semakin membesar tanpa disertai rasa nyeri.Keluhan batuk-batuk lama disangkal pasien, namun keluhan keringat saat malam hari diakui pasien. Keluhan badan terasa lemas, demam, nafsu makan berkurang dan penurunan berat badan diakui pasien. Keluhan kelemahan anggota gerak atas dan bawah, nyeri bila kedua kaki digerakkan , sulit berjalan diakui pasien. Keluhan demam dan mata sulit dibuka diakui pasien. BAB dan BAK normal

Riwayat Penyakit Dahulu:Riwayat mengalami penyakit seperti ini sebelumnya disangkal. Riwayat terdapat benjolan selain di punggung kanan disangkal pasien. Riwayat penyakit batuk-batuk yang lama disangkal. Riwayat trauma sebelumnya diakui pasien yaitu terjatuh saat sedang bermain bola kaki. Riwayat minum obat rutin dan lama diakui pasien. Riwayat TB tulang diakui pasien setelah berobat ke dokter karena keluhan benjolan di punggung dan pegal-pegal. Riwayat menderita hipertensi disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat sakit kuning disangkal. Riwayat penyakit DM juga disangkal pasien.Riwayat Penyakit Keluarga:

10

Riwayat terdapat benjolan pada keluarga disangkal pasien. Riwayat penyakit serupa dengan pasien pada anggota keluarga disangkal pasien. Riwayat penyakit batuk-batuk yang lama dalam keluarga dan orang-orang disekitar pasien disangkal. Riwayat minum obat rutin dan lama disangkal. Riwayat menderita hipertensi disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat sakit kuning disangkal. Riwayat penyakit DM juga disangkal. Latar belakang lingkungan pasien:Keadaan rumah pasien bersih, setiap hari selalu dibersihkan dan di pel oleh istri pasien. Lingkungan di sekitar rumah pasien berupa

III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum: Sakit RinganKesadaran: Compos mentisTanda Vital TD: 100/60 mmHg Nadi: 76x/menit (regular, isi cukup) Respirasi: 16x/menit Suhu: 36,5oC

Status GeneralisKepala Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks pupil +/+ Hidung: epistaksis -/-, deviasi septum -/-, PCH -/- Mulut: tidak ada kelainan Leher: KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat

ThoraxInspeksi: hemithorax kanan & kiri simetris dalam keadaan statis & dinamisPalpasi: fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiriPerkusi: sonor pada kedua hemithoraxAuskultasiPulmo: VBS kanan = kiri normal, rhonki -/-, wheezing -/-Cor : Bunyi jantung I/II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi: datar, lembut, massa (-)Palpasi: NT (-), NL (-), hepar dan lien tidak teraba membesarPerkusi: timpani di keempat kuadranAuskultasi: BU (+) normalEkstremitas:

AtasTonus: normalMassa: -/-Gerakan : aktif/aktifKekuatan: 5/5Edema: -/-

BawahTonus: tidak dapat dinilaiMassa: -/-Gerakan: aktif/aktifKekuatan: 2/2Edema: -/-

Status Lokalis Regio Vertebrae L2-L3

Pemeriksaan OrthopediLook : Terdapat benjolan di punggung pasien sebesar buah anggur berwarna lebuh kemerahan di banding kulit sekitar. Pus (-) darah (-)Feel : Terdapat benjolan pada punggung, NT (-)Movement : Gerakan fleksi tulang belakang (+) Gerakan ekstensi tulang belakang (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Lab (27/07/2015)Hematologi

Haemoglobin11.5 g/dl13.0 18.0

Hematokrit37%40 52

Leukosit8.330/mm33.800 10.600

Trombosit446.000/mm3150.000 440.000

Eritrosit6.30 juta/mm33.5 6.5

Kimia KlinikAST (SGOT)18 U/Ls/d 37

ALT (SGPT)16 U/Ls/d 50

Ureum50 mg/dL15 50

Kreatinin1.5 mg/dL0.7 1.2

GDS96 mg/dL