Tinjauan PustakaPEMERIKSAAN VESTIBULERSEBAGAI PENUNJANG DIAGNOSIS VERTIGOOIeh:Des Dwiputra Effendy, drPembimbing:Haris M. Ekorini, dr. SpTHT-KL (K)DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROKBEDAH KEPALA DAN LEHERFAKULTAS KEDOKTERAN UNAIR/RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA2010PENDAHULUAN PENDAHULUANPusing berputaratau vertigoPasien datang kedokter- Keseluruhan mencapai S10%- 40% pd pasien > 40 thn- 2S% usia > 2S thnterjatuh!nsidenHamid MA, Samy HM, 2009Pendahuluan Pendahuluan..Pemeriksaan 3S pasien ggn keseimbangandgn alat elektronistagmografi (ENC)22 pasien(63%) lesivestibulerperifer13 pasien(37%) lesivestibulersentral:mmings , Flint P, 2005Untukmenjelaskancaramembedakan gangguanvestibuler sentral danperiferTujuanPendahuluan Pendahuluan..EvALUAS! CANCCUAN vEST!BULER EvALUAS! CANCCUAN vEST!BULERCangguankeseimbanganPusing berputarCejalagangguanvestibulerPeriferSentralvertigoillon RS, East A, 2000Evaluasi Evaluasi gangguan gangguan vestibuler vestibuler..Cambar Cambar 1.1. Keseimbangan Keseimbangan dipelihara dipelihara oleh oleh berbagai berbagai inputinput sensoris sensorisillon RS, East A, 2000Evaluasi Evaluasi gangguan gangguan vestibuler vestibuler..Cambar Cambar 2.2. Penyebab Penyebab vertigovertigo yg yg berasal berasal dari dari daerah daerah telinga telingaillon RS, East A, 2000Evaluasi Evaluasi gangguan gangguan vestibuler vestibuler..Pusingvertigo!lusirotasional, linier ataugerakansepertiberputar pd pasienterhadaplingkungannyaCangguankeseimbanganSensasi posisibadan yang tidak stabilsaat berjalanatau berdiriOsilopsiaKetidakmampuan melakukanfokus padaobyek ygbergerakPusingfisiologisNualPusingmultisensorisDiabetes, faktor usia penurunanparsial sistemsaraf sensorisGacek RR, Gacek MR, 2003Evaluasi Evaluasi gangguan gangguan vestibuler vestibuler..vertigovertigo sentralSumber masalah berasal darikelainan pada sistem sarafpusatvertigo periferSumber masalah berasal darikelainan sistem vestibulerperifer yg terdiri dari sensor proprioseptif, sensor taktildan visualAnamnesis- Onset vertigo- Tingkat keparahannya- Riwayat penyakit terdahulu- Riwayat penggunaan obatacobs R, Pasa R, Yoo GH, 2000Evaluasi Evaluasi gangguan gangguan vestibuler vestibuler..Onset dan durasi gejala- Detik - menit, jam, hari atau konstan- Frekuensi dalam sehari- Kejadian awal- Serangan terakhiracobs R, Pasa R, Yoo GH, 2000Durasi EtioIogiDetik Cervical spondylosisPostural hypotensionBenign paroxysmal positionalvertigoenit - Jam Meniere'sdiseaseLabirinitisJam - hari Kerusakan labirinOtotoxicityGangguan vestibuar sentralEvaluasi Evaluasi gangguan gangguan vestibuler vestibuler..Tabel Tabel 1.1. Durasi Durasi dan dan gejala gejala vertigovertigo yg yg dihubungkan dihubungkan dgn dgn etiologi etiologiillon RS, East A, 2000Evaluasi Evaluasi gangguan gangguan vestibuler vestibuler..Faktor otologi- Cangguan pendengaran, Tinitus dan Rasa penuh di telinga!ntensitas dan kelelahanFaktor presipitasi- Cerakan kepala, Stres dan dietKeluhan sistemik- Nual dan NuntahCejala pusat- Kesemutan, Kelemahan, Diplopia dan Pandangan mata kaburKarakter pusingacobs R, Pasa R, Yoo GH, 2000PENER!KSAAN F!S!K UNUN PENER!KSAAN F!S!K UNUN- Tanda vital- Evaluasi gangguan saraf- Evaluasi gangguan jantung- Cangguan pembuluh darah periferPemeriksaanumum- Evaluasi membran timpani dankeadaan telinga tengahPemeriksaanotoskopiacobs R, Pasa R, Yoo GH, 2000Pemeriksaan Pemeriksaan fisik fisik umum umum..- Pemeriksaan sarafkranialis- TandatandalateralisasiPemeriksaanneurologi- !ndentifikasi etiologi- Terapi yang sesuaiPemeriksaanaudiologiacobs R, Pasa R, Yoo GH, 2000Pemeriksaan Pemeriksaan fisik fisik umum umum..%abel 2. Perbedaan gejala vertigo dengan lesi perifer dan sentralKarakteristik Perifer Sentral!ntensitasKelelahanCejala yang berhubunganNenutup mataNistagmusFiksasi bola mataBeratKelelahan, adaptasiNual, penurunanpendengaran, berkeringatCejala akan memburukpada mata tertututpHorizontal, unilateral,berputarNistagmusdapat ditahanoleh fiksasi bola mataRinganTidak ada kelelahankelemahan, mati rasa,sering jatuhCejala membaik padamata tertutupvertikal, bilateralTidak ada efek ataunistagmus menetapacobs R, Pasa R, Yoo GH, 2000Pemeriksaan Pemeriksaan fisik fisik umum umum..#enyakit Durasi Cangguan pendengaranTinitus Telinga penuhCejala lainBPPv Detik Tidak Tidak TidakNeniere's DiseaseNenitjam serangan awalUni/bilateral Ada Tekanan/ rasa hangatvestibulopati berulangNenitjam Tidak Tidak Tidakvestibuler Neuronitis]amhari unilateral Tidak TidakLabirinitis Hari unilateral Bersiul Tidak Otitis media akutNeuroma akustikKronis progresif Tidak Tidak Kelemahan saraf kranialis v!!Tabel Tabel 3.3. Perbedaan Perbedaan gejala gejala gangguan gangguan vertigovertigo perifer periferacobs R, Pasa R, Yoo GH, 2000PENER!KSAAN vEST!BULER PENER!KSAAN vEST!BULER- vestibulookular refleks(vOR)- vestibulaspinal refleks(vSR)PemeriksaanvestibulerHarker LA, 1987; Hamid MA, Samy HM, 2009Pemeriksaan Pemeriksaan vestibuler vestibuler..Sistim atau reflek Lesi perifer Lesi sentralOculomotoriusvestibuloocular reflex(vOR) vestibulospinal reflex (vSR)Nistagmus spontan denganmata tertutupNistagmus tanpa fiksasi,nistagmus setelah kepaladiguncang, gerakan kepaladan mata tidak sesuai,ganguan vestibuler bilateral.Cangguan cara berjalan,gerakan spontan normal.Saccade (kecepatan, ketepatan), opthalmoplegiaintranukleus, deteksisaccade, lirikan pencetusnistagmusvOR hiperaktif, nistagmusposisional, gangguanvestibuler bilateralCangguan spontan minimalHamid MA, Samy HM, 2009Tabel Tabel 4.4. Cambaran Cambaran yangyang membedakan membedakan nistagmus nistagmus sentral sentral dan dan perifer periferPemeriksaan vestibulerPemeriksaanmotorik mata- Posisi dan variasigerak mata- Cerakan mata sakadik- Cerakan mata kejarhalusPemeriksaan vOR- Head thrust test- Head shaking nystagmus test- Tes ketajaman mata- Tes posisi DixHallpike- Pemeriksaan teskalori- Tes fistulaPemeriksaan vSR- Cait test- Pemeriksaan gait sederhana- Tandem gait test- Tes Romberg- Sharpened Romberg test- Tes Ouix- Postural test- Tes Schellong- Stepping testPemeriksaan Pemeriksaan vestibuler vestibuler..Pemeriksaan Pemeriksaan motorik motorik mata mataPosisi dan variasi gerak mata- Dimulai dgn memandang target tunggaldan amati gangguan posisi mata secarakasar pada aksis visual. - Pasien mengikuti target kecil (lampupulpen) pada sembilan variasi gerak mata- Perhatikan berbagai gangguan gerakanmataass SP, 2008Hamid MA, Samy HM, 2009mplementasi- Cangguan gerak mata pada posisi vertikal (konkomitan) deviasi skew. - lesi serebelum, batang otak, trauma pada organ otolitdi telinga dalam.- Cerakan mata secara umum yang terbatas miasteniagravis. - Cangguan gerakan mata pada lirikan vertikal yang disadari- gangguan otak tengah, infark otak, perdarahan, hidrosefalus dan ensefalitisPemeriksaan Pemeriksaan motorik motorik mata mata..ass SP, 2008Hamid MA, Samy HM, 2009Pemeriksaan Pemeriksaan motorik motorik mata mata..- Pasien melakukan fiksasi terhadap dua target. - Target pertama (hidung pemeriksa, jari ataupulpen) ditempatkan sedemikian hinggapasien dapat melakukan fiksasi dengan matapada posisi primer. - Target kedua (jari atau pulpen) ditempatkanuntuk menghasilkan 1S derajat sakadik. - Sakadik dapat diperiksa pada pandangandatar horizontal dan vertikalCerakanmatasakadikoo, : , 2003; ass SP, 2008Pemeriksaan Pemeriksaan motorik motorik mata mata..Cambar Cambar 4.4. Pemeriksaan Pemeriksaan klinis klinis sakadik sakadikmplementasi- menilai kecepatan, ketepatan dan waktu inisiasi dari sakade. - Perlambatan sakade lesi pada batang otak yang disebabkan oleh multipel sklerosis. - Sakadik yang tidak akuratlesi serebelumoo, : , 2003; ass SP, 2008Pemeriksaan Pemeriksaan motorik motorik mata mata..Cerakan mata kejar halus- Pasien diminta untuk mengikuti gerakan target kecil sepertijari atau ujung pensil tanpa melakukan gerakan kepala. - Posisi target minimal 3 kaki di depan mata pasien danmenggerakan target dengan kecepatan pelan dan konstan. !mplementasi- Cangguan pada gerak kejar mata dapat disebabkan olehobatobat sedatif yang mengganggu fungsi batang otak danserebelum. - Cangguan kejar mata horizontal yang asimetris lesi sistimsaraf pusatass SP, 2008Pemeriksaan Pemeriksaan reflek reflek vestibulookuler vestibulookulerCambar Cambar S. Head thrust test S. Head thrust testPasien Pasien menundukkan menundukkankepala kepala 30 30SS,, menoleh menoleh ke kelateral 1S lateral 1S30 30SS,, mata mata tetap tetapfokus fokus. .Dengan Dengan cepat cepat kepala kepaladigerakkan digerakkan kembali kembali ke kepusat pusat,, mata mata tetap tetap fokus fokusSakadik Sakadik fiksasi fiksasi visualvisual fungsi fungsi kanalis kanalissemisirkularis semisirkularis ipsilateral ipsilateral((sisi sisi lesi lesi))ass SP, 2008; illon RS, East A, 2000Pemeriksaan Pemeriksaan reflek reflek vestibulookuler vestibulookuler..Head shaking nystagmus test- kepala pasien diputar secara aktif atau pasif sejajardengan lapangan horizontal dengan kecepatan tinggiselama 20 detik, - kemudian kepala dihentikan mendadak. - Cerak mata dilihat dengan kaca mata Frenzel. !mplementasi- Normalnistagmus ()- gangguan fungsi vestibuler unilateral berat nistagmusberuntun dengan fase lambat menuju sisi yang sakit. - lesi vestibuler sentralnistagmus "perverted"ass SP, 2008Tes ketajaman mata- Pasien diminta untuk membaca huruf pada Snellen eye chart- Tandai pada garis kemampuan membaca maksimal. - Coyangkan kepala ke kanan dan ke kiri pada kecepatan 2 Hz (seperti tes headshake) sambil pasien diminta membaca chart tadi.- Normalketajaman mata menurun 12 garis pada snellen chart- Kerusakan fungsi vestibuler bilateral beratkehilangan ketajaman S6 garis- Kerusakan unilateralkehilangan ketajaman 34 garisillon RS, East A, 2000; Lee , 2003; ass SP, 2008Pemeriksaan Pemeriksaan reflek reflek vestibulookuler vestibulookuler..Pemeriksaan Pemeriksaan reflek reflek vestibulookuler vestibulookuler..Tes posisi DixHallpike- Salah satu pemeriksaan yang paling bermanfaat pada pasien dengan keluhan pusing. - Tes ini dibuat untuk nistamus posisional. Saat posisikepaladipindahkanKanalissemisirkularisbergerakCairan di dalam labirinmengalir dalam kanalsesuai arah pergerakanDefleksi kupula dan aktivasi jaras vestibulookulerPemeriksaan Pemeriksaan reflek reflek vestibulookuler vestibulookuler..ara pemeriksaan:- Pasien duduk di meja pemeriksaan kepala menoleh 30 S menghadappemeriksa.- Pegang kepala pasien dan instruksikan pasien untuk menatap kedepan dengan mata terbuka. - Secara cepat jatuhkan badan pasien ke belakang sampai posisikepala 30S melebihi meja pemeriksaan. - Tahan selama 30'kembalikan secara cepat ke posisi semula. - Evaluasi nistagmus selama manuver- Tanyakan mengenai vertigo yang mungkin dirasakan selama manuver. - Ulangi prosedur yang sama pada posisi yang berlawanan. - Tes DixHallpike dinilai positif ketika posisi telinga di bawah muncul nistagmusass SP, 2008; Hamid MA, Samy HM, 2010Pemeriksaan Pemeriksaan reflek reflek vestibulookuler vestibulookuler..Pemeriksaan Pemeriksaan reflek reflek vestibulookuler vestibulookuler..#erifer- Secara umum memilikiperiode latensi- Durasi yang pendek- Kelelahan saat pengulanganmanuver- Arah nistagmus menetap- Terdapat vertigo- Terjadi supresi denganfiksasi visualSentral- Periode latensinya pendekatau tidak ada- Diikuti dengan nistagmusyang lama (beberapa menit) - vertigo dan kelelahan tidakterjadi- Biasanya arahnya vertikalatau arah yang berubahubah- Fiksasi visual memperburukgejalaass SP, 2008Pemeriksaan Pemeriksaan reflek reflek vestibulookuler vestibulookuler..Tes Kalori- Pastikan tidak ada perforasi membrana timpani dan bersih dari serumen. - Dipakai air dingin dan panas dengan suhu 30 dan 44S C. - volume yang dialirkan ke dalam liang telinga masingmasing 2S0 ml, dalam waktu 40 detik. - Dicatat lama nistagmus. - Pada tiaptiap selesai pemeriksaan pasien diistirahatkan selama S menit untuk menghilangkan pusingnya.- Hasil tes kalori dihitung dengan mempergunakan rumus :- Sensitivitas Kiri - Kanan : (a+c) - (b+d) = < 40 detik- < 40 detikkedua fungsi vestibuler dalam keadaan seimbang. - > dari 40 detikyang mempunyai waktu nistagmus lebih kecil mengalami paresis kanalAlviandi , Basir:ddin, Hadiar E, 2008Pemeriksaan Pemeriksaan reflek reflek vestibulookuler vestibulookuler..Cambar Cambar.. Pemeriksaan Pemeriksaan tes tesfistula fistulaTes Fistula- Nendeteksi fistula perilimfe pada telinga dalam. - sensitivitas tekanan (+) fistula (+) - Cerakan bola mata direkam dengan kaca mata Frenzelillon RS, East A, 2000PENER!KSAAN REFLEK vEST!BULOSP!NAL PENER!KSAAN REFLEK vEST!BULOSP!NAL#emeriksaan gait sederhana- Termudah dan bisa dilakukan dengan melakukan pengamatanpada pasien. - Serangkain pertanyaan diperlukan saat melakukan pemeriksaan :- Apakah gait tampak normal? - Apakah pasien membutuhkan bantuan saat berdiri atauberjalan? - Apakah pasien membutuhkan kursi roda, tongkat atauseseorang untuk memindahkan barang? - Apakah pasien bersandar pada tembok atau obyek lain saatbergerak? - Dapatkah dia berpindah tanpa menyentuh tembok? Cait juga dapat diperiksa dengan menyuruh pasienberjalan pada satu garis lurus dengan mata tertutup. Cangguan cerebelum atau kelemahan vestibulerditunjukkan dengan deviasi pada sisi yang sakitPemeriksaan Pemeriksaan reflek reflek vestibulospinal vestibulospinal..ass SP, 2008Tandem gait test- Pasien diminta melangkahkan satu kaki di depan kaki yang lain pada posisi tandem. - Nata terbukafungsi serebelum karena visual memberikan kompensasi pada gangguan propreoseptif dan vestibular kronis. - Nata tertutupmemeriksa fungsi vestibuler saja. - Pasien dengan gangguan vestibuler akut dan kronis biasanya gagal melakukan tes ini. - Pemeriksaan ini tidak spesifik dan tidak dapat melokalisir kelainanPemeriksaan Pemeriksaan reflek reflek vestibulospinal vestibulospinal..ass SP, 2008; Hamid MA, Samy HM, 2010Pemeriksaan Pemeriksaan reflek reflek vestibulospinal vestibulospinal..Tes Romberg- Pasien berdiri dengan kedua kaki menutup dan kedua lengan diangkat sejajar dengan dada. - Pengamatan dilakukan saat pasien membuka dan menutup mata. - Pasien harus mempertahankan keseimbangannya dan pengamat harus menjaga pasien jangan sampai terjatuh. - Lesi perifer vestibuler akutsering jatuh ke sisi yang sakit. - Tes Romberg tidak dapat menunjukkan abnormalitas pada lesi vestibuler kronisCambar Cambar.. Tes Tes Romberg Rombergass SP, 2008Sharpened Romberg test- variasi dari tes Romberg - Nirip dengan tes Romberg tetapi satu kaki diletakkandi depan kaki yang lain dengan posisi tandem. - Pada pasien tua atau obesitas biasanya tidak dapatmempertahankan keseimbangan lebih dari 10 detik. - Tes ini merupakan indikator yang sensitif untukgangguan vestibulerAlviandi , Basir:ddin, Hadiar E, 2008; ass SP, 2008; Hamid MA, Samy HM, 2010Pemeriksaan Pemeriksaan reflek reflek vestibulospinal vestibulospinal..Pemeriksaan Pemeriksaan reflek reflek vestibulospinal vestibulospinal..Tes Ouix- Pada pemeriksaan kaki pasien disatukan dantangan membentang kanan kiri atau lurus kedepan. - Pada awalnya mata terbuka kemudian ditutup. - Pada saat pasien bergoyang atau akan jatuhkesatu sisi menunjukkan masalah vestibuleryang asimetrisass SP, 2008Pemeriksaan Pemeriksaan reflek reflek vestibulospinal vestibulospinal..Tes Schellong (hipotensi ortostatik)- Pasien berada dalam posisi berbaring selama 10 menit, - Dilakukan pengukuran tekanan darah dan denyut nadi. - Pengukuran diulang pada menit ke 1, S, dan 10 setelahpasien berada dalam posisi berdiri. - Hasil positif bila setelah 10 menit :- penurunan tekanan sistolik 21 mmHg atau lebih, - penurunan tekanan nadi 16 mmHg atau lebih- peningkatan denyut nadi 21 kali per menit atau lebihass SP, 2008Stepping test- Pasien berjalan ditempat tangan membentang keluar sejajardengan bahu. - Dilakukan dengan membuka dan menutup mata. - Nelakukan minimal S0 langkah dan pemeriksa harus menjagapasien agar tidak jatuh. - Normalakan tetap pada tempatnya dan melangkah kedepantidak lebih dari S0 cm atau bergeser kurang dari 30 derajat darigaris tengah. - Positif menunjukkan kelemahan vestibuler unilateral atau bilateral. - Biasanya bergerak ke sisi yang kelemahan vestibulernya lebihbesarass SP, 2008Pemeriksaan Pemeriksaan reflek reflek vestibulospinal vestibulospinal..R!NCKASAN R!NCKASANPusing berputar atau vertigo adalah gangguan yangpaling sering menyebabkan pasien datang padadokter merupakan gejala adanya gangguanvestibuler yang lokasi patologisnya bisa perifermaupun sentral.vertigo sentral adalah vertigo yang sumbermasalahnya berasal dari kelainan pada sistem sarafpusat.vertigo perifer adalah vertigo yang sumbermasalahnyaberasal dari kelainansistemvestibulerperifer yang terdiri dari sensor proprioseptif, sensortaktil dan visual.Ringkasan Ringkasan..Carauntuk membedakankeduavertigoini dapatdilihat melalui sejumlahanamnesisyangberkaitandengan onset vertigo, tingkat keparahannya, riwayatpenyakit terdahulu dan penggunaan obat.Pemeriksaan audiologi diperlukan pada evaluasi danpenatalaksanaan pasien dengan vertigo.Untuk membedakan gangguan vestibuler sentral danperifer jugadapat dilakukandenganpemeriksaanvestibuler sederhana yang meliputi pemeriksaanmotorik mata, pemeriksaan reflek vestibulookulerdan pemeriksaan reflek vestibulospinal.TER!NA KAS!H TER!NA KAS!H