VERTIGOA. Definisi Vertigo sensasi rotasi tanpa adanya perputaran yang sebenarnya. B. Anatomi dan Fisiologi Sistem Vestibularis Sistem vestibularis terdiri dari

labirin statik memberikan informasi mengenai posisi kepala, dan labirin kinetik mengirimkan informasi mengenai pergerakan kepala.

Sistem vestibuler memberikan informasi dalam mempertahankan keseimbangan.

C. Patofisiologi dan Etiologi

Terdapat gangguan pada alat-alat vestibuler, atau Gangguan pada serabut penghubung nukleus vestibularis dengan pusatnya

Gangguan ini dapat dikelompokkan menjadi : 1. Fisiologis , seperti mabuk kendaraan2.

Penyakit yang menimbulkan gangguan di perifer diantaranya : - Penyakit-penyakit telinga - Neuronitis vestibularis - Vertigo posisional benigna

- Penyakit meniere3.

Penyakit yang menimbulkan gangguan di sentral antara lain : - Neoplasma - Migren basiler - Gangguan di serebelum

- Epilepsi - Stroke batang otak atau TIA di daerah arteri vertebro basilaris - Spondilitis servikalis, dll

4.

Penyakit sistemik yang menimbulkan gangguan di perifer atau sentral, seperti Diabetes Mellitus, hipoglikemi, anemia, hipotensi postural, dll.

D. Gejala Klinis

Dari pasien dapat berupa rasa berputar, Tempat di sekitarnya bergerak atau perasaan mereka mengelilingi sekitarnya dan tidak dapat menentukan tempatnya.

Beberapa orang merasakan tertarik ke arah satu sisi ruangan, Sukar memfokuskan penglihatan. Disertai mual muntah, keringatan dan dada berdebar-debar.

Dari gejala dapat dibedakan apakah kelainannya di perifer atau sentral, seperti pada tabel 1.

Tabel 1. Perbedaan vertigo tipe perifer dengan sentral Gejala Onset Beratnya keluhan Durasi dan Gejala Sifat vertigo Nistagmus Fiksasi visual Perifer Tiba-tiba Gejala hebat, episodik Beberapa menit sampai jam Rasa berputar Sentral Perlahan Gejala ringan, kontinu Kronik Rasa melayang, hilang keseimbangan, light headed (+) satu arah (dengan fase Kadang-kadang dua arah cepat atau lambat) Dihambat oleh nistagmus Tidak ada hambatan dan vertigo

Arah post pointing Ke arah fase lambat Arah jatuh pada Ke arah fase lambat Romberg test Gangguan lain Tuli, tinitus, mual, muntah

Berubah-ubah Berubah-ubah Jarang

E. Pemeriksaan Penderita dengan Vertigo 1. Anamnesis

Penderita diminta melukiskan apa yang dimaksud dengan pusing Kekhusussan sifat vertigo yang timbul, keparahan vertigonya waktu

Anamnesis khusus dengan vertigonyao

o Intensitas timbulnya vertigo berkaitan dengan perjalanan

o Bagaimana timbul dan bagaimana berakhirnya o Pengaruh lingkungan atau situasi o Keluhan lain seperti telinga berdenging, mual, muntah dll

Anamnesis keluhan-keluhan lain (drop attack, gangguan penglihatan, disatria, disfonia, gangguan pergerakan) bilamana keluhan ini ada, perlu dicurigai kelainan serebrovaskuler.

Anamnesis intoksikasi/pemakaian obat-obatan

2. Pemeriksaan Fisik1.

Mencari adanya strabismus dan diplopia Nistagmus oleh kelainan sistem syaraf pusat mempunyai ciriciri :a. b.

2. Mencari adanya nistagmus

Nistagmus pendular : tidak memiliki fase cepat dan lambat. Nistagmus vertikal yang murni : ke atas dan ke bawah

c.

Nistagmus rotatorri yang murni : geraknya berputar nistagmus sebenarnya

d. Gerakan nistagmoid : gerakan bola mata yang bukan Nistagmus tatapan yang murni : nistagmus yang berubah arahnya bila arah lirik mata berubah. Pemeriksaan nistagmus dengan tes elektronistagmografi memberikan stimulus kalori ke liang telinga dan lamanya serta cepatnya nistagmus timbul dapat dicatat pada kertas

e.

3. Pemeriksaan dengan rangsangan perubahan posisi kepala dan tubuh

Cari posisi yang membangkitkan nistagmus atau vertigo. tes baring terlentang dengan kepala menggantung. Tiap-tiap test dilakukan selama 1 menit dengan kecepatan perubahan posisi 90 derajat dalam 5 detik sehingga pengaruh gaya gravitasi ditiadakan

Test baring terlentang, baring miring ke kiri, kanan dan

4. Manuver Hallpike

Langkah-langkah :-

Tolehkan kepala pasien 450 ke arah kiri pinggir tempat tidur

- Kemudian pasien direbahkan sampai kepala bergantung di - Pasien tetap membuka mata agar pemeriksa dapat melihat gejala nistagmus.

- Tolehkan kepala pasien ke arah kanan, perhatikan munculnya nistagmus ke arah yang berlawanan.

Pemeriksaan Keseimbangan Berdiri tegak, berjalan, berjalan di atas jari kaki, berjalan di atas tumit dan berjalan secara tandem. Duduk di kursi dan angkat kedua lengan serta kedua kaki dengan mata tertutup.

Pemeriksaan Pendengaran Garpu tala Audiometri

F. Pengobatan 1. Medikamentosa Umumnya merupakan pengobatan simptomatis. Beberapa obat yang dapat diberikan antara lain sebagai berikut: 1. antikolinergik/parasimpatolitik 2. antihistamin 3. penenang minor dan mayor 4. simpatomimetik 5. vasodilator

2. Fisioterapi Mempercepat tumbuhnya mekanisme kompensasi/ adaptasi atau habituasi sistem vestibuler yang mengalami gangguan tersebut.

Pengobatan vertigo :

Terapi kausal : pengobatan terbaik yaitu sesuai dengan etiologi

Pengobatan seperti iskemia, hipotensi, infeksi, trauma kepala, tumor, migren

Pengobatan kelainan sistem vaskuler perifer seperti kelainan telinga tengah/dalam

Terapi simptomatik (medika mentosa) ditujukan kepada 2 gejala

a. rasa vertigo, mutar melayang b. gejala otonom (mual, muntah) Pemilihan obat: sesuai efek obat, berat dan fase vertigo Golongan obat : a. Menekan irritabilitas vestibular

- Anti histamin: dimenhidrinat (dramamin) - Prometazine (phenergan)

- Sinarizin (vertizin, stugoron) - Benzodiazepin - Beta blocker : carvedilol - Ca entry blocker (flunarizine) b. Memperbaiki aliran darah ke labirin dan batang otak (meningkatkan oksigenasi)

- Histaminik : betahistin (merislon)

- Ca entry blocker (flunarizine) c. Mengatasi mual, muntah Fenotiazine (proklorperazin, stemetil) Terapi rehabilitatif Meningkatkan kompensasi sentral dan habituasi pasien dengan gangguan vestibular

Menimbulkan habituasi, yaitu berkurangnya respon terhadap stimulasi yang dilakukan berulang-ulang

LAPORAN KASUS Seorang pasien perempuan umur 52 tahun dirawat di bangsal Neurologi RS. DR. M. Djamil Padang tanggal 20 November 2007 : Keluhan utama : Kepala terasa pusing berputar sejak 7 jam sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Kepala terasa pusing berputar dan berkunang-kunang sejak 7 jam sebelum masuk rumah sakit, timbul tiba-tiba, pusing terasa meningkat saat kepala bergerak ke kiri ataupun kekanan. Pusing disertai dengan mual, tapi muntah tidak ada. Telinga berdenging (+), pandangan ganda(-). Sakit kepala (+) diseluruh lapangan kepala, sakit kepala

terasa berdenyut terus menerus. Riwayat trauma tidak ada Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat asma (+) Riwayat gastritis (+) Pernah dirawat dibangsal Jantung Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak

ada

keluarga

yang

menderita

penyakit

vertigo

sebelumnya Riwayat Pekerjaan dan Sosio Ekonomi Pasien seorang ibu rumah tangga Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran : tampak sakit sedang : GCS 15 (E4 M6 V5)

Tekanan darah Nadi Napas Suhu Status Internus Rambut Kulit dan kuku KGB

: 100/70 mmHg : 80 x/menit : 18x/menit : 36,5 oC

: tidak ditemukan kelainan : tidak ditemukan kelainan : tidak ditemukan pembesaran

Keadaan regional Kepala Mata Hidung Telinga Leher PARU Inspeksi : simetris kiri=kanan : tidak ditemukan kelainan : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : tidak ditemukan kelainan : tidak ditemukan kelainan : JVP 5-2 cmH2O

Palpasi Perkusi Auskultasi JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi

: fremitus kanan=kiri : sonor : vesikuler N, ronkhi(-), wheezing(-)

: ictus tidak terlihat : ictus teraba 1 jari medial LCMS RIC V : Kiri Kanan : 1 jari medial LMCS RIC V : linea sternalis dextra

Atas Auskultasi ABDOMEN Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: RIC II

: bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)

: tak tampak membuncit : hepar dan lien tak teraba : timpani : bising usus (+) Normal

Status Neurologis Kesadaran CMC, GCS 15 (E4 M6 V5) Tanda Rangsangan Meningeal (-) Tanda Peningkatan Intra Kranial (-) Nervus Kranialis

:

Nervus I : penciuman baik

Nervus II : pupil isokhor, diameter 3mm, reflek cahaya +/+

Nervus III,IV,VI arah, Nistagmus (-)

: bola mata bisa digerakkan ke segala

Nervus V Nervus VII

: buka mulut (+), mengigit (+), menguyah (+) : raut muka simetris kiri dan kanan, menutup mata +/+, mengerutkan dahi (+)

Nervus VIII Nervus IX

: Rhinne +/+, scwabah N, Weber kiri = kanan : Refleks muntah (+)

Nervus X

: menelan(+), artikulasi baik : dapat menoleh dan mengangkat bahu kiri dan kanan

Nervus XI

Nervus XII

: kedudukan lidah normal, deviasi (-)

Koordinasi : Tes telunjuk hidung tidak terganggu, tes romberg (-), Stepping gait (-)

Motorik

: Kekuatan

555 555

555 555 Sensibilitas halus dan kasar baik Reflek fisiologis +/+ Reflek Patologis -/Fungsi luhur tak terganggu Fungsi otonom : miksi dan defekasi terkontrol, sekresi keringat baik Laboratorium Hb : 13,3 mg%

Leukosit LED Trombosit GDR Ureum Na K Cl

: 8500/mm : 46% : 236000/mm3 : 78 gr% : 22mg% : 143mEq/L : 4,5mEq/L : 101 mEq/L

Diagnosis Klinis Diagnosis Topik

: Vertigo tipe perifer : Apparatus vestibularis

Diagnosis Etiologi : Vertigo posisional Diagnosis Sekunder :

Pemeriksaan Anjuran : - Konsul THT - Rontgen foto cervical AP, lateral, obliq Terapi

1. Umum : Bedrest MB 1900 Kkal IVFD RL 12 jam/kolf 2. Khusus : Tramadol 2x50 mg Merislon 3x1 tablet

FOLLOW UP 21-11-2007 S/ - kepala pusing berputar - Sakit kepala seluruh Pf/ KU Kes TD Nd Nf T

Sdg cmc 120/60 114 20 36,5oC SI : dalam batas normal SN: GCS 15, TRM (-), TIK (-) Nn Cranialis : Pupil Isokor, Diameter 3 mm, Refl Cahaya +/+ Motorik : 555 555 555 555 Sensorik : Baik Otonom : Baik

Rf ++/++ Th/ Lanjut 22-11-2007

, Rp -/-

S/ - Kepala pusing berputar - Sakit kepala (+) - Sesak nafas (+) Pf/ KU Kes TD Nd Nf T Sdg cmc 130/80 103 22 36,8oC

SI : dalam batas normal SN: GCS 15, TRM (-), TIK (-) Nn Cranialis : Pupil Isokor, Diameter 3 mm, Refl Cahaya +/+ Motorik : 555 555 555 555 Sensorik : Baik Otonom : Baik Rf ++/++ , Rp -/-

Lab : Hb : 14,3 gr% Leukosit : 11.500/mm Ht : 41% Trombosit 195.000/mm3 LED : 26 / 1 jam Na : 139 mEq/L K : 4,3 mEq/L Cl : 97 mEq/L

GDpuasa : 71 mg% GD 2 Jam PP : 93 mg% Ca : 10,1 mg% Ureum 24 mg% Kreatinin : 1mg% Asam Urat : 3,2 mg% Tot Kolesterol : 179 mg% HDL : 38 mg%

LDL : 99 mg% Th/ Lanjut 23-11-2007 S/ - Kepala pusing berkurang - Sakit kepala (+) - Sesak nafas (-)

Trigliserida : 108 mg%

Pf/ KU Kes TD Nd Nf T Sdg cmc 120/60 22 90 36,7oC

SI : dalam batas normal SN: GCS 15, TRM (-), TIK (-) Nn Cranialis : Pupil Isokor, Diameter 3 mm, Refl Cahaya +/+ Motorik : 555 555 555 555 Sensorik : Baik Otonom : Baik Rf ++/++ , Rp -/-

Th/ Lanjut

DISKUSI

Telah diperiksa seorang wanita berumur 52 tahun yang dirawat di bangsal neurologi RS DR M Djamil Padang dengan diagnosis klinik vertigo vestibuler perifer, diagnosis topik apparatus vestibuler, dan diagnosis etiologi susp vertigo posisional. Diagnosis vertigo perifer ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis diketahui pasien merasa pusing berputar yang timbul secara tiba-tiba. Pusing bertambah dengan perubahan posisi kepala. Pusing diiringi berdenging. dengan mual dan telinga

Dari pemeriksaan fisik ditemukan nistagmus (-) dan adanya gangguan koordinasi berupa tes romberg (+) dan stepping gait (+), sedangkan pada pemeriksaan tes tunjuk hidung tidak ada gangguan, hal ini menunjukkan bahwa pasien ini menderita vertigo posisional. Penatalaksanaan umum pada pasien ini yaitu Bed rest dan MB 1900 Kkal. Untuk terapi khusus pasien diberikan IVFD RL 12 jam / kolf, metoklopramid 1 amp bila perlu, merislon 3x6 mg dan sinral 2 x 5 mg.. Merislon (betahistin mesylate), suatu analog histamin, dapat meningkatkan sirkulasi di telinga dalam sehingga dapat mengatasi gejala vertigo. Sinral (flunarizin) merupakan suatu golongan antagonis

kalsium yang bersifat supresan vestibular (sel rambut vestibular banyak mengandung antihistamin. terowongan kalsium), bersifat antikolinergik dan