SNAKE BITE

Pembimbing :dr. David Tambun, Sp.B

Pendahuluan

• Luka gigitan ular : - bukan ular berbisa - ular berbisa : envenomation vs non envenomation (venerasi)• Insidensi : - USA : 8000/thn, 98% di ekstremitas, etiologi : 70% rattlesnake penyebab kematian - Indonesia : ?

Jenis ular (Indonesia) :

• Trimeresurus albolaris (ular hijau) - bisa : hematotoksik• Ankistrodon rhodostoma ( ular tanah) - bisa : hematotoksik• Bungarus fasciatus (ular welang) - bisa : neurotoksik• Naya Sputatrix (ular sendok) - bisa : neurotoksik• Di Irian : jenis = di Australia

Identifikasi ular :

Tdk berbisa berbisa

Kepala

Pupil

Segi empat , panjang

bulat

Segitiga

ellips

Gigi taring Kecil, dua deret gigi sub kaudal

Besar dirahang atas

Bekas gigitan

Luka halus berupa lengkungan

Dua luka utama akbt gigi taring

berbisa

Tdk berbisa berbisa

Bisa ular

• Polipeptida (enzimatik) : fosfolipase, hialuronidase, ATP-ase,

5-nukleotidase, kolinesterase, fosfomonoesterase, RNA-ase, DNA-ase

• Efek : neurotoksik, haemoragik, thrombogenik, hemolitik, sitotoksik, antifibrin, antikoagulan, kardiotoksik, gangguan vascular (merusak T.Intima)

Gejala klinis :

Gigitan berbisa sangat nyeri dibanding tdk berbisa

Lokal ; edema, perlunakan jaringan, nyeri, nyeri tekan, vesikula hemoragik, bulla, petechiae, echymosis (dalam 30 mnt – 24 jam)

Sistemik ; hipotensi, lemah, berkeringat, menggigil, mual, muntah, nyeri kepala

Gejala :

• Khusus :Hematotoksik : perdarahan ditempat gigitan, pulmonal, ginjal, jantung, peritoneum, gusi, otak, kulit (petechiae, ecchymosis), melena, hematemesis, haemoptoe, hematuriaNeurotoksik : hipertonik, fasikulasi, paresis (sekitar mulut) , paralisis pernafasan, ptosis, opthalmoplegia, paralisis otot laryngs, refleks abnormal, konvulsi, komaKardiotoksik : hipotensi, cardiac arrest, koma

Derajat keparahan bisa ular = envenomation:Deraja

tVenera

siLuka Nyer

iOdema/eritema Sistemik

0 0 + +/- <3cm / 12 jam 0

I +/- + +/++ 3-12cm / 12jam 0

II + + +++ > 12-25cm / 12 jam

+ (Neurotoksik, mual, pusing,

syok)

III ++ + +++ >25 cm / 12 jam ++ ( Petechiae, syok, ekimosis)

IV +++ + +++ Ekstremitas / ipsi lateral tubuh

+++ (GGA, Koma,

perdarahan, kematian)

Pemeriksaan penunjang

• Darah => rutin, ureum, kreatinin, elektrolit, gangguan koagulasi (=> BT memanjang , CT memanjang, PT, APTT, trombosit, ) D-dimer, tes faal hepar, blood typing, cross match

• Urinalisis => mungkin hematuria, glikosuria & proteinuria

• EKG (kerusakan cardiac muscle)• Thoraks foto ( edema paru )

Pengelolaan • Tujuan : • Menghalangi / memperlambat absorbsi bisa• Menetralkan bisa ular yg sudah masuk dl sirkulasi• Mengatasi efek lokal dan sistemik• Terapi : Pertolongan I : ( 30 – 60 mnt I ) => menenangkan penderita, torniket => gigitan < 1 jam : insisi dan penghisapan => gigitan > 1 jam : eksisi slrh daerah gigitan

kutis – sub kutis ( Th/ medikal) Monitor tanda vital

Pengelolaan• Terapi sistemik dan suportif :Immunoterapi : Serum Anti Bisa Ular (SABU) => ST - serum kuda yg dikebalkan , polivalen, dng isi : => 10 – 50 LD50 bisa Ankystrodon => 25 – 50 LD50 bisa Bungarus => 25 – 50 LD50 bisa Naya Sputatrix => fenol 0,25 % v/v - Teknik pemberian : 2-5 vial @ 5 ml iv dlm 500 cc

NaCl 0,9% atau Dextrose 5% gtt 40-80/mnt. Max : 100 ml

- Infiltrasi lokal pd luka tdk dianjurkan - Indikasi : - gejala venerasi sistemik - edema hebat pada luka

Terapi sistemik dan suportif

• Pedoman terapi => sesuai keparahan penyakit Derajat 0 dan I SABU / antivenin tdk

diperlukan , nilai dlm 12 jam => derajat ↑, berikan SABU

Derajat II 3 – 4 vial SABU Derajat III 5 – 15 vial SABU Derajat IV : penambahan 6 – 8 vial dl 2 jam• Anak-anak => dosis lebih besar• Antivenin diberikan sampai gejala lokal & sistemik

membaik• Allergi => 1 vial SABU dl 250 ml Dx 5% dl 90 mnt

dng monitor EKG dan TD

Terapi profilaksis :

• AB spektrum luas Kuman terbanyak : P. aeruginosa, Proteus

sp. , Clostridium sp., B. fragilis• Tetanus toxoid / TT 0,5 cc IM• Serum anti tetanus / ATS (sesuai indikasi)

Terapi suportif :

• Gangguan pernapasan : oksigen , intubasi, trakheostomi

• Syok : cairan kristaloid atau tranfusi darah• GGA : dialisis• Sindroma kompartemen : fasiotomi• Gejala neurotoksik : neostigmin

(acethylcholinesterase) dng sulfas atropin• Perdarahan / koagulopati : tranfusi fresh whole

blood, vit K, fibrinogen, komponen darah