Laporan KasusSnake bite

Pembimbing :dr. Radian Tunjung Baroto, Sp. B., M.Si. Med

Disusun oleh: Vinawine Putri Negari - 406148048

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

Identitas pasien

Nama : An. M Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 12 tahun Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Belum menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar Pendidikan : Kelas VI SD

Alamat : Tembalang Tgl Masuk RS : 1 Mei 2016

Anamnesis

Alloanamnesis dan autoanamnesis Dilakukan alloanamnesis dan autoanamnesis

pada tanggal 2 Mei 2016 pukul 15.00 WIB di bangsal Nakula 1 dan berdasarkan catatan medik pasien

Keluhan utama: Nyeri pada tungkai bawah kaki kanan sehabis

digigit ular

Riwayat Penyakit Sekarang

An. M datang ke IGD RSUD Kota Semarang bersama ayahnya, hari minggu tanggal 1 Mei 2016 jam 00.30 dengan keluhan nyeri pada tungkai bawah kaki kanannya. Pasien mengaku ia digigit oleh ular sekitar setengah jam sebelum masuk rumah sakit, ketika bermain di kebun bersama teman-temannya. Tempat gigitan ular berada di punggung kaki kanan pasien, dan terdapat 2 bekas gigitan ular pada punggung kakinya. Pasien mengaku tidak melihat ular yang menggigit kakinya.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sesaat setelah digigit, pasien merasakan nyeri seketika dan keluar darah dari bekas gigitannya. Nyeri yang di rasakan hilang timbul seperti di tusuk-tusuk, nyeri menjalar sampai ke pergelangan kaki, dan tambah berat saat pasien menggerakaan kakinya. Kemudian pasien diminta untuk menilai rasa sakit dengan skala 1 sampai 10, pasien mengatakan sakit yang dirasakan diberi nilai 5. Selain nyeri pasien juga mengeluhkan kemerahan dan bengkak pada pergelangan kakinya sekitar duapuluh menit setelah digigit ular. Bengkaknya semakin meluas, mulai dari di daerah dekat gigitan sampai ke pergelangan kaki.

Riwayat Penyakit Sekarang

Ayah pasien mengaku belum melakukan tindakan maupun obat untuk mengatasi keluhan pada anaknya, dan langsung membawanya ke IGD RSUD Kota Semarang.

Pasien mengaku tidak merasakan mual dan muntah. Pasien juga mengaku tidak merasakan pusisng, nyeri pada perut, nyeri pada dada, dada berdebar, rasa lemas, mengantuk, kesemutan, kejang, dan gatal-gatal pada daerah wajah maupun seluruh tubuh. Pasien mengaku tidak kesulitan saat bernapas. Pasien mengatakan BAB dan BAK lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah digigit ular sebelumnya. Riwayat trauma disangkal Riwayat dirawat di rumah sakit dan operasi

disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang pernah digigit ular maupun mengalami keluhan serupa seperti pasien sebelumnya.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorang pelajar kelas VI SD Pasien tinggal bersama orang tuanya Biaya pengobatan ditanggung oleh orang tuanya.

Riwayat imunisasi

Ayah pasien mengatakan imunisasi An. M lengkap

Riwayat Kebiasaan

Sehari hari pasien makan teratur 3 kali sehari, dan sering untuk mengkonsumsi sayur maupun buah

Pasien minum kira-kira 6 gelas air sehari.

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis Kesadaran : Compos Mentis Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Tanda Vital

Nadi : 92 kali/menit Suhu : 36,7C Pernapasan : 24 kali/menit

Berat Badan : 30 kg Tinggi Badan : 130 cm IMT(BB/TB2) : 17,75 kg/m2 (normoweight)

Pemeriksaan Fisik

Kepala : Normochepal, tidak teraba benjolan. Rambut terdistribusi merata, warna hitam, kulit kepala tidak ada kelainan.

Mata : Palpebra superior et inferior, dextra et sinistra tidak tampak edem/cekung, ptosis (-), konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-), injeksi konjungtiva (-/-), kornea jernih, lensa jernih, pupil bulat isokor, θ 3 mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+), ptosis (-/-) Telinga : bentuk normal, nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik aurikel (-/-), kelenjar getah bening pre dan retroaurikuler dextra et sinistra tidak teraba membesar, liang telinga dextra et sinistra lapang, tidak ada serumen, tidak ada sekret

Pemeriksaan Fisik

Hidung : bentuk normal, deviasi septum (-), mukosa hidung tidak pucat dan tidak hiperemis, sekret (-)

Tenggorok : mukosa faring tidak hiperemis, uvula di tengah, tonsil T1/T1 tidak hiperemis

Gigi dan mulut : bibir tidak sianosis dan tidak sumbing, gigi lengkap

Leher : trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, KGB submandibula dan servikal dextra et sinistra tidak teraba membesar

Pemeriksaan Fisik

Thorax Inspeksi: Bentuk dada simetris saat diam maupun saat

pergerakan nafas. Sela iga tidak melebar/tidak tampak retraksi dinding dada. Deviasi trakea (-).

Palpasi : Stem fremitus kanan-kiri, depan-belakang sama kuat. Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening (supraklavikula, submandibula, cervical, dan aksila).

Perkusi : Terdengar sonor pada kedua lapang paru. Auskultasi : Suara pernafasan vesikuler (+/+), wheezing

(-/-), rhonki (-/-)

Pemeriksaan Fisik

Jantung Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi iktus cordis. Palpasi : Iktus cordis tidak teraba Perkusi :

• Batas atas jantung berada di ICS 2 linea parasternalis dextra.• Batas kanan jantung berada di ICS 4 linea parasternalis dextra• Batas bawah jantung berada di ICS 4 linea para sternalis dextra.• Batas jantung kiri berada di ICS 5, linea midclavicularis sinistra.

Auskultasi: terdengar BJ I dan BJ II normal, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Fisik

Abdomen Inspeksi : perut datar, tidak ada kelainan kulit Auskultasi : Bising usus (+) 8x/menit (normal). Perkusi : Didapatkan bunyi timpani di keempat

kuadran abdomen. Palpasi : Teraba supel, nyeri tekan (-) di keempat

kuadran abdomen, hepar, ginjal, dan lien tidak teraba membesar.

Pemeriksaan Fisik

Anus dan genitalia : Dalam batas normal Ekstremitas : Akral teraba hangat, tungkai bawah kiri

bengkak ; suhunya meningkat ; pitting oedem (-) Kulit : Tidak tampak kelainan, petekie (-) ; ekimosis (-)

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan neurologisMotorik

• Inspeksi : postur dan habitus normal, gerakan involunter (-)• Trofi lengan dan tungkai : normotrofi• Tonus pasif lengan dan tungkai : normotoni• Tonus aktif lengan dan tungkai : normotoni• Kekuatan : lengan atas kanan 5, lengan atas kiri 5, lengan

bawah kanan 5, lengan bawah kiri 5, tangan kanan 5, tangan kiri 5 ; tungkai atas kanan 5, tungkai atas kiri 5, tungkai bawah kanan 5, tungkai bawah kiri 5, kaki kanan 5, kaki kiri 5.

• Refleks fisiologis : Biceps (+/+) ; Triceps (+/+), Patella (+/+), Achilles (+/+)

• Refleks patologis : Hoffman-Tromner (-/-), Babinski (-/-), Chaddok (-/-), Gordon (-/-), Klonus paha (-/-), Klonus kaki (-/-)

o Sensorik :• Eksteroseptif

• Sensasi nyeri : normal• Sensasi raba halus : normal

• Propioseptif • Sensasi diskriminatif (stereognosis) : normal• Posisi : normal

Status Lokalis : Regio tungkai kanan

Inspeksi Punktum (+) : terdapat 2

bekas gigitan di dorsum pedis dekstra

Tampak bekas insisi berbentuk tanda silang berwarna kehitaman pada salah satu bekas gigitan

Tampak bengkak/ edema dari dorsum pedis sampai ke daerah femoralis dekstra

Warna : sama dengan kulit sekitar, agak kemerahan di sekitar bekas gigitan

Perdarahan (-) Hiperemis (+) Hematom (-) Nekrotik (-) Warna kuku : normal Ulkus (-) Venektasi (-) Petekie (-) Ekimosis (-) Bulla (-)

Status Lokalis : Regio antebrachii sinistra &

manus sinistra

Palpasi Teraba bengkak pada dorsum pedis sampai ke daerah

femoralis dekstra Piting oedem (-) Nyeri tekan : (+) Suhu : meningkat dibandingkan dengan tungkai

sebelahnya CRT : 2” KGB inguinal : teraba pemebesaran KGB di inguinal kanan

Pemeriksaan Penunjang

TANGGAL PEMERIKSAAN

1/05/16 Satuan NILAI NORMAL

Hemoglobin 15,5 g/dL 11,7-15,5 g/dL

Hematokrit 35,30 % 35-47 %

Jumlah leukosit 16,9 /ul 3,6-11,0 /uL

Jumlah trombosit 427 ml 150.000 - 400.000

Sesaat setelah digigit, pasien merasakan nyeri seketika dan keluar darah dari bekas gigitannya. Nyeri yang di rasakan hilang timbul seperti di tusuk-tusuk, nyeri menjalar sampai ke pergelangan kaki, dan tambah berat saat pasien menggerakaan kakinya. Kemudian pasien diminta untuk menilai rasa sakit dengan skala 1 sampai 10, pasien mengatakan sakit yang dirasakan diberi nilai 5. Selain nyeri pasien juga mengeluhkan kemerahan dan bengkak pada pergelangan kakinya sekitar duapuluh menit setelah digigit ular. Bengkaknya semakin meluas, mulai dari di daerah dekat gigitan sampai ke pergelangan kaki.

RESUME

RESUME

Ayah pasien mengaku belum melakukan tindakan maupun obat untuk mengatasi keluhan pada anaknya, dan langsung membawanya ke IGD RSUD Kota Semarang.

Pasien mengaku tidak merasakan mual dan muntah. Pasien juga mengaku tidak merasakan pusisng, nyeri pada perut, nyeri pada dada, dada berdebar, rasa lemas, mengantuk, kesemutan, kejang, dan gatal-gatal pada daerah wajah maupun seluruh tubuh. Pasien mengaku tidak kesulitan saat bernapas. Pasien mengatakan BAB dan BAK lancar.

Pasien belum pernah di gigit ular sebelumnya

RESUME

Telah diperiksa, An. M datang dengan keluhan nyeri pada tungkai bawah kaki kanannya. Pasien mengaku ia digigit oleh ular sekitar setengah kam sebelum masuk rumah sakit, ketika bermain di kebun bersama teman-temannya. Tempat gigitan ular berada di punggung kaki kanan pasien, dan terdapat 2 bekas gigitan ular pada punggung kakinya. Pasien mengaku tidak melihat ular yang menggigit kakinya.

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis Kesadaran : Compos Mentis Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Tanda Vital

Nadi : 92 kali/menit Suhu : 36,7C Pernapasan : 24 kali/menit

Berat Badan : 30 kg Tinggi Badan : 130 cm IMT(BB/TB2) : 17,75 kg/m2 (normoweight)

Status Lokalis : Regio tungkai kanan

Inspeksi Punktum (+) : terdapat 2

bekas gigitan di dorsum pedis dekstra

Tampak bekas insisi berbentuk tanda silang berwarna kehitaman pada salah satu bekas gigitan

Tampak bengkak/ edema dari dorsum pedis sampai ke daerah femoralis dekstra

Warna : sama dengan kulit sekitar, agak kemerahan di sekitar bekas gigitan

Perdarahan (-) Hiperemis (+) Hematom (-) Nekrotik (-) Warna kuku : normal Ulkus (-) Venektasi (-) Petekie (-) Ekimosis (-) Bulla (-)

Status Lokalis : Regio tungkai kanan

Palpasi Teraba bengkak pada dorsum pedis sampai ke daerah

femoralis dekstra Piting oedem (-) Nyeri tekan : (+) Suhu : meningkat dibandingkan dengan tungkai

sebelahnya CRT : 2” KGB inguinal : teraba pemebesaran KGB di inguinal kanan

Pemeriksaan Penunjang

Hematokrit 35,30 %

Jumlah leukosit 16,9 /ul

Jumlah trombosit 427 ml

Laboratorium : 1/05/16

Diagnosa

Diagnosis Kerja: Snake bite

Diagnosis Banding: Insect bite

Komplikasi

Syok Kompartemen sindrom Gangguan hematologi dan neurologis

Prognosis

Ad vitam : dubia Ad functionam : dubia Ad sanationam : dubia ad bonam

Tatalaksana

Observasi dan evaluasi ABC Monitoring tanda vital Inf. D 5% 20 tpm + Drip ABU ½ vial Inj. Cefotaxim 3 x 500 mg (IV) Inj. Metylprednisolon /8 jam Inj. Tramadol 3 x ½ amp