LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN SNAKE BITE

A. Pengertian

Gigitan ular adalah suatu keadan yang disebabkan oleh gigitan ular berbisa.

Bisa ular adalah kumpulan dari terutama protein yang mempunyai efek fisiologik

yang luas atau bervariasi. Yang mempengaruhi sistem multiorgan, terutama

neurologik, kardiovaskuler, dan sistem pernapasan.

Racun ular adalah racun hewani yang terdapat pada ular berbisa. Racun

binatang adalah merupakan campuran dari berbagai macam zat yang berbeda yang

dapat menimbulkan beberapa reaksi toksik yang berbeda pada manusia. Sebagian

kecil racun bersifat spesifik terhadap suatu organ, beberapa mempunyai efek pada

hampir setiap organ. Kadang-kadang pasien dapat membebaskan beberapa zat

farmakologis yang dapat meningkatkan keparahan racun yang bersangkutan.

Komposisi racun tergantung dari bagaimana binatang menggunakan toksinnya.

Racun mulut bersifat ofensif yang bertujuan melumpuhkan mangsanya, sering kali

mengandung faktor letal. Racun ekor bersifat defensive dan bertujuan mengusir

predator, racun bersifat kurang toksik dan merusak lebih sedikit jaringan

Bisa adalah suatu zat atau substansi yang berfungsi untuk melumpuhkan

mangsa dan sekaligus juga berperan pada sistem pertahanan diri. Bisa tersebut

merupakan ludah yang termodifikasi, yang dihasilkan oleh kelenjar khusus.

Kelenjar yang mengeluarkan bisa merupakan suatu modifikasi kelenjar ludah

parotid yang terletak di setiap bagian bawah sisi kepala di belakang mata. Bisa

ular tidak hanya terdiri atas satu substansi tunggal, tetapi merupakan campuran

kompleks, terutama protein, yang memiliki aktivitas enzimatik.

B. Etiologi

Terdapat 3 famili ular yang berbisa, yaitu Elapidae, Hidrophidae, dan

Viperidae. Bisa ular dapat menyebabkan perubahan lokal, seperti edema dan

pendarahan. Banyak bisa yang menimbulkan perubahan lokal, tetapi tetap dilokasi

pada anggota badan yang tergigit. Sedangkan beberapa bisa Elapidae tidak

terdapat lagi dilokasi gigitan dalam waktu 8 jam.

Daya toksik bisa ular yang telah diketahui ada beberapa macam :

1. Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah (hematoxic), Bisa ular yang

bersifat racun terhadap darah, yaitu bisa ular yang menyerang dan merusak

(menghancurkan) sel-sel darah merah dengan jalan menghancurkan stroma

lecethine (dinding sel darah merah), sehingga sel darah menjadi hancur dan

larut (hemolysin) dan keluar menembus pembuluh-pembuluh darah,

mengakibatkan timbulnya perdarahan pada selaput tipis (lender) pada mulut,

hidung, tenggorokan, dan lain-lain.

2. Bisa ular yang bersifat saraf (Neurotoxic), Yaitu bisa ular yang merusak dan

melumpuhkan jaringan-jaringan sel saraf sekitar luka gigitan yang

menyebabkan jaringan-jaringan sel saraf tersebut mati dengan tanda-tanda

kulit sekitar luka gigitan tampak kebiru-biruan dan hitam (nekrotis).

Penyebaran dan peracunan selanjutnya mempengaruhi susunan saraf pusat

dengan jalan melumpuhkan susunan saraf pusat, seperti saraf pernafasan

dan jantung. Penyebaran bisa ular keseluruh tubuh, ialah melalui pembuluh

limfe.

3. Bisa ular yang bersifat Myotoksin, Mengakibatkan rabdomiolisis yang

sering berhubungan dengan maemotoksin. Myoglobulinuria yang

menyebabkan kerusakan ginjal dan hiperkalemia akibat kerusakan sel-sel

otot.

4. Bisa ular yang bersifat kardiotoksin, Merusak serat-serat otot jantung yang

menimbulkan kerusakan otot jantung.

5. Bisa ular yang bersifat cytotoksin, Dengan melepaskan histamin dan zat

vasoaktifamin lainnya berakibat terganggunya kardiovaskuler.

6. Bisa ular yang bersifat cytolitik, Zat ini yang aktif menyebabkan peradangan

dan nekrose di jaringan pada tempat gigitan.

C. Patofisiologi

Bisa ular mengandung toksin dan enzim yang berasal dari air liur. Bisa tersebut

bersifat:

1. Neurotoksin: berakibat pada saraf perifer atau sentral. Berakibat fatal

karena paralise otot-otot lurik. Manifestasi klinis: kelumpuhan otot

pernafasan, kardiovaskuler yang terganggu, derajat kesadaran menurun

sampai dengan koma.

2. Haemotoksin: bersifat hemolitik dengan zat antara fosfolipase dan enzim

lainnya atau menyebabkan koagulasi dengan mengaktifkan protrombin.

Perdarahan itu sendiri sebagai akibat lisisnya sel darah merah karena

toksin. Manifestasi klinis: luka bekas gigitan yang terus berdarah,

haematom pada tiap suntikan IM, hematuria, hemoptisis, hematemesis,

gagal ginjal.

3. Myotoksin: mengakibatkan rhabdomiolisis yang sering berhubungan

dengan mhaemotoksin. Myoglobulinuria yang menyebabkan kerusakan

ginjal dan hiperkalemia akibat kerusakan sel-sel otot.

4. Kardiotoksin: merusak serat-serat otot jantung yang menimbulkan

kerusakan otot jantung.

5. Cytotoksin: dengan melepaskan histamin dan zat vasoaktifamin lainnya

berakibat terganggunya kardiovaskuler.

6. Cytolitik: zat ini yang aktif menyebabkan peradangan dan nekrose di

jaringan pada tempat patukan

7. Enzim-enzim: termasuk hyaluronidase sebagai zat aktif pada penyebaran

bisa

Bisa ular yang masuk ke dalam tubuh, menimbulkan daya toksin. Toksik

tersebut menyebar melalui peredaran darah yang dapat mengganggu berbagai

system. Seperti, sistem neurogist, sistem kardiovaskuler, sistem pernapasan.

Pada gangguan sistem neurologis, toksik tersebut dapat mengenai saraf yang

berhubungan dengan sistem pernapasan yang dapat mengakibatkan oedem pada

saluran pernapasan, sehingga menimbulkan kesulitan untuk bernapas.

Pada sistem kardiovaskuler, toksik mengganggu kerja pembuluh darah yang

dapat mengakibatkan hipotensi. Sedangkan pada sistem pernapasan dapat

mengakibatkan syok hipovolemik dan terjadi koagulopati hebat yang dapat

mengakibatkan gagal napas.

D. Derajat Gigitan Ular

Derajat 0: Tidak ada gejala sistemik setelah 12 jam, Pembengkakan minimal,

diameter 1 cm

Derajat I: Bekas gigitan 2 taring, Bengkak dengan diameter 1 – 5 cm, Tidak ada tanda-tanda sistemik sampai 12 jam

Derajat II: Sama dengan derajat I, Petechie, echimosis, Nyeri hebat dalam 12 jam

Derajat III: Sama dengan derajat I dan II, Syok dan distres nafas / petechie, echimosis seluruh tubuh

Derajat IV: Sangat cepat memburuk, Pengelolaan Dan Penanganan

E. Manifestasi Klinis

Secara umum, akan timbul gejala lokal dan gejala sistemik pada semua

gigitan ular. Gejala lokal: edema, nyeri tekan pada luka gigitan, ekimosis (kulit

kegelapan karena darah yang terperangkap di jaringan bawah kulit).

Sindrom kompartemen merupakan salah satu gejala khusus gigitan ular

berbisa, yaitu terjadi oedem (pembengkakan) pada tungkai ditandai dengan 5P:

pain (nyeri), pallor (muka pucat), paresthesia (mati rasa), paralysis (kelumpuhan

otot), pulselesness (denyutan).

Tanda dan gejala khusus pada gigitan family ular :

1. Gigitan Elapidae, Misal: ular kobra, ular weling, ular welang, ular sendok,

ular anang, ular cabai, coral snakes, mambas, kraits), cirinya: Semburan kobra

pada mata dapat menimbulkan rasa sakit yang berdenyut, kaku pada kelopak

mata, bengkak di sekitar mulut. Gambaran sakit yang berat, melepuh, dan

kulit yang rusak.

15 menit setelah digigit ular muncul gejala sistemik. 10 jam muncul paralisis

urat-urat di wajah, bibir, lidah, tenggorokan, sehingga sukar bicara, susah

menelan, otot lemas, kelopak mata menurun, sakit kepala, kulit dingin,

muntah, pandangan kabur, mati rasa di sekitar mulut dan kematian dapat

terjadi dalam 24 jam.

2. Gigitan Viperidae/Crotalidae Misal pada ular tanah, ular hijau, ular bandotan

puspo, cirinya: Gejala lokal timbul dalam 15 menit, atau setelah beberapa jam

berupa bengkak di dekat gigitan yang menyebar ke seluruh anggota badan.

Gejala sistemik muncul setelah 50 menit atau setelah beberapa jam.

Keracunan berat ditandai dengan pembengkakan di atas siku dan lutut dalam

waktu 2 jam atau ditandai dengan perdarahan hebat.

3. Gigitan Hydropiidae Misalnya, ular laut, cirinya: Segera timbul sakit kepala,

lidah terasa tebal, berkeringat, dan muntah. Setelah 30 menit sampai beberapa

jam biasanya timbul kaku dan nyeri menyeluruh, dilatasi pupil, spasme otot

rahang, paralisis otot, mioglobulinuria yang ditandai dengan urin warna

coklat gelap (ini penting untuk diagnosis), ginjal rusak, henti jantung.

4. Gigitan Crotalidae Misalnya ular tanah, ular hijau, ular bandotan puspo,

cirinya: Gejala lokal ditemukan tanda gigitan taring, pembengkakan,

ekimosis, nyeri di daerah gigitan, semua ini indikasi perlunya pemberian

polivalen crotalidae antivenin. Anemia, hipotensi, trombositopeni.

Tanda dan gejala lain gigitan ular berbisa dapat dibagi ke dalam beberapa

kategori:

1. Efek lokal, digigit oleh beberapa ular viper atau beberapa kobra menimbulkan

rasa sakit dan perlunakan di daerah gigitan. Luka dapat membengkak hebat

dan dapat berdarah dan melepuh. Beberapa bisa ular kobra juga dapat

mematikan jaringan sekitar sisi gigitan luka.

2. Perdarahan, gigitan oleh famili viperidae atau beberapa elapid Australia dapat

menyebabkan perdarahan organ internal, seperti otak atau organ-organ

abdomen. Korban dapat berdarah dari luka gigitan atau berdarah spontan dari

mulut atau luka yang lama. Perdarahan yang tak terkontrol dapat

menyebabkan syok atau bahkan kematian.

3. Efek sistem saraf, bisa ular elapid dan ular laut dapat berefek langsung pada

sistem saraf. Bisa ular kobra dan mamba dapat beraksi terutama secara cepat

menghentikan otot-otot pernafasan, berakibat kematian sebelum mendapat

perawatan. Awalnya, korban dapat menderita masalah visual, kesulitan bicara

dan bernafas, dan kesemutan.

4. Kematian otot, bisa dari russell’s viper (Daboia russelli), ular laut, dan

beberapa elapid Australia dapat secara langsung menyebabkan kematian otot

di beberapa area tubuh. Debris dari sel otot yang mati dapat menyumbat

ginjal, yang mencoba menyaring protein. Hal ini dapat menyebabkan gagal

ginjal.

5. Mata, semburan bisa ular kobra dan ringhal dapat secara tepat mengenai mata

korban, menghasilkan sakit dan kerusakan, bahkan kebutaan sementara pada

mata.

F. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium dasar, pemeriksaaan kimia darah, hitung sel

darah lengkap, penentuan golongan darah dan uji silang, waktu protrombin, waktu

tromboplastin parsial, hitung trombosit, urinalisis, penentuan kadar gula darah,

BUN dan elektrolit. Untuk gigitan yang hebat, lakukan pemeriksaan fibrinogen,

fragilitas sel darah merah, waktu pembekuan dan waktu retraksi bekuan.

G. Penatalaksanaan

Prinsip penanganan pada korban gigitan ular: Menghalangi penyerapan dan

penyebaran bisa ular., Menetralkan bisa, Mengobati komplikasi.

1. Pertolongan pertama : Pertolongan pertama, pastikan daerah sekitar aman dan

ular telah pergi segera cari pertolongan medis jangan tinggalkan korban.

Selanjutnya lakukan prinsip RIGT, yaitu:

R: Reassure: Yakinkan kondisi korban, tenangkan dan istirahatkan korban,

kepanikan akan menaikan tekanan darah dan nadi sehingga racun akan lebih

cepat menyebar ke tubuh. Terkadang pasien pingsan/panik karena kaget.

I: Immobilisation: Jangan menggerakan korban, perintahkan korban untuk

tidak berjalan atau lari. Jika dalam waktu 30 menit pertolongan medis tidak

datang, lakukan tehnik balut tekan (pressure-immoblisation) pada daerah

sekitar gigitan (tangan atau kaki) lihat prosedur pressure immobilization

(balut tekan).

G: Get: Bawa korban ke rumah sakit sesegera dan seaman mungkin.

T: Tell the Doctor: Informasikan ke dokter tanda dan gejala yang muncul

ada korban.

2. Prosedur Pressure Immobilization Balut tekan pada kaki: Istirahatkan

(immobilisasikan) Korban, Keringkan sekitar luka gigitan, Gunakan pembalut

elastis, Jaga luka lebih rendah dari jantung, Sesegera mungkin, lakukan

pembalutan dari bawah pangkal jari kaki naik ke atas, Biarkan jari kaki

jangan dibalut, jangan melepas celana atau baju korban, Balut dengan cara

melingkar cukup kencang namun jangan sampai menghambat aliran darah

(dapat dilihat dengan warna jari kaki yang tetap pink), Beri papan/pengalas

keras sepanjang kaki.

3. Balut tekan pada tangan: Balut dari telapak tangan naik keatas. ( jari tangan

tidak dibalut), Balut siku & lengan dengan posisi ditekuk 90 derajat,

Lanjutkan balutan ke lengan sampai pangkal lengan, Pasang papan sebagai

fiksasi, Gunakan mitela untuk menggendong tangan.

4. Penatalaksanaan selanjutnya : ABU 2 flacon dalam NaCl diberikan per drip

dalam waktu 30-40 menit, Heparin 20.000 unit per 24 jam, Monitor diathese

hemorhagi setelah 2 jam, bila tidak membaik, tambah 2 flacon ABU lagi.

ABU maksimal diberikan 300 cc (1 flacon = 10 cc). Bila ada tanda-tanda

laryngospasme, bronchospasme, urtikaria atau hipotensi berikan adrenalin 0,5

mg IM, hidrokortisone 100 mg IV. Kalau perlu dilakukan hemodialise,

Observasi pasien minimal 1 x 24 jam

Catatan: Jika terjadi syok anafilaktik karena ABU, ABU harus dimasukkan

secara cepat sambil diberi adrenalin.

5. Pemberian ABU

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GIGITAN ULAR

A. Pengkajian

1. Primary survey : Nilai tingkat kesadaran, Lakukan penilaian ABC : A –

airway : kaji apakah ada muntah, perdarahan. B – breathing: kaji

kemampuan bernafas akibat kelumpuhan otot-otot pernafasan. C –

circulation : nilai denyut nadi dan perdarahan pada bekas patukan,

Hematuria, Hematemesis /hemoptysis

Intervensi primer, Bebaskan jalan nafas bila ada sumbatan, suction kalau

perlu, Beri O2, bila perlu Intubasi, Kontrol perdarahan, toniquet dengan

pita lebar untuk mencegah aliran getah bening (Pita dilepaskan bila anti

bisa telah diberikan). Bila tidak ada anti bisa, transportasi secepatnya ke

tempat diberikannya anti bisa. Pasang infus

Catatan : tidak dianjurkan memasang tourniquet untuk arteriel dan insisi

luka

2. Secondary survey dan Penanganan Lanjutan : Penting menentukan

diagnosa patukan ular berbisa, Bila ragu, observasi 24 jam. Kalau gejala

keracunan bisa nyata, perlu pemberian anti bisa, Kolaborasi pemberian

serum antibisa. Karena bisa ular sebagian besar terdiri atas protein, maka

sifatnya adalah antigenik sehingga dapat dibuat dari serum kuda. Di

Indonesia, antibisa sbersifat polivalen, yang mengandung antibodi

terhadap beberapa bisa ular. Serum anti bisa ini hanya diindikasikan bila

terdapat kerusakan jaringan lokal yang luas . Bila alergi serum kuda :

Adrenalin 0,5 mg/SC, ABU IV pelan-pelan.

Bila tanda-tanda laringospasme, bronchospasme, urtikaria hypotensi :

adrenalin 0,5 mg/IM, hydrokortison 100 mg/IV. Anti bisa diulang

pemberiannya bila gejala-gejala tak menghilang atau berkurang. Jangan

terlambat dalam pemberian ABU, karena manfaat akan berkurang.

3. Kaji Tingkat kesadaran: Nilai dengan Glasgow Coma Scale (GCS), Ukur

tanda-tanda vital

B. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan reaksi endotoksin

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury (biologi, kimia,

fisik,psikologis)

3. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan tingkat metabolisme,

penyakit, dehidrasi, efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada

hipotalamus, perubahan pada regulasi temperatur, proses infeksi.

4. Ketakutan/ansietas berhubungan dengan krisis situasi, perawatan di rumah

sakit/prosedur isolasi, mengingat pengalaman trauma, ancaman kematian

atau kecacatan.

5. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan sistem imun, kegagalan

untuk mengatasinfeksi, jaringan traumatik luka.

C. Perencanaan

NO Diagnosa Keperawatan TUJUAN/NOC NIC

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif

Definisi : ketidak mampuan

membersihkan sekresi atau

obstruksi dari saluran pernafasan

4. Respiratory status:

Ventilation

5. respiratory status : Air

way patency

Airway Suction

1. pastikan

kebutuhan oral

/tracheal

untuk mempertahankan

kebersihan jalan nafas

Batasan Karakteristik :

1. dispneu

2. cyanosis

3. kelainan suara nafas (reles,

wheezing)

4. kesulitan berbicara

5. batuk tidak efektif

6. mata melebar

7. gelisah

8. produksi sputum

9. perubahan frekwensi dan

irama nafas

faktor-faktor lain yang

berhubungan :

1. lingkungan : merokok,

menghirup asap rokok,

perokok pasif, infeksi

2. fisiologis : disfungsi

neuromuscular, hiperplasia

dinding bronkus, alergi

jalan nafas, asma

3. obstruksi jalan nafas :

spasme jalan nafas, sekresi

6. aspiration control

kreteria hasil:

1. mendemonstrasikan

batuk efektif dan suara

nafas yang bersih, tidak

ada sianosis dan

dyspneu (mampu

mengeluarkan sputum,

mampu bernafas dengan

mudah)

2. menunjukkan jalan

nafas yang paten (klien

tidak merasa tercekik,

irama nafas dan

frekwensi nafas dalam

rentang normal, tidak

ada suara nafas

abnormal)

3. mampu mengidentifikasi

dan mencegah faktor

yang dapat menghambat

jalan nafas

suctioning

2. auskultasi suara

nafas sebelum dan

sesudah suctioning

3. informasikan pada

keluarga dan klien

tentang suctioning

4. minta klien untuk

nafas dalam

sebelum dilakukan

suction

5. berikan O2 dengan

menggunakan

nasal untuk

memfasilitasi

suksion

nasotrakeal

6. gunakan alat yang

steril setiap

melakukan

tindakan

7. anjurkan pasien

untuk istirahat dan

nafas dalam

setelah kateter di

keluarkan dari

nasotrakeal

8. monitor status

tertahan, banyak mucus,

adanya jalan nafas buatan,

sekresi bronkus, adanya

eksudat di alveolus,

adanya benda asing di

jalan nafas

oksigen pasien

9. ajarkan keluarga

cara menggunakan

suction

10. hentikan suction

dan berikan

oksigen apabila

menunjukkan

bradikardi,

peningkatan

saturasi O2

airway managemen

1. buka jalan nafas,

gunakan teknik

chin, lift atau jaw

trust bila perlu

2. posisikan pasien

untuk

memaksimalkan

ventilasi

3. identifikasi pasien

perlunya

pemasangan alat

jalan nafas buatan

4. pasang mayo bila

perlu

5. lakukan fisioterapi

dada

6. keluarkan lendir

dengan batuk atau

suction

7. auskultasi suara

nafas awasi adanya

suara nafas

tambahan

8. lakukan suction

pada mayo

9. berikan

bronkodilator bila

perlu

10. berikan pelembab

udara kassa basah

nacl lembab

11. atur intake untuk

optimalkan

keseimbangan

12. monitor respirasi

dan status O2

2 Nyeri

Definisi : sensori yang tidak

menyenangkan dan pengalaman

emosional yang muncul secara

aktual atau potensial kerusakan

jaringan atau menggambarkan

adanya kerusakan.

1. pain level

2. pain control

3. comfort level

kreteria hasil

1. mampu mengontrol

Pain managemen

1. lakukan

pengkajian nyeri

secara

komperhensif

termasuk lokasi,

karakteristik,

Batasan karakteristik :

1. laporan secara verbal atau

non verbal

2. fakta dari observasi

3. gerakan melindungi

4. tingkah laku berhati-hati

5. gangguan tidur

6. gelisah, perubahan tekanan

darah,

7. perubahan dalam nafsu

makan

faktor yang berhubungan :

agen injury (biologi, kimia,

fisik,psikologis)

nyeri (tahu penyebab

nyeri, mampu

menggunakan teknik

non farmakologi untuk

mengurangi nyeri)

2. melaporkan bahwa nyeri

berkurang dengan

menggunakan

manajemen nyeri

3. mampu mengenali nyeri

(skala nyeri, intensitas,

frekwensi dan tanda

nyeri)

4. menyatakan rasa

nyaman setelah nyeri

berkurang

5. tanda vital dalam

rentang batas normal

(Td: 110/60-

120/80mmhg, RR: 18-

24x/menit, N:

60-80x/menit, S: 36-

37,5oC

durasi, frekwensi,

kualitas dan faktor

presipitasi

2. observasi reaksi

nonverbal dari

ketidaknyamanan

3. gunakan teknik

komunikasi

terapeutik untuk

mengetahui

pengalaman nyeri

pasien

4. kaji kultur yang

mempengaruhi

nyeri pasien

5. evaluasi

pengalaman nyeri

masa lampau

6. kurangi faktor

presipitasi nyeri

7. pilih dan lakukan

penanganan nyeri

(non farmakologi,

dan farmakologi)

8. ajarkan tentang

teknik non

farmakologi

9. berikan analgesik

untuk mengurangi

nyeri

10. kolaborasi dengan

dokter jika keluhan

dan tindakan nyeri

tidak berhasil

analgesik administration

1. tentukan lokasi,

karakteristik,

kualitas, dan

derajat nyeri

sebelum

pemberian obat

2. cek instruksi

dokter tentang

jenis obat, dosis,

dan frekwensi

3. cek riwayat alergi

4. pilih analgesik

yang di perlukan

untuk kombinasi

dari analgesik

lebih dari satu

5. tentukan

anallgesik

tergantung tipe dan

beratnya nyeri

6. tentukan analgesik

pilihan rute, dosis,

7. pilih rute pemerian

secara IV,IM

untuk pengobatan

secara teratur

8. monitor vital sign

sebelum dan

sesudah pemberian

analgesik pertama

kali

9. berikan analgesik

tepat waktu

terutama saat nyeri

hebat

10. evaluasi efektifitas

analgesik, tanda

dan gejala (efek

samping)

3 Hipertermia

Definisi : suhu tubuh naik diatas

rentang normal

Batasan karakteristik:

1. kenaikan suhu tubuh diatas

rentang normal

2. serangan atau konvulsi

(kejang)

3. kulit kemerahan

Thermoregulation

Kreteria hasil:

1. suhu tubuh dalam

rentang normal (36-

37oC)

2. Nadi dan RR dalam

rentang normal (N: 60-

80x/menit, RR: 18-

24x/menit)

Fever treatment

1. monitor suhu

sesering mungkin

2. monitor iwl

3. monitor warna dan

suhu tubuh

4. monitor tekanan

darah, nadi, dan

RR

4. perubahan RR

5. takikardi

6. saat disentuh teraba hangat

faktor yang berhubungan:

1. penyakit/trauma

2. peningkatan metabolisme

3. aktivitas yang berlebih

4. pengaruh

medikasi/anastesi

5. terpapar dilingkungan

yang panas

6. dehidrasi

7. pakaian yang tidak tepat

3. tidak ada perubahan

warna kulit dan tidak

ada pusing , merasa

nyaman

5. monitor penurunan

kesadaran

6. monitor WBC, Hb,

dan HCT

7. monitor intake dan

out put

8. berikan antipiretik

9. berikan

pengobatan untuk

mengatasi demam

10. selimuti pasien

11. berikan cairan

intravena

12. kompres pasien

pada lipatan paha

dan aksila

13. tingkatkan

sirkulasi udara

14. berikan

pengobatan untuk

mencegah

mengigil

temperatur regulation

1. monitor suhu tiap

2 jam

2. monitor tekanan

darah, nadi dan RR

3. monitor warna

kulit dan suhu

kulit

4. tingkatkan intake

cairan dan nutrisi

5. berikan antipiretik

bila perlu

4 Ansietas berhubungan dengan

kurang pengetahuan dan

hospitalisasi

Definisi:

Perasaan gelisah yang tidak jelas

dari ketidaknyamanan atau

ketakutan disertai respon

autonom.

Di tandai dengan ;

1. gelisah

2. insomnia

3. resah

4. ketakutan

5. sedih

6. fokus pada diri

7. kekhawatiran

Anxiety control

Coping

Kreteria Hasil:

1. klien mampu

mengidentifikasi dan

mengungkapkan gejala

cemas

2. mengidentifikasi,

mengungkapkan, dan

menunjukkan teknik

untuk mengontrol cemas

3. vital sign dalam batas

normal

4. postur tubuh, ekspresi

wajah, bahasa tubuh,

dan tingkat aktivitas

menunjukkan

berkurangnya

kecemasan

Anxiety reduction

(penurun kecemasan)

1. gunakan

pendekatan yang

menenangkan

2. jelaskan semua

tentang prosedur

dan apa yang

dirasakan selama

prosedur

3. temani pasien

untuk memberikan

keamanan dan

mengurangi takut

4. dorong keluarga

untuk menemani

5. dengarkan dengan

penuh perhatian

6. bantu pasien dalam

8. cemas mengenal situasi

yang menimbulkan

kecemasan

7. dorong pasien

untuk

mengungkapkan

perasaan,

ketakutan dan

persepsi

8. instruksikan pasien

untuk

menggunakan

teknik relaksasi

9. berikan obat untuk

mengurangi

tingkat kecemasan

5 Resiko infeksi

Definisi : peningkatan resiko

masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko:

1. prosedur infasif

2. kurang pengetahuan untuk

menghindari patogen

3. trauma

4. kerusakan jaringan dan

peningkatan paparan

lingkungan patogen

1. immune status

2. knowledge :infection

control

3. risk control

Kreteria hasil :

1. klien bebas dari tanda

gejala infeksi

2. mendeskripsikan proses

penularan penyakit,

faktor yang

mempengaruhi

penularan serta

Infection control (kontrol

infeksi)

1. bersihkan

lingkungan setelah

dipakai pasien lain

2. pertahankan teknik

isolasi

3. batasi pengunjung

bila perlu

4. instruksikan bagi

pengunjung

mencuci tangan

5. malnutrisi

6. imunosupresi

7. tidak adekuat pertahanan

sekunder (penurunan Hb,

leukopenia, penekanan

respon inflamasi)

8. tidak adekuat pertahanan

tubuh primer (kulit tidak

utuh, trauma jaringan,

penurunan kerja silia,

penurunan sekresi PH

9. penyakit kronik

penatalaksanaannya

3. menunjukkan

kemampuan untuk

mencegah timbulnya

infeksi

4. jumlah leukosit dalam

batas normal

5. menunjukkan perilaku

hidup sehat

saat berkunjung

5. gungakan sabun

anti mikroba saat

mencuci tangan

6. cuci tangan

sebelum dan

sesudah

melakukan

tindakan

keperawatan

7. gunakan baju dan

sarung tangan

sebagai pelindung

8. pertahankan teknik

aseptik saat

pemasangan alat

infection protection

(proteksi terhadap infeksi)

1. monitor tanda dan

gejala infeksi

sistemik dan lokal

2. monitor hitung

granulosit, WBC

3. monitor

kerentanan

terhadap penyakit

menular

4. pertahankan teknik

asepsis pada

pasien yang

beresiko

5. pertahankan teknik

isolasi jika perlu

6. berikan perawatan

kulit pada area

epidema

7. inspeksi kulit dan

membran

mukosaterhadap

kemerahan

8. inspeksi kondisi

luka/insisi bedah

9. instruksikan pasien

minum antibiotik

sesuai dengan

resep

10. ajarkan pasien

untuk mencegah

infeksi