STATUS LAPORAN KASUS

STATUS LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK SENIORILMU PENYAKIT SARAF (NEUROLOGI)

NAMA: Corry Shinta Madame, S. KedNIM: 04080505027SEMESTER: XIITANGGAL: 17 Februari 2010PEMBIMBING : dr. H. M. Hasnawi Haddani, Sp.S

BAGIAN / DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF (NEUROLOGI)FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA / RSMHPALEMBANG

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

IDENTIFIKASINama: Abdul AzizUmur: 51 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: jalan Palembang-Betung RT/RW: 032/008 Kec. BetungAgama: IslamMRS Tanggal: 27 Januari 2010

ANAMNESA (Auto Anamnesa tanggal 30 Januari 2010)Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH Palembang karena pusing yang disertai pandangan berputar putar yang terjadi secara tiba-tiba. 7 jam yang penderita mulai mengalami pusing disertai pandangan berputar-putar, pusing diperberat dengan perubahan posisi, ketika penderita menolehkan kepala ke kanan, penderita merasa kepala yang berputar, pusing berlangsung beberapa detik sampai beberapa menit, dan hilang timbul, mual ada, muntah ada, frekuensi 5x, gangguan pendengaran tidak ada, gangguan penglihatan tidak ada, kelemahan lengan dan tungkai tidak ada, gangguan sensibilitas tidak ada, pelo tidak ada, mulut mengot tidak ada. Riwayat sakit jantung ada diketahui sejak 6 bulan yang lalu dan kontrol teratur, hipertensi tidak ada, riwayat DM tidak ada, riwayat keluar cairan berbau dari telinga tidak ada, riwayat telinga berdenging dan terasa penuh tidak ada, riwayat penggunaan obat streptomisin tidak ada, riwayat trauma kepala sebelumnya tidak ada.Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PRAESENS Status Internus Kesadaran: compos mentisGCS = 15(E: 4, M: 6, V: 5,)Gizi: baikSuhu Badan : 36,8CJantung: HR 90x/m m(-) g(-) Nadi: 90 x/menitParu-paru: ves (+) N R(-) W(-)Pernapasan : 30 x/menitHepar: tidak terabaTekanan Darah : 210/130 mmHgLien: tidak terabaBerat Badan : 70 kgAnggota Gerak : tidak ada oedemaTinggi Badan: 168 cmGenitalia: tidak diperiksa

Status PsikiatrikusSikap: wajar, koperatifEkspresi Muka: wajarPerhatian: adaKontak Psikik: ada

Status NeurologikusKEPALABentuk: brachiocephaliDeformitas: tidak adaUkuran : normalFraktur: tidak adaSimetris: simetrisNyeri fraktur: tidak adaHematom: tidak adaPembuluh darah: tidak ada pelebaranTumor: tidak adaPulsasi: tidak ada kelainan

LEHERSikap: lurusDeformitas: tidak adaTorticolis: tidak adaTumor: tidak adaKaku kuduk: tidak adaPembuluh darah: tidak ada

SYARAF-SYARAF OTAKN. OlfaktoriusKananKiriPenciumantidak ada kelainantidak ada kelainanAnosmiatidak adatidak adaHyposmiatidak adatidak adaParosmiatidak adatidak ada

N.OpticusKananKiriVisusbelum dapat dinilaibelum dapat dinilaiCampus visiV.O.DV.O.S

Anopsiatidak adatidak ada Hemianopsiatidak adatidak adaFundus Oculi Papil edematidak diperiksatidak diperiksa Papil atrofitidak diperiksatidak diperiksa Perdarahan retinatidak diperiksatidak diperiksa

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan AbducensKananKiriDiplopiatidak adatidak adaCelah matasimetrissimetrisPtosistidak adatidak adaSikap bola mata Strabismustidak adatidak ada Exophtalmustidak adatidak ada Enophtalmustidak adatidak ada Deviation conjugaetidak adatidak adaGerakan bola matake segala arahke segala arahPupil Bentuknyabulatbulat Besanya 3 mm 3 mm Isokori/anisokor isokor Midriasis/miosistidak adatidak ada Refleks cahaya- Langsungadaada- Konsensuiladaada- Akomodasiadaada Argyl Robertsontidak adatidak ada

N.TrigeminusKananKiriMotorik Menggigitnormalnormal Trismustidak ada Refleks korneaadaadaSensorik Dahinormalnormal Pipinormalnormal Dagunormalnormal

N.FacialisKananKiriMotorikMengerutkan dahi simetrisMenutup matalagophtalmus tidak ada lagophtalmus tidak adaMenunjukkan gigi tidak ada kelainan Lipatan nasolabialis tidak ada kelainanBentuk Muka Istirahat simetris Berbicara/bersiul simetris

Sensorik2/3 depan lidah tidak diperiksaOtonom Salivasi tidak ada kelainan Lakrimasi tidak ada kelainan Chvosteks sign tidak diperiksa

N. StatoacusticusN. CochlearisKananKiriSuara bisikanterdengarterdengarDetik arlojiterdengarterdengarTes Weber tidak dilakukan tidak dilakukanTes Rinne tidak dilakukan tidak dilakukanN. VestibularisNistagmusada, horizontalVertigoada

N. Glossopharingeus dan N. VagusKananKiriArcus pharingeus simetrisUvula di tengahGangguan menelan tidak adaSuara serak/sengau tidak adaDenyut jantung normalRefleks Muntah ada Batuk ada Okulokardiaktidak diperiksa Sinus karotikustidak diperiksaSensorik 1/3 belakang lidahtidak diperiksa

N. AccessoriusKananKiriMengangkat bahu simetrisMemutar kepala tidak ada hambatan

N. HypoglossusKananKiriMengulur lidah deviasi tidak adaFasikulasi tidak adaAtrofi papil tidak adaDisartria ada

MOTORIKLENGANKananKiriGerakancukupcukupKekuatan 5 5TonusnormalnormalRefleks fisiologis Bicepsnormalnormal Tricepsnormalnormal Radiusnormalnormal UlnanormalnormalRefleks patologis Hoffman Ttromner tidak ada Leritidak dilakukan Meyertidak dilakukanTrofiktidak ada kelainan

TUNGKAIKananKiriGerakancukupcukupKekuatan 5 5TonusnormalnormalKlonus Pahatidak adatidak ada Kakitidak adatidak adaRefleks fisiologis K P Rnormalnormal A P Rnormalnormal Refleks patologis Babinskytidak adatidak ada Chaddocktidak adatidak ada Oppenheimtidak adatidak ada Gordontidak adatidak ada Schaeffertidak adatidak ada Rossolimotidak adatidak ada Mendel Bechterewtidak adatidak ada

Refleks kulit perut Atastidak ada kelainan Tengahtidak ada kelainan Bawahtidak ada kelainanRefleks cremastertidak dilakukanTrofiktidak ada kelainan

SENSORIKTidak ada kelainanGAMBAR

FUNGSI VEGETATIFMiksi: tidak ada kelainanDefekasi: tidak ada kelainanEreksi: tidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALISKyphosis: tidak adaLordosis: tidak adaGibbus: tidak adaDeformitas: tidak adaTumor: tidak adaMeningocele: tidak adaHematoma: tidak adaNyeri ketok: tidak ada

GEJALA RANGSANG MENINGEALKananKiriKaku kuduk tidak adaKerniqtidak adatidak adaLassequetidak adatidak adaBrudzinsky Neck tidak ada Cheek tidak ada Symphisis tidak ada Leg I tidak adatidak ada Leg II tidak adatidak ada

GAIT DAN KESEIMBANGANGaitKeseimbangan dan KoordinasiAtaxia: belum dapat dinilaiRomberg: belum dapat dinilaiHemiplegic: belum dapat dinilaiDysmetri: belum dapat dinilaiScissor: belum dapat dinilai- jari-jari: belum dapat dinilaiPropulsion: belum dapat dinilai- jari hidung: belum dapat dinilaiHisteric: belum dapat dinilai- tumit-tumit: belum dapat dinilaiLimping: belum dapat dinilaiRebound phenomen: belum dapat dinilaiSteppage: belum dapat dinilaiDysdiadochokinesis: belum dapat dinilaiAstasia-Abasia: belum dapat dinilaiTrunk Ataxia: belum dapat dinilaiLimb Ataxia: belum dapat dinilai

GERAKAN ABNORMALTremor: tidak adaChorea: tidak adaAthetosis: tidak adaBallismus: tidak adaDystoni: tidak adaMyocloni: tidak ada

FUNGSI LUHURAfasia motorik: tidak adaAfasia sensorik: tidak adaApraksia: tidak adaAgrafia: tidak adaAlexia: tidak adaAfasia nominal: tidak ada

RINGKASAN

ANAMNESA (30 Januari 2010)Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH Palembang karena pusing yang disertai pandangan berputar putar yang terjadi secara tiba-tiba. 7 jam yang penderita mulai mengalami pusing disertai pandangan berputar-putar, pusing diperberat dengan perubahan posisi, ketika penderita menolehkan kepala ke kanan, penderita merasa kepala yang berputar, pusing berlangsung beberapa detik sampai beberapa menit, dan hilang timbul, mual ada, muntah ada, frekuensi 5x, gangguan pendengaran tidak ada, gangguan penglihatan tidak ada, kelemahan lengan dan tungkai tidak ada, gangguan sensibilitas tidak ada, pelo tidak ada, mulut mengot tidak ada. Riwayat sakit jantung ada diketahui sejak 6 bulan yang lalu dan kontrol teratur, hipertensi tidak ada, riwayat DM tidak ada, riwayat keluar cairan berbau dari telinga tidak ada, riwayat telinga berdenging dan terasa penuh tidak ada, riwayat penggunaan obat streptomisin tidak ada, riwayat trauma kepala sebelumnya tidak ada.Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN FISIK STATUS PRAESENS Status Internus Kesadaran: compos mentisGCS = 15(E: 4, M: 6, V: 5,)Gizi: cukupSuhu Badan : 36,8CJantung: HR 90x/m m(-) g(-) Nadi: 90 x/menitParu-paru: ves (+) N R(-) W(-)Pernapasan : 30 x/menitHepar: tidak terabaTekanan Darah : 210/130 mmhgLien: tidak terabaBerat Badan : 73 kgAnggota Gerak : tidak ada udemaTinggi Badan: 168 cmGenitalia: tidak diperiksa

Status Neurologis : Nn. Craniales : N. III : pupil bulat isokor, 3mm, refleks cahaya +/+ N. VIII : nystagmus (+) horizontal, vertigo(+)

Fungsi motorikLengan kananLengan kiriTungkai kananTungkai kiri

gerakancukupcukupcukupcukup

kekuatan5555

tonusnormalnormalnormalnormal

klonus--

refleks fisiologisnormalnormalnormalnormal

refleks patologis----

Fungsi sensorik: tidak ada kelainanFungsi vegetatif: tidak ada kelainanFungsi luhur: tidak ada kelainanGerakan abnormal: tidak ada Gejala rangsang meningeal : kaku kuduk (-), kernigs sign (-), lasseques sign (-)Gait dan keseimbangan : belum dapat dinilai

DIAGNOSADIAGNOSA KLINIK: Vertigo Posisional Benigna DIAGNOSA TOPIK: LabirinDIAGNOSA ETIOLOGI: Idiopatik

PENGOBATAN Istirahat IVFD RL gtt XX/menit O2 2-5 L/menit Betahistine mesilat 3x6 mg Flunarizine 10 mg 1x1 tab

RENCANA PEMERIKSAAN Cek laboratorium : - darah rutin (Hb, Ht, RBC, WBC, trombosit, diff.count, LED)- kimia darah (BSS, profil lipid, asam urat, fungsi ginjal, CK-NAK, CK-MB, fungsi hati, elektrolit, faktor pembekuan EKG Rontgen cervical AP/Lateral/Oblique Konsul THT Konsul PDLPROGNOSAQuo ad vitam: bonam Quo ad functionam: bonam

DISKUSI A Diagnosis Banding Topik1. Lesi Sentral, gejalanya:Pada penderita ditemukan gejala:

Onset bertahap dan berlangsung dalam hari sampai minggu (permanen) Pusing tidak tergantung perubahan posisi dan gerakan kepala. Serangan ringan Nystagmus bisa (-) dan bila (+) arah vertical atau multidireksi Terdapat gejala gangguan batang otak: diplopia, disartria, disfagia, disfonia serebelum: gangguan koordinasi, kesulitan melakukan pergerakan yang butuh ketrampilan. korteks serebral: gejala iritatif, gejala fokal, deficit sensori dan motorik.

Onsetnya mendadak dan berlangsung beberapa detik sampai beberapa menit. Pusing tergantung perubahan posisi dan gerakan kepala. Serangan berat. Nystagmus (+) arah horisontal Tidak ada gejala gangguan batang otak, seebelum dan korteks serebral.

Jadi kemungkinan lesi sentral dapat disingkirkan.2. Lesi Perifer, gejalanya:Pada penderita ditemukan gejala:

Organ yang terkena bias: N.Vestibularis: gejalanya berlangsung dalam beberapa hari sampai minggu dan tidak tergantung posisi dan gerakan kepala. Labirin: gejalanya berlangsung dalam beberapa detik sampai beberapa menit dan intermiten serta tergantung posisi dan gerakan kepala. Serangan berat Selalu disertai nystagmus (+) arah horisontal. Terdapat gejala otonom, seperti mual, muntah, keringatan. Biasanya ada disfungsi pendengaran. Gejalanya berlangsung dalam beberapa detik sampai beberapa menit serta diperberat oleh perubahan posisi dan gerakan kepala. Serangan berat. Nystagmus (+) horizontal. Terdapat mual dan muntah. Tidak ada gangguan pendengaran.

Jadi kemungkinan lesi perifer belum dapat disingkirkan.Kesimpulan: Diagnosis Topik: Labirin

B.Diagnosis Banding EtiologiEtiologi dan gejalanya:Pada penderita ditemukan gejala:

1. Trauma Kepala Terdapat riwayat trauma kepala sebelumnya Tidak terdapat riwayat trauma kepala.

2. Infeksi Telinga Tengah Terdapat riwayat keluar cairan berbau dari telinga Terdapat riwayat rasa penuh dalam telinga. Tidak terdapat riwayat keluar cairan berbau dari telinga. Tidak terdapat riwayat rasa penuh dalam telinga.

3. Idiopatik Tidak terdapat riwayat trauma kepala Tidak terdapat riwayat keluar cairan berbau dari telinga dan rasa penuh dalam telinga. Terjadi tanpa diketahui penyebabnya. Tidak terdapat riwayat trauma kepala. Tidak terdapat riwayat keluar cairan berbau dari telinga dan rasa penuh dalam telinga. Terjadi tanpa diketahui penyebabnya.

Jadi kemungkinan etiologi trauma kepala dan infeksi telinga tengah dapat disingkirkan,Kemungkinan etiologi idiopatik belum dapat disingkirkan.Kesimpulan:Diagnosis Etiologi: Idiopatik.

15