Anemia Defisiensi BesiWendy PurnamaMahasiswa Semester VIFakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No.6, Jakarta 11510PendahuluanAnemia adalah salah satu penyakit yang sering diderita masyarakat, baik anak-anak, remaja usia subur, ibu hamil ataupun orang tua. Penyebabnya sangat beragam, dari yang karena perdarahan, kekurangan zat besi, asam folat, vitamin B12, sampai kelainan hemolitik.Anemia dapat diketahui dengan pemeriksaan fisik maupun dengan pemeriksaan laboratorium. Secara fisik penderita tampak pucat, lemah, dan secara laboratorik didapatkan penurunan kadar Hemoglobin (Hb) dalam darah dari harga normal.Anemia defisiensi zat besi adalah kondisi dimana seseorang tidak memiliki zat besi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuhnya atau pengurangan sel darah karena kurangnya zat besi.Anemia defisiensi besi adalah anemia mikrositik hipokrom yang terjadi akibat defisiensi besi dalam gizi, atau hilangnua darah secara lambat dan kronik. Defisiensi besi adalah masalah pada bayi dan anak yang memiliki peningkatan kebutuhan akan gizi. Wanita yang haid cenderung mengalami defisiensi besi karena hilangnya besi setiap bulan dan diet yang kurang zat besi. Wanita pada masa subur yang berolah raga memiliki peningkatan risiko karena olahraga meningkatkan kebutuhan metabolik sel-sel otot. Pada pria, defisiensi besi biasanya terjadi pada pengidap ulkus atau penyakit hati yang ditandai oleh perdarahan. Penurunan jumlah sel darah merha memacu sumsum tulang untuk meningkatkan pelepasan sel-sel darah merah abnormal yang berukuran kecil dan defisiensi hemoglobin.

AnamnesisDilihat dari gejala nya, pasien kemungkinan menderita anemia, oleh karena itu perlu ditanyakan pertanyaan yang lebih rinci untuk mengetahui anemia jenis apakah itu.11. Gejala apa yang dirasakan oleh pasien? Lelah, malaise, sesak napas, nyeri dada, mata berkunang-kunang, atau tanpa gejala? Bila terdapat gejala tersebut, itu merupakan suatu sindrom anemia yang biasanya dijumpai apabila kadar hemoglobin turun di bawah 7-8 g/dL.2. Apakah gejala tersebut muncul mendadak atau bertahap? Pada anemia defisiensi besi gejala yang muncul mungkin dapat perlahan karena ada mekanisme kompensasi tubuh. 3. Adakah petunjuk mengenai penyebab anemia? Misal pada anemia defisiensi besi bisa karena perdarahan interna, infeksi cacing, diet yang tidak seimbang, atau riwayat pernah menderita penyakit yang kronis. 4. Tanyakan kecukupan makanan dan kandungan Fe. Adakah gejala yang konsisten dengan malabsorpsi dan tanda kehilangan darah dari saluran cerna berupa tinja gelap, pendarahan rektal, muntah butiran kopi.5. Jika pasien seorang wanita tanyakan adakah kehilangan darah menstruasi berlebihan. Tanyakan frekuensi dan durasi menstruasi, dan penggunaan tampon serta pembalut.6. Tanyakan juga sumber perdarahan lain. 7. Tanyakan apakah ada rasa ingin memakan bahan yang tidak lazim seperti es, tanah, dan sebagainya. Gejala tersebut dapat ditemukan pada anemia defisensi Fe.

Riwayat Penyakit dahulu 1Tanyakan apakah ada dugaan penyakit ginjal kronis sebelumnya, riwayat penyakit kronis (reumatoid arthritis atau gejala keganasan), tanda kegagalan sumsung tulang (memar, perdarahan, dan infeksi yang tak lazim atau rekuren), tanda defisiensi vitamin seperti neuropati perifer (defisiensi vitamin B12 subacute combined degeneration of cord [SACDOC]), adakah alasan untuk mencurigai adanya hemolisis (ikterus, katup buatan yang bocor), riwayat anemia sebelumnya atau pemeriksaan endoksopi gastrointestinal, adakah disfagia (akibat lesi esofagus yang menyebabkan anemia atau ada selaput pada esofagus akibat anemia defisiensi Fe).Riwayat keluargaMenanyakan adakah riwayat anemia dalam keluarga khususnya pertimbangkan penyakit sel sabit, talasemia, dan anemia hemolitik herediter. 1Lain-lainMenanyakan adakah riwayat bepergian dan pikirkan kemungkinan infeksi parasit seperti cacing tambang dan malaria, mengkonsumsi obat-obatan misal OAINS yang menyebabkan erosi lambung atau supresi sumsung tulang akibat obat sitotoksik, penurunan berat badan yang drastis baru-baru ini dan riwayat operasi seperti gastrektomi.2

Pemeriksaan FisikInspeksi 11. Keadaan umum dan kesadaran : lihat apakah pasien sakit ringan atau berat, sering merasa sesak napas atau syok akibat kehilangan darah akut. 2. Adakah tanda-tanda ikterus yang ditandai dengan mata berwarna kuning, atau kulit yg berubah warna menjadi kuning contoh pada anemia hemolitik dapat dijumpai keadaan ini.3. Adakah koilonikia (kuku seperti sendok) atau keilotis angularis (peradangan pada sudut mulut sehingga tampak bercak pucat keputihan. Gejala tersebut terdapat pada anemia defisiensi Fe.4. Adakah tanda kerusakan trombosit (memar dan petechiae) dan bila ada menandakan kadar trombosit yang menurun misal pada anemia aplastik.5. Adakah atrofi papil lidah yang ditandai dengan permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidah menghilang. Biasa gejala ini timbul pada anemia defisiensi besi.

Gambar 1. Atrofi Papil LidahPalpasi 1. Konjungtiva Minta pasien untuk melihat ke atas sementara pemeriksa menekan kedua kelopak mata ke bawah dengan menggunakan ibu jari tangan sehingga membuat sclera dan konjuctiva terpajan. Inspeksi sklera dan konjugtiva palpebralis untuk menilai warnanya. Patologis : Sklera yang berwarna kuning menunjukkan ikterus, konjunctiva dapat berwarna pucat yang disebut konjuctiva anemis dan merupakan salah satu sindrom anemia.3

Gambar 2. Konjungtiva pucat dan sklera berwarna kuning2. KukuLakukan inspeksi dan palpasi kuku jari tangan dan kaki. Perhatikan warna dan bentuk dan lesi yang ada. Patologis : Pada anemia defisiensi Fe dapat dijumpai koilonikia (kuku yang berbentuk seperti sendok, rapuh, bergaris vertical dan menjadi cekung mirip seperti sendok). 4

Gambar 3. Kuku sendok (koilonychia) pada jari tangan seorang pasien anemia defisiensi besi3. LimfaPalpasi rangkaian nodus limfatikus pada daerah servikal anterior yang lokasi nya di sebelah anterior dan superficial M.Sternocleidomastoideus. kemudian lakukan plapasi rangkaian nodus limfatikus pada daerah servikal posterior di sepanjang M.Trapezius (anterior) dan M. Sternocleidomastoideus (posterior). Lakukan pemeriksaan nodus limfatikus supraklavikular pada sudut antara os clavicula dan M.Sternocleidomastoideus.5Patologis : Bila terdapat limfadenopati mungkin menandakan adanya tanda infeksi atau keganasan. Bila limfa yang di palpasi sakit menandakan peradangan, limfa yang membesar dank eras menandakan keganasan. Nodus limfatikus supra klavikular yang membesar menandakan kemungkinan adanya keganasan di abdomen atau torax.54. Palpasi hati , limpa, abdomenLakukan palpasi hati dan limpa untuk menilai apakah ada hepatomegali atau splenomegali yang biasanya terdapat pada anemia hemolitik dan kadang pada anemia defisiensi besi juga dapat ditemukan bila anemia tersebut tidak diterapi. Palpasi juga abdomen untuk melihat apakah ada massa di abdomen.6

Pemeriksaan Laboratorium 1. Hitung sel darah lengkapTes laboratorium yang paling umum adalah hitung darah lengkap (HDL) atau complete blood count (CBC). Tes ini, yang juga sering disebut sebagai hematologi, memeriksa jenis sel dalam darah, termasuk sel darah merah, sel darah putih dan trombosit (platelet).7a. Eritrosit Hemoglobin (Hb) yaitu protein dalam sel darah merah bertugas mengangkut oksigen dari paru ke bagian tubuh lain. Nilai rujukan : pria 13 g/dL, wanita 12 g/dL, wanita hamil 11 g/dL.7 Hematokrit (Ht atau HCT) mengukur persentase sel darah merah dalam seluruh volume darah. Eritrosit, Hb dan Ht yang rendah menunjukkan adanya anemia. Nilai rujukan : pria 40-54 %, wanita 34-46 %. 7 Volume Eritrosit Rata-Rata (VER) atau mean corpuscular volume (MCV) mengukur besar rata-rata sel darah merah. Dapat dihitung dengan menggunakan rumus adalah VER = Ht (%) / E ( juta/uL) x 10 (fL). Nilai rujukan : 82-92 fL. VER yang kecil berarti ukuran sel darah merahnya lebih kecil dari ukuran normal. Biasanya hal ini disebabkan oleh kekurangan zat besi atau penyakit kronis.. Keadaan ini tidak berbahaya. Namun VER yang besar dapat menunjukkan adanya anemia megaloblastik, dengan sel darah merahnya besar dan berwarna muda. Biasanya hal ini disebabkan oleh kekurangan asam folat.7,8 Red Blood Cell Distribution Width (RDW) mengukur kisaran/variasi ukuran sel darah merah. Hasil tes ini dapat membantu mendiagnosis jenis anemia dan kekurangan beberapa vitamin. Nilai normal 11,5-14,5 CV ( coefisient of variation ) dari ukuran eritrosit. Bila semua eritrosit ukuran mikrositik dan makrositik maka nilai RDW normal dan VER akan menurun atau meningkat. Bila ukuran eritrosit beraneka ragam namun ukuran rata-arta eritrosit normal makan RDW akan meningkat dan VER normal. 7,8 Hemoglobin Eritrosit Rata-Rata (HER) atau mean corpuscular hemoglobin (MCH). Dapat dihitung dengan rumus: Hb (g/dL ) / E ( juta/uL) x 10 (pg) dan nilai rujukan 27-31 pg Konsentrasi Hemoglobin Eritrosit Rata-Rata (KHER) atau mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC atau CHCM). Dapat dihitung dengan rumus : Hb (g/dL) / Ht ( % ) x 100 %. Nilai rujukan : 32-37 % 7,8b. Leukosit8Hitung Leukosit Dapat menggunakan pipet Thoma atau pipet Sahli. Nilai rujukan : 4,5-11 x 103 /uL c. Trombosit8Trombosit atau platelet dapat dihitung dengan menggunakan cara kuantitatif dan kualitatif. Nilai rujukan : 150-350 x 103 / uL. d. Retikulosit8Retikulosit merupakan eritrosit muda tidak berinti, ada sisa RNA minimal 2 partikel granula atau 1 partikel granula dengan filament, tidak di tepi membrane sel.Dapat diperiksa dengan pewarnaan New Methylen Blue, Brilliant cresyl blue, purified azure B, acridine orange. Nilai relative : 0,5-1,5 %. Nilai absolute : 25000-75000 / uL darah. 2. Pemeriksaan Hapus Darah Tepi8Pemeriksaan ini bertujuan untuk evaluasi morfologi sel darah tepi, memperkirakan jumlah leukosit, dan trombosit serta mengidentifikasi parasit. Misalnya malaria, microfilaria, trypanosome. a. Eritrosit : pelaporan meliputi Size, Shape, dan warna ( staining characteristic). Eritrosit normal ukuran 6-8 u, warna merah dengan daerah pucat bagian tengah. Ukuran normal diesbut normosit. Bila ukuran bervariasi disebut anisositosis, variasi abnormal bentuk disebut poikilositosis. Eritrosit hipokrom yaitu eritrosit dengan daerah berwarna pucat di tengah lebih luas. Polikromasi adalah eritrosit berwarna kebiruan di antara eritrosit normal berwarna merah. b. Leukosit : Dilakukan dengan hitung jenis leukosit. Urutan baku : Basofil, eosinofil, batang, segmen, limfosit, monosit. Dilakukan pemeriksaan terhadap 100 sel. Tabel 1.Hitung Jenis Leukosit8Jenis Leukosit%/uL

Basofil0-10-100

Eosinofil1-350-300

Batang1-550-500

Segmen50-702500-7000

Limfosit20-401000-4000

Monosit1-650-600

3. Laju Endap Darah8Untuk mengukur kecepatan pengendapan eritrosit dalam plasma pada suatu interval waktu. Sensitif tapi tidak spesifik. Nilai rujukan : 0-10 mm/jam pada pria dan 0-15 mm/jam pada wanita. 4. Pemeriksaan Kadar / status besi9a. Kadar besi serum (BS) : mengukur kadar besi serum yang berikatan dengan transferin. b. Total Iron Binding Capasity (TIBC) : Mengukur banyaknya besi yang dapat diikat transferin bila serum dijenuhkan dengan besi. Normal : rasio BS :DIBT = 1:3c. Saturasi Transferin : Persentase transferin yang berikatan dengan besi dengan rumus: BS / DIBT x 100 %. Nilai rujukan : 20-45 % transferin jenuh dengan besi. d. Ferritin serum : indikator awal mendeteksi defisiensi besi. Nilai rujukan : wanita 10-200 ng/mL. Pria 30-300 ng/mLTabel 2. Tahapan Anemia Defisiensi Besi dan Pemeriksaan Laboratorium9 FerritinSaturasi TransferinHemoglobin

Tahap IMenurunNormalNormal

Tahap IIMenurunMenurunNormal

Tahap IIIMenurunMenurunMenurun

5. Pemeriksaan Sumsum Tulang8Dapat dipakai untuk membantu menetapkan diagnosis kelainan hematologi, menentukan stadium penyakit, memantau kemoterapi, dan menetapkan cadangan besi sumsung tulang. Hal yang dinilai :a. Penilaian kepadatan sel , normal densitas 25-50 % b. Penilaian trombopoesis : menilai keadaan megakariosit, mudah ditemukan/normal/ jarang.c. Aktivitas eritropoesis : dominan sel, kelainan morfologi, dll.d. Aktivitas granulopoesis : dominan sel, kelainan morfologi, dll.Pada defisiensi besi periksa juga hemosiderin sumsung tulang dengan Perls Stain, pada anemia defisiensi besi hemosiderin sumsum tulang berkurang / kosong. 6. Pemeriksaan Feses8Mencari adanya perdarahan melalui traktus digestivus. Secara makroskopik dilihat warna tinja, mikroskopik dilihat ada tidak nya eritrosit, telur cacing, parasit, untuk pemeriksaan kimia lakukan tes darah samar. 7. Pemeriksaan Urin8Mencari ada tidaknya perdarahan di traktus urinarius. Pemeriksaan makroskopik dilihat warna urin, mikroskopik dilihat ada tidak nya eritrosit, silinder eritrosit, dan hemosiderinuria. Kimia dilakukan tes darah samar. 8. Pemeriksaan Histopatologi10Tidak adanya iron stainable di jaringan tubuh, termasuk sumsum tulang dan hati, adalah penemuan histologis yang paling berguna pada pasien yang kekurangan zat besi. Kelainan jaringan epitel yang non spesifik dilaporkan dalam kekurangan zat besi. Ini termasuk gastric atrophy dan clubbing dari vili usus halus.

Kelainan laboratorium pada kasus anemia defisiensi besi yang dapat dijumpai adalah: 11Kadar Hemoglobin dan Indeks Eritrosit Didapatkan anemia hipokromik mikrositer dengan penurunan kadar hemoglobin mulai dari ringan sampai beart. MCV dan MCH menurun. MCV < 70 fl hanya didapatkan pada anemia anemia defisiensi besi dan thalassemia major. MCHC menurun pada defisiensi yang lebih berat dan berlangsung lama. Anisositosis merupakan tanda awal defisiensi besi. Peningkatan anisositosis ditandai oleh peningkatan RDW (red cell distribution width). Dulu dianggap pemeriksaan RDW dapat dipakai untuk membedakan ADB dengan anemia akibat penyakit kronik, tetapi sekarang RDW pada kedua jenis anemia ini hasilnya sering tumpangMengenai titik pemilah MCV, ada yang memakai angka < 80 fl, tetapi apada penilitian kasus ADB di Bagian Penyakit Dalam FK UNUD Denpasar, dijumpai bahwa titik pemilah < 78 fl memberi sensitivitas dan spesifisitas paling bail. Dijumpai juga bahwa penggabungan MCV, MCH. MCHC dan RDW makin meningkatkan spesifisitas indeks eritrosit. Indeks eritrosit sudah dapat mengalami perubahan sebelum kadar hemoglobin menurun.Hapusan darah tepi menunjukkan anemia hipokromik mikrositer, anisositosis, dan poikilositosis. Makin berat derajat anemia makin berat derajat hipokromia. Derajat hipokromia dan mikrositosis berbanding lurus dengan derajat anemia, berbeda dengan thalassemia. Jika terjadi hipokromia dan mikrositosis esktrim, maka sel tampak sebagai sebuah cincin sehingga disebut sel cincin (ring cell), atau memanjang seperti clips, disebut sebagai sel pencil (pencil cell atau cigar cell). Kadangkadang dijumpai sel target.Leukosit dan trombosit pada umumnya normal. Tetapi granulositopenia ringan dapat dijumpai pada ADB yang berlangsung lama. Pada ADB karena cacing tambang dijumpai eosinofilia. Trombositosis dapat dijumpai pada ADB dengan episode perdarahan akut.Konsentrasi Besi Serum Menurun pada ADB, dan TIBC (total iron binding capacity) MeningkatTIBC menunjukkan tingkat kejenuhan apotransferin terhadap besi, sedangkan saturasi transferin dihitung clan besi serum dibagi TIBC dikalikan 100%. Untuk kriteria diagnosis ADB, kadar besi serum menurun < 50 g/dl, total iron binding capacity (TIBC) meningkat > 350 g/dl, dan saturasi transferin < 15%. Ada juga yang memakai saturasi transferin < 16%, atau < 18%. Harus diingat bahwa besi serum menunjukkan variasi diurnal yang sangat besar, dengan kadar puncak pada jam 8 sampai 10 pagi.Feritin Serum Merupakan Indikator Cadangan Besi yang Sangat Baik, Kecuali pada Keadaan Inflamasi dan Keganasan TertentuTitik pemilah (cut off point) untuk feritin serum pada ADB dipakai angka < 12 g/l, tetapi ada juga yang memakai < 15 g/l. Untuk daerah tropik di mana angka infeksi dan inflamasi maslh tinggi, titik pemilah yang diajukan di negeri Barat tampaknya perlu dikoreksi. Pada suatu penelitian pada pasien anemia di rumah saint di Bali pemakaian feritin serum < 12 g/l dan < 20 g/l memberikan sensitivitas dan spesifisitas masing-masing 68% dan 98% serta 68% dan 96%. Sensitivitas tertinggi (84%) justru dicapai pada pemakaian feritin serum < 40 mg/1, tanpa mengurangi spesifisitas terlalu banyak (92%). Hercberg untuk daerah tropik menganjurkan memakai angka feritin serum < 20 mg/1 sebagai kriteria diagnosis ADB. Jika terdapat infeksi atau inflamasi yang jelas seperti arthritis rematoid, maka feritin serum sampai dengan 50-60 g/l masih dapat menunjukkan adanya defisiensi besi. Feritin serum merupakan pemeriksaan laboratorium untuk diagnosis IDA yang paling kuat oleh karena itu banyak dipakai baik di klinik maupun di lapangan karena cukup reliabel dan praktis, meskipun tidak terlalu sensitif. Angka feritin serum normal tidak selalu dapat menyingkirkan adanya defisiensi besi. tetapi feritin serum di atas 100 mg/dl dapat memastikan tidak adanya defisiensi besi.Protoporfirin Merupakan Bahan Antara pada Pembentukan HemeApabila sintesis heme terganggu, misalnya karena defisiensi besi, maka protoporfirin akan menumpuk dalam eritrosit. Angka normal adalah kurang dari 30 mg/d1. Untuk defisiensi besi protoporfirin bebas adalah lebih dan 100 mg/d1. Keadaan yang sama juga didapatkan pada anemia akibat penyakit kronik dan keracunan timah hitam.Kadar Reseptor Transferin Datum Serum Meningkat pada Defisiensi BesiKadar normal dengan cara imunologi adalah 4-9 g/L. Pengukuran reseptor transferin terutarna dipakai untuk membedakan ADB dengan anemia akibat penyakit kronik. Akan lebih baik lagi apabila dipakai rasio reseptor transferin dengan log feritin serum. Rasio > 1,5 menunjukkan ADS dan rasio < 1,5 sangat mungkin karena anemia akibat penyakit kronik.Sumsum Tulang Menunjukkan Hiperplasia Normoblastik Ringan Sampai Sedang dengan Normoblas Kecil-kecilSitoplasma sangat sedikit dan tepi tak teratur. Normoblas ini disebut sebagai micronormoblast. Pengecatan besi sumsum tulang dengan biru prusia (Perls stain) menunjukkan cadangan besi yang negatif (butir hemosiderin negatif). Dalam keadaan normal 40-60% normoblast mengandung granula feritin dalam sitoplasmanya, disebut sebagai sideroblas. Pada defisiensi besi maka sideroblast negatif. Di klinik, pengecatan besi pada sumsum tulang dianggap sebagai baku emas (gold standard) diagnosis defisiensi besi, namun akhir-akhir ini perannya banyak diambil alih oleh pemeriksaan feritin serum yang lebih praktis.Studi FerokinetikStudi tentang pergerakan besi pada siklus besi dengan menggunakan zat radioaktif. Ada dua jenis studi ferokinetik yaitu plasma iron transport rate (PIT) yang mengukur kecepatan besi meninggalkan plasma, dan erythrocyte iron turn over rate (EIT) yang mengukur pergerakan besi dan sumsum tulang ke sel darah merah yang beredar. Secara praktis kedua pemeriksaan ini tidak banyak digunakan, hanya dipakai untuk tujuan penelitian.Perlu Dilakukan Pemeriksaan untuk Mencari Penyebab Anemia Defisiensi BesiAntara lain pemeriksaan feses untuk cacing tambang, sebaiknya dilakukan pemeriksaan semikuantitatif, seperti misalnya teknik Kato-Katz, pemeriksaan darah samar dalam feses, endoskopi, barium intake atau barium inloop, tergantung dari dugaan penyebab efisiensi besi tersebut.Working Diagnosis11Untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi harus dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis yang teliti disertai pemeriksaan laboratorium yang tepat. Terdapat tiga tahap diagnosis ADB. Tahap pertama adalah menentukan adanya anemia dengan mengukur kadar hemoglobin atau hematokrit. Cut off point anemia tergantung kriteria yang dipilih, apakah kriteria WHO atau kriteria klinik. Tahap kedua adalah memastikan adanya defisiensi besi, sedangkan tahap ketiga adalah menentukan penyebab dari defisiensi besi yang terjadi.Secara laboratoris untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi (tahap satu dan tahap dua) dapat dipakai kriteria diagnosis anemia defisiensi besi (modifikasi dari kriteria Kerlin et al) sebagai berikut:Anemia hipokromik mikrositer pada hapusan darah tepi, atau MCV