Disusun olehAnandanu Pramadya406137011

Pembimbing : dr. Slamet Trijono, Sp.SLAPORAN KASUS NEUROLOGI KEPANITERAAN KLINIK RSUD KUDUSFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS TARUMANAGARAJAKARTA2015

IDENTITAS PASIENNama:Ny. SUmur:46 tahunJeniskelamin:PrempuanAgama:IslamStatus:MenikahAlamat:menawan 05/05 gebog, KudusPekerjaan:Petani SayurPendidikan:Lulusan SDNo.CM:712 537Dirawat di ruang:Melati 1Masuk bangsal:25 Juni 2015Dikasuskan: 26 Juni 2015

Daftar masalah

MASALAH AKTIFTANGGALMASALAH PASIFTANGGALParaparese tungkai bawah kanan dan kiri26 Juni 2015--

Pemeriksaan subjektifAlloanamnesa / autoanamnesa dilakukan pada tanggal 29 Juni 2015 pukul 13.00 WIB dan 30 Juni 2015 pukul 11.00 WIB di bangsal Melati 1, RSUD Kudus

KELUHAN UTAMA : Kelemahan pada kedua anggota gerak bawah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGLokasi:anggota gerak bawah (tungkai bawah kanan dan kiri)Onset:Keluhan dimulai lebih kurang 3 bulan yang lalu, diawali dengan lemas pada kedua kaki saat berjalan, pasien masih dapat berdiri sendiri dengan kedua kaki, pasien mulai tidak dapat berdiri, harus di angkat (gendong) bila beraktifitas sejak lebih kurang 1 bulan belakangan ini.Kualitas:pasien tidak dapat berdiri tegak dan berjalan, sehingga tidak dapat melakukan aktifitas sehari - hariKuantitas:Kelemahan pada kedua kaki dirasa terus menerus tanpa adanya perbaikan, pasien baru pertama kali mengalami hal seperti ini.

Faktor memperberat:-Faktor memperingan:- Gejala penyerta:kaki sering terasa panas, terkadang dingin yang tidak nyaman dan mengganggu, disertai dengan kesemutan. Pasien mengeluhkan juga susah buang air besar lebih kurang 2 bulan belakangan ini.

Kronologi 25 Juni 2015 Pasien datang ke IGD RSUD Kudus dengan keluhan kedua tungkai tidak bisa digerakan dan berdiri sejak 1 bulan SMRS. Keluhan diawali dengan kedua tungkai terasa lemas dan sering kesemutan sejak 3 bulan SMRS. Keluhan semakin lama menjadi semakin memburuk sehingga pasien sering merasa lemas dan tidak kuat berjalan, lebih kurang 1 bulan belakangan ini pasien sama sekali tidak bisa berdiri sendiri sehingga untuk sulit untuk melakukan aktifitas sehari-hari. Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan pasien, dan belum pernah berobat sebelumnya.

Keluhan yang dirasa pasien disertai dengan kesemutan pada kedua tungkai, dan pasien sering merasa panas dan dingin pada kedua tungkai, sering kali mengganggu pasien sehingga pasien kesulitan untuk tidur pada malam hari, keluhan dirasa terus menerus, terkadang membaik dengan pasien sering merubah posisi letak kedua tungkai. Namun keadaan membaik dirasa hanya sementara saja, kemudian kesemutan yang disertai rasa panas dan dingin pada kedua tungkai kembali dirasa oleh pasien.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Hipertensi (-)Riwayat Trauma (-) Riwayat Parese Pedis Dextra (-) Riwayat Gangguan memori (-)Riwayat DM (-)Riwayat Gastritis (-)Riwayat Stroke (-)Riwayat Asma(-)Riwayat Alergi(-)Riwayat Merokok (-)Riwayat Penyakit jantung(-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat keluarga dengan penyakit seperti ini (-)Riwayat DM (-)Riwayat Hipertensi(-)Riwayat Stroke (-)Riwayat Asma(-)Riwayat Penyakit jantung(-)

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien dan suami pasien bekerja sebagai buruh tani, berobat dengan menggunakan BPJS kelas 3, kesan sosial ekonomi kurang

Pemeriksaan objektifSTATUS PRESENTKesadaran:Compos Mentis, E4 V5 M6TekananDarah:140/80 mmHg Nadi:76x/menit, regular, isi cukupRR:24x/menit, thorako-abdominalSuhuaksiler:36.7oC

Kepala Bentuk:MesocephaleNyeri Tekan:-MataConjungtiva anemis:- / -Sklera Ikterik:- / -Pupil:bulat, isokor, diameter 3 mm / 3 mmReflex Cahaya Langsung:+ / +Reflex Cahaya Tak Langsung:+ / +

HidungRhinorrhea:-Epistaksis:-Deviasi septum: -TelingaOtorrhea:- / -Nyeri tekan tragus:- / -Nyeri tekan mastoid : - / -

Leher Sikap:NormalPergerakan:NormalPembesaran KGB:Tidak adaKaku kuduk:-Nyeri tekan:-

ThoraxInspeksi:Simetris, bekas luka (-), otot bantu pernapasan (-)Palpasi:Stem fremitus dextra et sinistra simetrisPerkusi:Paru: sonor pada seluruh lapang paruJantung: redupAuskultasi:Paru: vesikuler pada seluruh lapang paru, wheezing (-), ronki (-)Jantung: BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi:datarAuskultasi :peristaltik (+), normalPerkusi:timpani di seluruh kuadran abdomenPalpasi:supel, nyeri tekan abdomen (-)

STATUS PSIKIKUSCara berpikir: BaikPerasaan hati: Tidak dinilaiTingkah laku: NormoaktifIngatan : BaikKecerdasan: Baik

Status neurologisKepalaBentuk:MesocephaleNyeri tekan:-Simetris:+Pulsasi:-

LeherSikap:NormalPergerakan:NormalKaku kuduk:-

Nervus CranialisNervus I (Olfaktorius)

SubjektifNormosmiaDengan bahanKopi dan Teh

Nervus II (Opticus)

KANANKIRITajam penglihatan6/606/60Lapang penglihatanBaikBaikMelihat warnaBaikBaikFunduskopiTidak dilakukanTidak dilakukan

Nervus III (Okulomotorius)

KANANKIRIPergerakan bulbusNormalNormalStrabismus konvergen(-)(-)Nistagmus(-)(-)Eksoftalmus(-)(-)Ptosis(-)(-)Pupil : diameter3 mm3 mmPupil : bentukBulat, isokorBulat, isokorRefleks cahaya langsung(+)(+)Refleks cahaya tidak langsung(+)(+)Refleks konvergensi(+)(+)Melihat kembar(-)(-)

Nervus IV (Troklearis)Nervus V (Trigeminus)

KANANKIRIPergerakan mataNormalNormalSikap bulbusSentralSentralMelihat kembar(-)(-)

KANANKIRIMembuka mulutDapat, simetrisDapat, simetrisMengunyahDapatDapatMenggigitDapat, sama kuatDapat,sama kuatReflek kornea++Sensibilitas mukaNormalNormal

Nervus VI (Abducens)

KANANKIRIPergerakan bola mataNormalNormalSikap bulbusSentralSentralDiplopia(-)(-)

Nervus VII (Facialis)

KANANKIRIRaut mukaSimetrisFisurapalpebraSimetrisMengerutkan dahiDapat, simetrisMengangkat alisDapat, simetrisMenutup mata++MenyeringaiDapat, sudut mulut tidak ada yang tertinggalMencucuSimetrisPengecapan lidah 2/3 anteriorNormalSensibilitasNormal

Nervus VIII (Vestibulokoklearis)Nervus IX (Glossopharyngeus)

KANANKIRIDetik arloji++Suara berbisikBaikBaikTes WebberTidak ada lateralisasiTes Rinne+ normal+ normal

Pengecapan lidah 1/3 posteriorTidak dilakukanSensibilitas faring+

Nervus X (Vagus)Nervus XI (Accesorius)

Arkus faring saat diamSimetris, uvula di tengahArkus faring saat bicaraTerangkat simetris, uvula di tengahBerbicaraDapatMenelanDapat

KANANKIRIMengangkat bahudapatdapatMemalingkan kepaladapatdapat

Nervus XII (Hipoglossus)

KANANKIRIPergerakan lidahNormal NormalTremor lidah(-)(-)ArtikulasiBaikBaikKedudukan lidah saat di dalam mulutDeviasi (-)Deviasi (-)Kedudukan lidah saat di luar mulutDeviasi (-)-Deviasi (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium (25 Juli 2015)Golongan Darah : O Rh

PemeriksaanHasilSatuanNilai RujukanLAB. RUTINLekosit6,3103 /ul4,0 12,0Eritrosit4,12jt/ul4,5 5,9Hemoglobin12,3g/dL14,0 18,0Hematokrit36,9%49-52Trombosit274103 /ul150 400Limfosit10,1%25 40Monosit5,4%2 8Netrofil82,7%50-70Eosinofil1,1%2-4Basofil0,5%0-1

PemeriksaanHasilSatuanNilai RujukanMCH29,9pg27,0-31,0MCHC33,3g/dl33,0-37,0MCV89,6fL79,0-99,0RDW13,0%10,0-15,0MPV10,0fL6,5-11,0PDW10,8fL10,0-18,0

Foto Lumbosakral (27 Juni 2015)FOTO LUMBOSAKRALDiskus intervertebralis L5-S1 sempitTampak osteofit di L1-L5Tidak tampak destruksi tulangPedicle normal

KESAN :Spondilosis Lumbalis dengan Susupect HNP di L5 S1Alignment vertebra lumbal normal

Myelografi (2 Juli 2015)

MYELOGRAFIKontras masuk melalui LP, mengisi cavum subaracnoidAliran kontras ke arah lumbal lancar sedangkan ke arah thoracal terhenti di vertebra Th 8 dan Th 6Tampak kompresi vertebra Th 8KESAN : Suspect massa medula spinalissetinggi Th 8 dan Th 6Dengan Kompresi Vertebra Th 8

ResumeRINGKASANAlloanamnesa / autoanamnesa dilakukan pada tanggal 29 Juni 2015 pukul 13.00 WIB dan 30 Juni 2015 pukul 11.00 WIB di bangsal Melati 1, RSUD KudusKeluhan utama :Kelemahan pada kedua anggota gerak bawah

Pemeriksaan umum dan neurologi (29 Juli 2015):

Kesadaran:Compos Mentis, E4 V5 M6TekananDarah:140/80 mmHg Nadi:76x/menit, regular, isi cukupRR:24x/menit, thorako-abdominalSuhu aksiler:36.7oC

Laboratorium: 25 Juni 2015Hitung jenis : Neutrofil meningkat : 82,7 % Limfosit menurun : 10,1 %Eosinofil menurun : 1,1 %Kimia Klinik : Ureum menurun : 16,4 mg/dLCreatini menurun : 0,4 mg/dL2 Juli 2015Serologi dan Sitologi ( Liquor Cerebro Spinalis )Nonne dan Pandy + ( positif )Protein meningkat : 200 mg/dLElektrolit Chlorida meningkat : 115 mmol/L

RADIOLOGI :(27 Juni 2015)FOTO LUMBOSAKRALAlignment vertebra lumbal normalDiskus intervertebralis L5-S1 sempitTampak osteofit di L1-L5Tidak tampak destruksi tulangPedicle normalKESAN :Spondilosis Lumbalis dengan Susupect HNP di L5 S1(2 Juli 2015)MYELOGRAFIKontras masuk melalui LP, mengisi cavum subaracnoidAliran kontras ke arah lumbal lancar sedangkan ke arah thoracal terhenti di vertebra Th 8 dan Th 6Tampak kompresi vertebra Th 8KESAN : Suspect massa medula spinalis setinggi Th 8 dan Th 6Dengan Kompresi Vertebra Th 8

ASSESMENT

I . Diagnosis Neurologi

1. Diagnosa klinis: Paraparese Tungkai bawah kanan dan kiri2. Diagnosa topis: Medula Spinalis setinggi Thorakal 6 dan 83. Diagnosa etiologi: Susp. Massa Medula Spinalis setinggi Th 6 dan 8

II. Diagnosa lainnya

Diagnosa lain : -

Planning DIAGNOSISMRI vertebra thorakalTERAPIMedikamentosaMetil Prednisolon 2x5mgMetcobalamin 2x500ng

Non medikamentosaMonitor :keadaan umum, nilai GCS, tanda vital, serta perbaikan gejala dan tandaEdukasi :Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya.Cukup istirahatMinum obat secara teratur. Memberikan dukungan kepada pasien dan keluarga.Konsultasi dokter spesialis bedah saraf

Prognosis Quo ad vitam: dubia adQuo ad sanam: dubia adQuo ad fungsionam: dubia ad