SKENARIO 1BLOK HEMATOLOGI

Memahami dan Menjelaskan tentang Sel Darah Merah

1.Morfologi ( Bentuk dan Organel Penyusun)

Menurut strukturnya eritrosit terdiri atas membran sel yang merupakan dinding sel. Analisa kimia membuktikan bahwa dinding eritrosit terdiri terutama dari 2 macam substansi yaitu protein dan lipida. Kombinasi protein dan lipida ini disebut lipo-protein. Juga terdaat 10% karbohidrat yang melapisi bagian permukaan luar. Melalui proses glikolisis, eritrosit membentuk ATP yang berguna untuk mempertahankan bentuk bikonkafnya dan juga untuk pengaturan transpor ion, serta mengatur air keluar-masuk.

Erirosit pada manusia berbentuk kepingan bikonkaf yang diratakan dan diberikan tekanan di bagian tengahnya, dengan bentuk seperti “barbell” jika dilihatsecara melintang. Bentuk ini (setelah nuklei dan organelnya dihilangkan) akan mengoptimisasi sel dalam proses perukaran oksigen dengan jaringan tubuh disekitarnya. Bentuk sel sangat fleksibel sehingga muat ketika masuk ke dalam pembuluh kapiler yang kecil. Eritrosit biasanya berbentuk bundar. Morfologi sel darah merah yang normal adalah bikonkaf. Cekungan (konkaf) pada eritrosit digunakan untuk memberikan ruang pada hemoglobin yang akan mengikat oksigen.

Pada manusia sel darah merahnya mempunyai ukuran sebagai berikut :diameter rata-rata 7,5 mikron, sedangkan tebalnya adalah 1 mikron di bagian tengah dan 2 mikron di bagian tepi, dan luas permukaannya adalah 120 mikron. Eritrosit melakukan proses metabolisme dan juga membutuhkan O2 meskipun sedikit.

2.FungsiFungsi utama dari sel-sel darah merah, yang juga dikenal sebagai eritrosit, adalah

mengangkut hemoglobin, dan seterusnya mengangkut oksigen dari paru-paru ke jaringan. Selain mengangkut hemoglobin, sel-sel darah merah juga mempunyai fungsi lain. Contohnya, ia mengandung banyak sekali karbonik anhidrase, yang mengkatalisis reaksi antara karbon dioksida dan air, sehingga meningkatkan kecepatan reaksi bolak-balik ini beberapa ribu kali lipat. Cepatnya reaksi ini membuat air dalam darah bereaksi dengan banyak sekali karbon dioksida, dan dengan demikian mengangkutnya dari jaringan menuju paru-paru dalam bentuk ion bikarbonakt (HCO3-). Hemoglobin yang terdapat sel dalam sel juga merupakan dapar asam-basa (seperti juga pada kebanyakan protein), sehingga sel darah merah bertanggung jawab untuk sebagian besar daya pendaparan seluruh darah.

3.EritopoiesisSetiap orang memproduksi sekitar 1012 eritrosit baru tiap hari melalui proses

eritropoiesis yang kompleks dan teratur dengan baik. Eritropoiesis berjalan dari sel induk melalui sel progenitor CFUGEMM (unit pembentuk koloni granulosit, eritroid, monosit, dan megakariosit), BFUE (unit pembentuk letusan eritroid), dan CFU eritroid yang menjadi prekursor eritrosit dan dapat dikenali pertama kali di sumsum tulang, yaitu pronormoblas. Pronormoblas adalah sel besar dengan sitoplasma biru tua, dengan inti di tengah dan nukleoli, serta kromatin yang sedikit menggumpal. Pronormoblas menyebabkan terbentuknya suatu rangkaian normoblas yang makin kecil melalui sejumlah pembelahan sel. Normoblas ini juga mengandung hemoglobin yang makin banyak dalam sitoplasma, warna sitoplasma makin biru

pucat sejalan dengan hilangnya RNA dan aparatus yang mensintesis protein, sedangkan kromatin inti menjadi makin padat. Inti akhirnya dikeluarkan dari normoblas kemudian berlanjut di dalam sumsum tulang dan menghasilkan stadium retikulosit yang masih mengandung sedikit RNA ribosom dan masih mampu mensintesis hemoglobin. Sel ini sedikit lebih besar daripada eritrosit matur, berada selama 1-2 hari dalam sumsum tulang dan juga beredar di darah tepi selama 1-2 hari sebelum menjadi matur, terutama berada di limpa, saat RNA hilang seluruhnya. Eritrosit matur berwarna merah muda seluruhnya memilki bentuk cakram bikonkaf tak berinti. Satu pronormoblas biasanya menghasilkan 16 eritrosit matur. Sel darah merah berinti (normoblas) tampak dalam darah apabila eritropoiesis terjadi di luar sumsum tulang (eritropoiesis ekstramedular) dan juga terdapat pada beberapa penyakit sumsum tulang. Normoblas tidak ditemukan dalam darah tepi manusia yang normal.

Prekursor eritrosit paling awal adalah proeritroblas. Sel ini relatif besar dengan garis tengah 12µm sampai 15 µm. Kromatin dalam intinya yang bulat besar tampak berupa granula halus dan biasanya terdapat dua nukleolus nyata. Sitoplasmanya jelas basofilik. Sementara proeritroblas berkembang, jumlah ribosom dan polisom yang tersebar merata makin bertambah dan lebih menonjolkan basofilianya.

Turunan proeritroblas disebut eritroblas basofilik. Sel ini agak lebih kecil daripada proeritroblas. Intinya yang bulat lebih kecil dan kromatinnya lebih padat. Sitoplasmanya bersifat basofilik merata karena banyak polisom, tempat pembuatan rantai globin untuk hemoglobin.

Sel pada tahap perkembangan eritroid disebut eritroblas polikromatofilik. Warna polikromatofilik yang tampak terjadi akibat polisom menangkap zat warna basa pada pulasan darah, sementara hemoglobin yang dihasilkan mengambil eosin. Inti eritroblas polikromatofilik agak lebih kecil daripada inti eritroblas basofilik, dan granula kromatinnya yang kasar berkumpul sehingga mengakibatkan inti tampak sangat basofilik. Pada tahap ini tidak tampak anak inti. Eritroblas polikromatofilik merupakan sel paling akhir pada seri eritroid yang akan membelah.

Pada tahap pematangan berikutnya disebut dengan normoblas, inti yang terpulas gelap mengecil dan piknotik. Inti ini secara aktif dikeluarkan sewaktu sitoplasmanya masih agak polikromatofilik, dan terbentuklah eritrosit polikromatofilik. Eritrosit polikromatofilik lebih mudah dikenali sebagai retikulosit dengan polisom yang masih terdapat dalam sitoplasma berupa retikulum.

4.DegenerasiSetelah menempuh perjalanan sekitar 700 mil dalam 120 hari, membran selnya rusak

dan hal ini dideteksi oleh sel-sel fagosit dan selanjutnya eristrosit ditelan. Proses ini terjadi di Limpa. Lalu eritrosit baru memasuki sirkulasi dengan kecepatan yang sebanding dengan eliminasinya. Proses degenerasi dibagi menjadi 2, Ekstravaskular (90%) dan Intravaskular (10%). Pada degenerasi ekstravaskuler, hemoglobin yang ada didalamnya tidak ikut dihancurkan, tapi disaring kembali, dan dioksidasi untuk diubah menjadi bilirubin. Bilirubin dibawa oleh protein darah (albumin) ke liver. Di liver bilirubin dikonjugasi dan dibawa ke GIT yang akan menjadi feses.

Pada proses degenarasi Intravaskuler, hemoglobin yang lepas dari erotrosit akan ditangkap oleh Haptoglobin (protein carrier) agar tidak dieksresi dan tidak menumpuk pada ginjal.Setelah ditangkap, hemoglobin kemudian akan dibawa ke liver dan melanjutkan prosesnya menjadi feses.

1. Menjelaskan dan memahami eritropoiesis1.1 Definisi

Eritropoesis adalah proses pembentukan sel darah merah atau eritrosit. Proses ini terjadi di sumsum tulang. Prekusor eritroid dalam sumsum tulang berasal dari sel induk hemopoetik, melalui jalur sel induk mieloid. Dan apabila terjadi kelainan , misalnya fibrosis,eritropoesis terjadi diluar sumsum tulang seperti di lien dan dihati, maka proses ini disebut eritropoesis ekstrameduler.

1.2 MekanismeProses eritropoesis dimulai tentu saja dari sel induk multipotensial. Dari beberapa

sel induk multipotensial terbentuk sel-sel induk unipotensial yang masing-masing hanya membentuk satu jenis sel misalnya eritrosit. Proses pembentukan eritrosit ini disebut eritropoesis. Sel induk unipotensial yang membentuk eritrosit termuda yang dapat diidentifikasi secara morfologis dengan pewarnaan sitokimia adalah sel proeritroblas. Dalam keadaan normal 20% dari sel sumsum tulang yang berinti adalah sel berinti pembentuk eritrosit.

Sel berinti pembentuk eritrosit ini biasanya tampak berkelompok-kelompok dan biasanya tidak masuk ke dalam sinusoid. Baru pada tahap retikulosit (tak berinti lagi) sel-sel ini menjadi lebih bebas satu sama lain dan dapat masuk ke dalam sinusoid untuk terus masuk dalam aliran darah. Sel induk unipotensial yang committed akan mulai bermitosis sambil berdiferensiasi menjadi sel eritrosit bila mendapat rangsangan eritropoetin.

Selain merangsang proliferasi sel induk unipotensial, eritropoetin juga merangsang mitosis lebih lan jut sel promonoblas, normoblas basofilik dan normoblas polikromatofil. Biasanya diperlukan 3-5x mitosis untuk mengubah proeritroblas mencapai tahap terakhir dari sistim eritropoesis yang masih berinti. Pada tahap ini inti sel sudah piknotis dan segera dikeluarkan dari sel. Sel eritrosit termuda yang tidak ber- inti disebut retikulosit yang kemudian berubah menjadi eritrosit.

Proses pembentukan eritrosit memerlukan : Sel induk : CFU-E, BFU-E, normoblast (eritroblast) Bahan pembentuk eritrosit : besi,vitamin B 12, asam folat,protein, dll Mekanisme regulasi : faktor pertumbuhan hemopoetik dan hormon eritropoetin.

1.3 Morfologi Sel darah merah (eritrosit)

Proeritoblast (rubriblast)Aktif membelah,diameter 14-19 mikrometer,nukleus ditengah kromatin halus. Fungsi utama: Sintesa protein dan hemoglobin

Basofilik eritoblast (prorubriblast)Meneruskan mitosis,diameter 13-16 mikrometer,nukleus serupa proeritoblast nukleus tak tampak, aparatus golgi berkembang, mitokondria banyak mikrotubulus dan mikrofilamen

Polikromatofilik eritoblast (rubrisit)Hb cukup Asidofilia (merah muda), sisa organel berkurang,pinositosis membran plasma tetap ada

Normoblast (Ortokromatofilik)

Diameter 8-10 mikrometer, nukleus heterokromatik, kondensasi piknotik sitoplasma asidofilik, kelanjutan pematangan ekstrusion nukleus di makan makrofag

RetikulositNormoblast Kehilangan nukleus,imatur eritrosit, mempunyai 2 sentriol mitokondria feritin sisa aparatus golgi poli ribosom, mengandung sedikit RNA, massa hidup 72 jam

EritrositCakram bikonkaf,sel tidak mempunyai inti bersifat elastis Umur kurang lebih 120 hari, mempunyai hemoglobin. Jumlah pada pria 5-5,5 juta /mm3 , wanita 4,5-5 juta/mm3.

Sel darah putih (leukosit)Leukopoesis dibagi menjadi 2: Granulopoeisis

Mieloblast promielosit Mielosit Metamielosit Netrofil,Eosinofil,basofil batang Netrofil segmen,Eosinofil matang, basofil matang

Netrofil: diameter 7-9 mikrometer, 67-75 % inti 3-5 lobus,pada wanita terdapat drumstick. Pertahanan pertama pada infeksi yang disebabkan bakteri.

Eosinofil: diameter 9-10 mikrometer, 2-4 %, inti 2 lobus,sitoplasma granula kasar refraktil,mampu sebagai fagosit, kompleks antigen antibodi,Eosinofil meningkat pada reaksi alergi dan infeksi parasit.

Basofil: Sukar ,0-1 % ukuran 7-9 mikrometer,inti 2 lobus,sitoplasma granula bulat kasar menutupi inti, granula basofil: histamin,heparin,serotonin(zat faksoaktif)

A granulopoeisis Monopoiesis

Monoblast PromonositMonositMakrofagMonosit: sel besar 9-10 mikrometer inti seperti tapal kuda,granula azurophil, setelah masuk jaringan ikat menjadi makrofag

LymphopoeisisLimfoblastProlimfosit LimfositLimfosit berukuran 7-9 mikrometer,granula azurophil mitokondria kecil dan ribosom,aparatus golgi inaktif.

Trombosit Stem cellMegakarioblastMegakariositTrombosit

Trombosit: kecil-kecil, cakram, dalam sirkulasi tidak berwarna,inti tidak ada,diameter 2-4 mikrometer,jumlah 200 ribu-400 ribu/mm3

masa hidup,kurang lebih 8 hari. Terdapat faktor pembekuan darah.

2. Menjelaskan dan memahami hemoglobin

2.1 Definisi Hemoglobin adalah protein yang kaya akan zat besi. Memiliki afinitas (daya

gabung) terhadap oksigen dan dengan oksigen itu membentuk oxihemoglobin di di dalam sel darah. Dengan melalui fungsi ini maka oksigen dibawa dari paru paru ke jaringan tubuh. Hemoglobin dapat diukur secara kimia dan jumlah Hb/100 ml darah dapat digunakan sebagai indeks kapasitas pembawa oksigen pada darah. Hemoglobin adalah kompleks protein-pigmen yang mengandung zat besi. Kompleks tersebut bewarna merah dan terdapat di dalam eritrosit.

2.2 Struktur Pada pusat molekul terdiri dari cincin heterosiklik yang dikenal dengan porfirin yang menahan satu atom besi, atom besi ini merupakan situs/lokal ikatan oksigen. Porfirin yang mengandung besi disebut heme. Nama hemoglobin merupakan gabungan dari heme dan globin, globin sebagai istilah generik untuk protein globular. Ada beberapa protein mengandung heme dan hemoglobin adalah yang paling dikenal dan dipelajari. Pada manusia dewasa, hemoglobin berupa tetramer (mengandung 4 submit protein), yang terdiri dari dari masing-masing dua sub unit alfa dan beta yang terikat secara non kovalen. Sub unitnya mirip secara struktural dan berukuran hampir sama. Tiap sub unit memiliki berat molekul kurang lebih 16.000 Dalton, sehingga berat molekul total tetramernya menjadi 64.000 Dalton. Tiap sub unit hemoglobin mengandung satu heme, sehingga secara keseluruhan hemoglobin memiliki kapasitas empat molekul oksigen.

2.3 Fungsi Hemoglobin di dalam darah membawa oksigen dari paru-paru ke seluruh

jaringan tubuh dan membawa kembali karbondioksida dari seluruh sel ke paru-paru untuk dikeluarkan dari tubuh. Menurut depkes fungsi hemoglobin antara lain :

Mengaturpertukaran oksigen denga karbon dioksidadi dalam jaringan tubuh Mengambil oksigen dari paru paru kemudian dibawa keseluruh tubuh untuk

dipakai sebagai bahan bakar Membawa karbon dioksidadari jaringan tubuh sebagaihasil metabolisme paru

paruuntuk dibuang,untuk mengetahui apabila seseorang kekurangan darah apa tidak,dapat diketahui dengan pengukuran hemoglobin. Penurunan kadar hemoglobin dari normal berarti kekurangan darah yang disebut anemia.

2.4 Biosintesis Sintesis hemoglobin membutuhkan produksi terkoordinasi heme dan globin.

Heme adalah kelompok prostetik yang memediasi pengikatan reversibel oksigen oleh hemoglobin. Globin adalah protein yang mengelilingi dan melindungi molekul heme. Heme disintesis dalam serangkaian langkah-langkah yang melibatkan kompleks enzim dalam mitokondria dan dalam sitosol sel. Langkah pertama dalam sintesis heme terjadi di mitokondria, dengan larutan CoA suksinil dan glisin oleh ALA sintase untuk membentuk asam 5-aminolevulic (ALA).

Molekul ini diangkut ke sitosol di mana rangkaian reaksi menghasilkan struktur cincin yang disebut coproporphyrinogen III. Hal ini kembali ke mitokondria di mana reaksinya menghasilkan protoporhyrin IX. kemudian enzim ferrochelatase dan besi

masuk ke dalam struktur cincin protoporfirin IX untuk memproduksi heme. Kemudian asam amino yg terdapat pada sitosol akan masuk ke ribosom untuk membentuk rantai Alfa & Beta. Rantai Alfa & Beta akan bergabung menjadi globin Alfa 2 & Beta 2. Penggabungan heme dan Globin Alfa 2 dan Beta 2 ini akan membentuk hemoglobin.

3. Menjelaskan dan memahami anemia3.1 Definisi

Anemia secara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer (penurunan oxygen caryying capacity). Anemia juga ditunjukkan oleh penurunan kadar hemoglobin, hematokrit, atau hitung eritrosit. Tapi paling lazim dipakai adalah hemogblobin, kemudian hematokrit.

Kadar hemoglobin dan eritrosit sangat bervariasi tergantung pada usia, jenis kelamin, ketinggian tempat tinggal,serta keadaan fisiologis tertentu misalnya kehamilan. Anemia bukanlah satu kesatuan penyakit tersendiri, tetapi merupakan berbagai macam penyakit dasar. Hal ini penting karena sering sekali penyakit dasar tersebut tersembunyi, sehingga apabila hal ini dapat diungkap akan meununtun para klinisi ke arah penyakit berbahaya yang tersembunyi.

3.2 Klasifikasi Klasifikasi yang sering dipakai :1. Kelainan morfologik : yang berdasarkan morfologi eritrosit pada pemeriksaan

apusan darah tepi atau dengan melihat indeks eritrosit.a. Anemia hipokromik mikrositer (MCV :80fl ,MCH : < 27 pg )

Mikrositik berarti kecil, hipokrom berarti mengandung hemoglobin dalam jumlah yang kurang dari normal. Hal ini umumnya menggambarkan insufisiensi sintesis hem (besi), seperti pada anemia defisiensi besi, keadaan sideroblastik dan kehilangan darah kronik, atau gangguan sintesis globin, seperti pada talasemia (penyakit hemoglobin abnormal kongenital).

Anemia defisiensi besi Thalassemia Anemia akibat penyakit kronik Anemia sideroblastik

b. Anemia normokromik normositer (MCV 80-95 fl, MCH : 27-34 pg )Dimana ukuran dan bentuk sel-sel darah merah normal serta mengandung hemoglobin dalam jumlah yang normal tetapi individu menderita anemia. Penyebab anemia jenis ini adalah kehilangan darah akut, hemolisis, penyakit kronik termasuk infeksi, gangguan endokrin, gangguan ginjal, kegagalan sumsum, dan penyakit-penyakit infiltratif metastatik pada sumsum tulang.

Anemia pasca perdarahan akut Anemia apalstik-hipoplasyik Anemia hemolitik-terutama bentuk yang didapat Anemia akibat penyakit kronik Anemia pada mielofibrosis Anemia pada sindrom mielodisplastik

Anemia pada leukimia akutc. Anemia makrositer (MCH > 95 fl)

Makrositik berarti ukuran sel-sel darah merah lebih besar dari normal tetapi normokrom karena konsentrasi hemoglobinnya normal. Hal ini diakibatkan oleh gangguan atau terhentinya sintesis asam nukleat DNA seperti yang ditemukan pada defisiensi B12 dan atau asam folat. Ini dapat juga terjadi pada kemoterapi kanker, sebab agen-agen yang digunakan mengganggu metabolisme sel.

Megaloblastik a) Anemia defisiensi folatb) Anemia defisiensi vitamin b 12

Non megaloblastika) Anemia pada penyakit hati kronikb) Anemia pada hipotiroidc) Anemia pada sindroma mielodisplastik

2. Klasifikasi etiopatogenesis : yang berdasarkan etiologi dan patogenesis terjadinya anemia. a. Produksi eritrosit menurun

Kekurangan bahan untuk eritrosita) Besi : anemia defisiensi besib) Vitamin B12 dan asam folat disebut sebagai anemia

megaloblastik Kerusakan jaringan sumsum tulang

a) Atropi dengan penggantian oleh jaringan lemak : anemia apalstik/hipoplastik

b) Penggantian oleh jaringan fibrotik/tumor : anemia leukoeritroblastosik/mieloptisisk

Gangguan utilisasi besia) Anemia akibat penyakit kronikb) Anemia sideroblastik

Fungsi sumsum tulang kurang baik karena tidak diketahuia) Anemia diseritropoetikb) Anemia pada sindrom mielodisplastik

b. Kehilangan eritrosit dalam tubuh Anemia pasca perdarahan akut Anemia pasca perdarahan kronik

c. Peningkatan penghancuran eritrosit dalam tubuh (hemolisis) Faktor ekstrakorpuskuler

a) Antibodi terhadap eritrositi. Auto antibodi –AIHA (autoimmune hemolytic anemia)

ii. Isoantibosi-HDN (hemolytic disease of the newborn )b) Hipersplenismec) Pemaparan terhadap bahan kimiad) Akibat infeksi bakteri atau parasit

e) Kerusakan mekanik Faktor intrakorpuskuler

a) Gangguan membrani. Hereditary spherocytosis

ii. Hereditary elliptocytosisb) Gangguan enzim

i. Defisiensi pyruvate kinaseii. Defisiensi G6PD (glucose 6 phospate dehydrogenase)

c) Gangguan hemoglobini. Hemoglobin struktural

ii. thalassemiad. Bentuk campurane. Bentuk yang patogenesisnya belum jelas

3.3 EtiologiAnemia terutama disebabkan oleh kehilangan darah, kekurangan produksi sel darah merah atau perusakan sel darah merah yang lebih cepat dari normal. Kondisi tersebut dapat disebabkan oleh:

Kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, vitamin B12, asam folat dan vitamin C, unsur-unsur yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah.

Kekurangan zat besi adalah penyebab utama anemia. Sekitar 20% wanita, 50% wanita hamil dan 3% pria mengalami kekurangan zat besi.

Tidak mengkonsumsi daging (vegetarian) dapat menyebabkan Anda kekurangan vitamin B12, jenis vitamin yang hanya ditemui pada makanan hewani (daging, ikan, telur, susu). Di kalangan non vegetarian, hampir tidak ada yang kekurangan vitamin ini karena cadangannya cukup untuk produksi sel darah sampai lima tahun.

Asam folat tersedia pada banyak makanan, namun terutama terdapat di hati dan sayuran hijau mentah.

Darah menstruasi berlebihan. Wanita yang sedang menstruasi rawan terkena anemia karena kekurangan zat besi bila darah menstruasinya banyak dan dia tidak memiliki cukup persediaan zat besi.

Kehamilan. Wanita yang hamil rawan terkena anemia karena janin menyerap zat besi dan vitamin untuk pertumbuhannya.

Penyakit tertentu. Penyakit yang menyebabkan perdarahan terus-menerus di saluran pencernaan seperti gastritis, radang usus buntu,dll dapat menyebabkan anemia.

Obat-obatan tertentu. Beberapa jenis obat dapat menyebabkan perdarahan lambung (aspirin, obat anti inflamasi,dll). Obat lainnya dapat menyebabkan masalah dalam penyerapan zat besi dan vitamin (antacid, pil KB, obat anti artritis, dll).

Operasi pengambilan sebagian atau seluruh lambung (gastrektomi). Ini bisa menyebabkan anemia karena tubuh kurang menyerap zat besi dan vitamin B12.

Penyakit radang kronis seperti lupus, artritis rematik, penyakit ginjal, masalah pada kelenjar tiroid, beberapa jenis kanker, dan penyakit lainnya dapat menyebabkan anemia karena memengaruhi proses pembentukan sel darah merah.

3.4 Patofisiologi Pada dasarnya gejala anemia timbul karena :

Anoksia organ target : karena berkurangnya jumlah oksigen yang dapat dibawa oleh darah ke jaringan.

Mekanisme kompensasi tubuh terhadap anemiaKombinasi kedua penyebab ini menimbulkan gejala yang disebut sindrom anemia. Gejala anemia biasanya timbul apabila hemoglobin menurun kurang dari 7 atau 8 g/dl. Berta ringannya tergantung pada :

Beratnya penurunan kadar hemoglobin Kecepatan penurunan hemoglobin Umur : adaptasi orang tua lebih buruk, gejala lebih cepat timbul Adanya kelainan kardiovaskuler dan paru sebelumnya.

3.5 Manifestasi klinisGejala anemia dibagi 3 golongan besar :

Gejala umum anemia Gejala ini timbul karena anoksia organ target dan mekanisme kompensasi tubuh terhadap penurunan hemoglobin. Gejalanya :

a. Sistem kardiovaskuler : lesu, cepat lelah, pakpitasi, takikardi,sesak waktu kerja,angina pectoris, dan gagal jantung.

b. Sistem saraf : sakit kepala, telinga mendeging, mata berkunang kunag, kelemahan otot, iritabel,lesu , perasaan dingin pada ekstemitas.

c. Sistem urogenital : gangguan haid dan libido menurun.d. Epitel : warna pucat pada kulit dan mukosa, elastisitas kulit menurun,

rambut tipis dan halus. Gejala khas masing masing anemia

a. Anemia defisiensi besi : disfagia, atropi papil lidah, stomatitis angularis

b. Anemia defisiensi asam folat : lidar merah (buffy tongue)c. Anemia hemolitik : ikterus dan hepatosplenomegalid. Anemia apalstik : perdarahan kulit atau mukosa dan tanda infeksi.

Gejala akibat penyakit dasarGejala penyakit dasar yang menyebabkan anemia. Misalnya : anemia defisiensi besi yang disebabkan oleh cacing tambang berat akan menimbulkan gejala seperti : pembesaran parotis,telapak tangan berwarna kuningseperti jerami. Kanker kolon dapat menimbulkan gejala berupa perubahan sifat defekasi, feses bercampur darah atau lendir.

3.6 Pemeriksaan

Anamnesis : riwayat penyakit sekarang, terdahulu, gizi,mengenai lingkungan, pemaparan bahan kimia, pemakaian obat.

Pemeriksaan fisik : warna kulit, purpura, kuku ,mata ,mulut, limfadenopati, hepatomegal i, splenomegali, nyeri tulang atau sternum, hemarthrosis atau ankilos sendi, pembengkakan sendi, pembengkakan testis, pembengkakan parotis, kelainan sistem saraf.

Pemeriksaan laboratorium hematologik :Pemeriksaan dilakukan secara bertahapagar lebih terarah dan efisien. Pemeriksaannya meliputi :a. Tes penyaring : dikerjakan pada tahap awal proses kasus anemia,

meliputi : Kadar hemoglobin Indeks eritrosit (MCV,MCH,MCHC) Apusan darah tepi

b. Pemeriksaan rutin : dikerjakan pada semua kasus anemia untuk mengetahui kelainan pada sistem leukosit dan trombosit . pemeriksaannya adalah :

Laju endap darah Hitung diferensial Hitung retikulosit

c. Pemeriksaan susmsum tulangd. Pemeriksaan atas indikasi khusus : dikerjakan telah mempunyai dugaan

diagnosis awal, untuk mengkonfirmasi dugaan diagnosis pemeriksaannya adalah :

Anemia defisiensi besi : serum iron,TIBC,saturasi transferin dan feritin serum

Anemia megaloblastik : asam folat darah/eritrosit, vitamin B 12 Anemia hemolitik : hitung retikulosit, tes Coombs, elektroforesi

Hb. Anemia pada leukimia akut : pemeriksaan sitokimia.

Pemeriksaan laboratorium nonhematologik: faal ginjal,faal endokrin,asam urat, faal hati,biakan kuman,dll.

Pemeriksaan penunjang lain : a. Biopsi kelenjar yang dilanjutkan pemeriksaan histopatologi.b. Radiologi : torak,bone survey,USG,skening, limfangiografic. Pemeriksaan sitogenetikd. Pemeriksaan biologi molekuler (PCR,FISH)

3.7 Penatalaksanaana. Terapi untuk mengatasi gawat darurat

Kasus anemia dengan payah jantung atau ancaman payah jantung harus segera diberikan tetapi darurat dengan transfusi sel darah merah yang dimampatkan (packed red cell) untuk mencegah perburukan payah jantung itu.

b. Terapi khas untuk masing masing anemia

Bergantung pada jenis anemia yang dijumpai. Misal : preparat besi untuk anemia defisiensi besi

c. Terapi untuk mengobati penyakit dasarPenyakit dasar yang menyebabkan anemia harus diobati dengan baik,jika tidak anemia akan kambuh kembali. Misal : anemia defisiensi besi pada infeksi cacing tambang.

d. Terapi ex juvantinusTerapi yang diberikan sebelum diagnosin dapat dipastikan, jika terapi ini berhasil berarti diganosis dapat dikuatkan. Tetapi pada jenis terapi ini penderita harus diawasi dengan ketat.

4. Menjelaskan dan memahami anemia defisiensi besi4.1 Definisi

Anemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat kosongnya cadangan besi tubuh sehingga penyediaan untuk eritropoesis berkurang, yang akhirnya pembentukan hemoglobin berkurang. Kelainan ini ditandai oleh anemia hipokromik mikrositer, besi serum menurun,TIBC (Total iron binding capacity) meningkat, saturasi transferin menurun, feritin serum menurun, pengecatan besi susmsum tulang negatif, dan adanya respon terhadap pengobatan dengan preparat besi.Anemia jenis inimerupaka anemia yang seing ditemui, terutama di negara negara tropik atau negara dunia ketiga karena sangat berkaitan erat dengan taraf sosial dan ekonomi.

4.2 Klasifikasi Bila dilihat dari beratnya kekurangan besi dalam tubuh , defisiensi besi dibagi 3 :

Deplesi besi : cadangan besi menurun, tapi penyediaan besi untuk eritropoesis belum terganggu.

Eritropoesis defisiensi besi : cadangan besi kosong, penyediaan besi untuk eritropoesis terganggu tapi belum timbul anemia secara laboratorik.

Anemia defisiensi besi : cadangan besi kosong disertai anemia defisiensi besi.4.3 Etiologi

Anemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh rendahnya masukan besi, gangguan absoprsi, serta kehilangan besi akibat perdarahan menahun.

Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun berasal dari : Saluran cerna : tukak peptik, kanker lambung, kanker

kolon,divertikulosis, hemoroid, dan infeksi cacing tambang Saluran genitalia wanita : menorhagia,metrohagia Saluran kemih : hematuria Sakuran nafas : hemoptoe

Faktor nutrisiAkibat kurangnya jumlah besi total dalam makanan , atau kualitas besi (bioavaibilitas) besi yang kurang baik (makanan banyak serat, rendah vitamin c, rendah daging )

Kebutuhan besi menigkat

Seperti pada prematuritas, anak dalam masa pertumbuhan dan kehamilan. Gangguan absorpsi besi

Gastrektomi, tropical spure atau kolitis kronik.4.4 Patogenesis

Perdarahan menahun menyebabkan kehilangan besi sehingga cadangan besi semakin menurun. Jika cadangan kosong maka keadaan ini disebut iron depleted state. Kekurangan besi berlanjut terus maka penyediaan besi untuk eritopoesis berkurang menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit tapi anemia secara klinis belum terjadi disebut iron deficient erythropoesis. Selanjutnya timbul anemia hipokromik mikrositer yang disebut iron deficiency anemia. Pada saat ini terjadi kekurangan besi pada epitel serta pada beberapa enzim yang dapat menimbulkan pada kuku,epitel mulut dan faring serta gejala lain.

4.5 Manifestasi klinisGejala anemia dibagi 3 golongan besar :

Gejala umum anemia Sindrom anemia dijumpai pada anemia defisiensi besi apabila kadar Hb turun dibawah 7-8 g/dl. Gejala berupa badan lemah,lesu, cepat lelah, mata berkunang kunang, serta telinga mendenging. Pada anemia defisiensi besi karena penurunan kadar hemoglobin secara perlahan.

Gejala khas akibat defisiensi besia. Koilonychia : kuku sendok : kuku menjadi rapuh,cekung.b. Atrofi papil lidah : Permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena

papil menghilang c. Stomatitis angularis : keradangan pada sudut mulut tampak bercak pucat

keputihan d. Disfagia : Nyeri telan kerusakan epitel hipofaring . e. Atrofi mukosa gaster: menimbulkan akhlorida.Sindrom plummer vinson atau disebut juga sindrom paterson kelly adalah kumpulan gejala dari anemia hipokromik mikrositer,atrofi papil lidah dan disfagia.

Gejala penyakit dasar Pada anemia defisiensi besi dapat dijumpai gejala penyakit yang menjadi penyebab anemia defisiensi besi. Misal: Anemia akibat penyakit cacing tambang dijumpai dispepsia,parotis membengkak,kulit telapak tangan berwarna kuning seperti jerami.

4.6 Pemeriksaana. Kadar hemoglobin dan indeks eritrosit: didapatkan anemia hipokromik mikrositer

dengan penurunan kadar hemoglobin dari ringan sampai berat. MCV,MCHC,MCH menurun. MCV < 70 fl hanya didapatkan pada anemia defisiensi besi dan thalassemia mayor. RDW (red cells distribution width) meningkat yang menandakan adanya anisositosis. Kadar hemoglobin sering turun sangat rendah, tanpa menimbulkan gejala anemia yang mencolok karena anemia timbul perlahan. Apusan darah menunjukkan anemia hipokromik mikrositer , anisositosis, poikilositosis, anulosit, sel pensil, kadang sel target. Derajat

hipokromia dan mikrositosis berbanding lurus dengan derajat anemia,berbeda dengan Thalassamia. Lekosit dan trombosit normal. Retikulosit rendah . kasus ankilostomiasis sering dijumpai eosinofilia.

b. Kadar besi serum menurun <50 mg/dl , total iron capacity (TIBC) meningkat >350 mg/dl, saturasi transferin <15 %.

c. Kadar serum feritin < 20 mikrogram/dl. Jika terdapat inflamasi maka feritin serum sampai dengan 60 mikrogram/dl masih dapat menunjukkan defisiensi besi

d. Protoporfirin eritrosit meningkat (>100 mikrogram/dl)e. Sumsum tulang: Menunjukkan hiperplasia normoblastik dengan normoblast

kecil-kecil dominan.f. Kadar laboratorium yang maju dapat diperiksa reseptor transferin,kadar reseptor

transferin meningkat pada defisiensi besi,normal pada anemia akibat penyakit kronik dan thalassemia.

g. Pengecatan besi sumsum tulang dengan biru prusia (Perl’s Stain) menunjukkan cadangan besi yang negatif(butir hemosiderin negatif)

h. Dilakukan pemeriksaan mencari penyebab anemia defisiensi besi: antara lain pemeriksaan feses untuk cacing tambang,pemeriksaan semi kuantitatif (Kato-Katz), pemeriksaan darah samar dalam feses,endoskopi,barium intake atau barium inloop,dll tergantung dari penyebab jenis defisiensi Diagnosis anemia defisiensi besi: anemia hipokromik mikrositer pada hapusan

darah tepi atau MCV < 80 fl dan MCHC < 31% dengan salah satu dari:a. 2 dari 3 parameter ini: besi serum < 50 mg/dl , TIBC >350 mg/dl,saturasi

transferin < 15%b. Feritin serum < 20 mikrogram/dlc. Pengecatan sumsum tulang dengan biru prusia menunjukkan cadangan

besi negatifd. Pemberian sulfat ferosus 3x 200 mg/ hari selama 4 minggu disertai

kenaikan kadar hemoglobin lebih dari 2 g/dl4.7 Pencegahan

Tindakan pencegahan dapat berupa berikut:a. Pendidikan kesehatan:

Kesehatan lingkungan,misal pemakaian jamban, pemakain alas kaki,perbaikkan lingkungan kerja

Penyuluhan gizi: Mendorong konsumsi makanan yang membantu absorpsi besi

b. Pemberantasan infeksi cacing tambang sebagai sumber perdarahan kronik paling sering di daerah tropik.

c. Suplementasi besi: terutama pada segmen penduduk yang rentan seperti ibu hamil dan anak balita

d. Fortifikasi bahan makanan dengan besi 4.8 Penatalaksanaan

Terapi terhadap anemia defisiensi besi berupa:a. Terapi kausal: Terapi kausal harus dilakukan,kalo tidak maka anemia akan

kambuh kembali.

b. Pemberian preparat besi untuk mengganti kekurangan besi dalam tubuh: Besi per oral: Obat pilihan pertama karena efektif murah dan aman.

Contoh: Ferrous sulphat: preparat pilihan pertama dosis, 3x 200 mg. Ferrous Gluconate,Ferrous fumarat,Ferrous lactate,Ferrous Succinate,harga lebih mahal efek samping sama. Preparat ini sebaiknya berikan saat lambung kosong. Efek samping berupa mual,muntah serta konstipasi

Besi parenteralEfek samping lebih berbahaya harganya lebih mahal, indikasi yaitu:

Intoleransi oral berat Kepatuhan berobat kurang Kolitis ulserativa Pelu peningkatan Hb secara cepat

Preparat yang yang tersedia : iron dextra complex,iron sorbitol citric, acid complex. Dapat diberikan secara intamuskular dalam atau intravena pelan. Efek samping : reaksi anafilaksis, flebitis,sakit kepala,flushing,mual, muntah, nyeri perut dan sinkop.

Kebutuhan besi (mg) = (15-Hb sekarang ) x BB x 3

c. Pengobatan lain Diet : diberikan makana bergizi denga tinggi protein terutama protein yang

berasal dari hewani. Vitamin C : diberikan 3 x100 mg per hari untuk meningkatkan absorpsi

besi Transfusi darah : anemia kekurangan besi jarang dilakukan , indikasi

pemberian pada anemia kekurangan besi adalah : Adanya penyakit jantung anermik dengan ancaman payah jantung Anemia yang sangan simtomatik, misal anemia dengan gejala

pusing yang sangat mencolok Penderita memerlukan peningkatan kadar hemoglobin yang cepat ,

pada trimester terakhir atau pasca operasi.Jenis darah yang diberikan adalah PRC (packes red cell) untuk mengurangi bahaya overload. Sebagai premedikasi dapat dipertimbangkan furosemid intravena.

4.9 Diagnosis banding

Anemia defisiensi besi

Anemia akibat peny. Kronik

Trait thalassemia

Anemia sideroblastik

MCV Menurun Menurun/ N Menurun Menurun /NMCH Menurun Menurun/N Menurun Menurun/ N

Besi serum Menurun Menurun Normal NormalTIBC Meningkat Menurun Normal atau

tinggiNormal atau tinggi

Saturasi Menurun Menurun / N Meningkat Meningkat Transferin < 15 %^ 10-20 >20% >20 %Besi sumsum tulang

Negatif Positif Positif kuat Positif dengan ring sideroblast

Protoporforin eritrosit

Meningkat Meningkat Normal Normal

Feritin Menurun Normal Meningkat Meningkat Serum < 20

mikrogram/dl20-200 mikrogram/dl

>50 mikrogram/dl

>50 mikrogram/dl

Elektroforesis Hb

N N Hb.A2 Meningkat

N

DAFTAR PUSTAKA

Suega,Ketut,dkk.2009.ilmu penyakit dalam jilid 3.Jakarta : interna publishingBakta,I Made. 2006.Hematologi klinik ringkas. Jakarta : EGChttp://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/05MekanismeAnemi95.pdf/05MekanismeAnemi95.html http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20481/4/Chapter%20II.pdfhttp://sickle.bwh.harvard.edu/hbsynthesis.htmlhttp://majalahkesehatan.com/penyebab-dan-penanganan-anemia/