ANEMIA DEFISIENSI BESI

DEFINISI

Anemia defisiensi besi adalah anemia akibat kekurangan zat bersi untuk sintesis

hemoglobin, dan merupakan defisiensi nutrisi yang paling banyak pada anak dan

menyebabkan masalah kesehatan yang paling besar. Anemia defisiensi besi (ADB) adalah

anemia yang timbul akibat berkurangnya penyediaan besi untuk eritropoesis, karena

cadangan besi kosong (depleted iron store) yang pada akhirnya mengakibatkan pembentukan

hemoglobin berkurang. 1,6

Tabel 1. Batasan anemia1

PREVALENSI

Data WHO tahun 1990-1995 menunjukkan prevalens ADB pada negara negara

berkembang adalah 39% (0-4 tahun), 48,1% (5-14 tahun) dan 52% (wanita hamil).Prevalens

anemia defisiensi besi (ADB) pada anak balita di Indonesia sekitar 40-45%. Survai

Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001 menunjukkan prevalens ADB pada bayi 0-6

bulan, bayi 6-12 bulan, dan anak balita berturut-turut sebesar 61,3%, 64,8% dan

48,1%.Angka kejadian ADB lebih tinggi pada usia bayi, terutama pada bayi prematur (sekitar

25-85%) dan bayi yang mengonsumsiASI secara eksklusif tanpa suplementasi.

Remaja perempuan perlu mendapat perhatian khusus karena mengalami menstruasi

dan merupakan calon ibu. Data SKRT tahun 2001 menunjukkan prevalensi ADB pada wanita

hamil 40,1%. Ibu hamil dengan anemia mempunyai risiko 3 kali lipat melahirkan bayi

anemia, 2 kali lipat melahirkan bayi prematur, dan 3 kali lipat melahirkan bayi berat lahir

rendah sehingga suplementasi besi harus diberikan pada remaja perempuan sejak sebelum

hamil. Dilaporkan bayi (berat lahir >2500 gram) yang lahir dari ibu anemia mempunyai kadar

hemoglobin yang lebih rendah dibandingkan bayi yang lahir dari ibu tanpa anemia.9,10

1

METABOLISME ZAT BESI DAN SINTESIS HEMOGLOBIN HUBUNGANNYA

DENGAN BESI

Gambar 1 Bagan metabolisme besi5

Sintesis Hb dimulai dalam proeritroblast dan kemudian dilanjutkan sedikit dalam stadium

retikulosit. Setiap molekul Hb memiliki empat gugus heme identik yang berikatan dengan

empat rantai globin.

Sintesis heme :

Sintesis heme berawal dari senyawa glisin dan suksinil ko-enzim A yang menyatu

untuk membentuk senyawa asam amino-levulinat (ALA). Enzim yang

mengkatalis reaksi ini, ALA-sintetase, tampaknya merupakan enzim penentu

kecepatan (rate-limiting) jalur metabolik ini. Piridoksal fosfat (vitamin B6) adalah

ko enzim untuk reaksi ini. Jalur dimulai di mitokondria dan sitoplasma sel yang

sedang berkembang.

Dua molekul ALA menyatu untuk membentuk porfobilinogen, sebuah molekul

cincin.

Kemudian, empat molekul senyawa ini menyatu untuk membentuk sebuah

senyawa bercincin empat (tetrapirol), yang disebut uroporfirinogen.

Senyawa ini diubah menjadi koproporfirinogen.

Koproprofirinogen diubah menjadi protoporfirin.

2

Akhirnya protoporfirin berikatan dengan besi dengan bantuan enzim penentu

kecepatan jalur metabolik yang lain, yaitu ferokelatase (heme sintetase), untuk

membentuk heme.

Akhirnya, setiap molekul heme bergabung dengan rantai polipeptida panjang yang

disebut globin. Empat dari molekul ini selanjutnya akan berikatan satu sama lain secara

longgar untuk membentuk molekul hemoglobin yang lengkap. 4

MITOKONDRIA

Protoporphobinlin III Coproporphirinogen III

Protophorphyrin IX

Ferrochelatase

Fe2+ HEME

Suksinil ko-enzim A

+

glisin

ALA-sintetase Prohibilinogen

5-aminolevulinic acid

ALA-dehidrase

SITOSOL

Gambar 2. Sintesis hemoglobin4

SUMBER BESI

Bayi yang lahir sehat telah mempunyai persedian besi yang cukup sampai ia berusia 6

bulan, sedangkan bayi prematur ( neonatus kurang bulan) persedian besinya cukup sampai ia

berusia 3 bulan. Makanan yang mengandung banyak besi ialah hati, ginjal, daging, telur,

buah dan sayur yang mengandung klorofil.5

3

ETIOLOGI

Terjadinya anemia defisiensi besi dangat ditentukan oleh kemampuan absorpsi besi,

diet yang mengandung besi, kebutuhan besi yang meningkat dan jumlah yang hilang.

Kebutuhan besi dapat disebabkan :

1. Kebutuhan yang meningkat fisiologis

Pertumbuhan

Pada umur 1 tahun pertama dan masa remaja, kebutuhan besi akan meningkat

sehingga pada periode ini insiden anemia defisiensi Fe meningkat.

Menstruasi

Penyebab tersering pada anak perempuan adalah kehilangan darah lewat

menstruasi.

2. Kurangnya besi yang diserap

Masukan besi dari makanan yang tidak adekuat

Bayi cukup bulan memerlukan + 200 mg besi dalam 1 tahun pertama untuk

pertumbuhannya. Bayi yang mendapat ASI jarang menderita anemia karena 40 %

besi dalam ASI diabsorpsi oleh bayi.

Malabsorpsi besi

Keadaan ini dijumpai pada anak kurang gizi yang mukosa ususnya mengalami

perubahan secara histologis dan fungsional.

3. Perdarahan

Kehilangan darah akibat perdarahan merupakan penyebab penting terjadinya

anemia defisiensi Fe. Kehilangan darah 1 ml akan mengakibatkan kehilangan besi 0,5

mg. Perdarahan dapat karena ulkus peptikum, infeksi cacing, obat-obatan

(kortikosteroid, AINS, indometasin).

4. Kehamilan

Pada kehamilan, kehilangan besi kebanyakan disebabkan oleh kebutuhan besi

oleh fetus untuk eritropoiesis, kehilangan darah saat persalinan, dan saat laktasi.

5. Transfusi feto-maternal

Kebocoran darah yang kronis ke dalam sirkulasi ibu akan menyebabkan

anemia pada akhir masa fetus dan pada awal masa neonatus.

6. Hemoglobinuri

4

Keadaan ini biasa dijumpai pada anak yang memakai katup jantung buatan.

Pada Paroxismal Nocturnal Hemoglobinuria kehilangan besi melalui urin 1,8-7,8

mg/hari.

7. Iatrogenic blood loss

Terjadi pada anak yang sering diambil darah venanya untuk pemeriksaan

laboratorium.

8. Idiopathic pulmonary hemosiderosis

Penyakit ini jarang terjadi, pada keadaan ini kadar Hb dapat turun drastis

hingga 1,5-3 g/dl dalam 24 jam.

9. Latihan yang berlebihan

Pada orang yang berolahraga berat kadar feritin serumnya akan kurang dari 10

ug/dl.7

PATOFISIOLOGI

Anemia defisiensi Fe merupakan hasil akhir keseimbangan negatif Fe yang

berlangsung lama. Bila keseimbangan besi ini menetap akan menyebabkan cadangan besi

terus berkurang. Terdapat 3 tahap defisiensi besi, yaitu :

Iron depletion

Ditandai dengan cadangan besi menurun atau tidak ada tetapi kadar Fe serum dan

Hb masih normal. Pada keadaan ini terjadi peningkatan absorpsi besi non heme.

Iron deficient erythropoietin/iron limited erythropoiesis

Pada keadaan ini didapatkan suplai besi yang tidak cukup untuk menunjang

eritropoiesis. Pada pemeriksaan laboratorium didapat kadar Fe serum dan saturasi

transferin menurun sedangkan TIBC dan FEP meningkat.

Iron deficiency anemia

Keadaan ini merupakan stadium lanjut dari defisiensi Fe. Keadaan ini ditandai

dengan cadangan besi yang menurun atau tidak ada, kadar Fe serum rendah,

saturasi transferin rendah, dan kadar Hb atau Ht yang rendah. 7

Tabel 2. Tahapan kekurangan besi 7

Hemoglobin Tahap I Tahap II Tahap III

5

(Normal)

(sedikit menurun)

(menurun jelas)

Mikrositik

hipokrom

Cadangan besi (mg) <100 0 0

Fe serum (ug/dl) Normal <60 <40

TIBC (ug/dl) 360-390 >390 >410

Saturasi transferin

(%)

20-30 <15 <10

Feritin serum

(ug/dl)

<20 <12 <12

Sideroblas (%) 40-60 <10 <10

FEP (ug/dl eritrosit) >30 >100 >200

MCV Normal Normal Menurun

MANIFESTASI KLINIS

Gejala klinis anemia sering terjadi perlahan dan tidak begitu diperhatikan oleh

penderita dan keluarga, yang ringan diagnosa ditegakkan hanya dari laboratorium. Gejala

yang umum adalah pucat. Pada Anemia defisiensi besi dengan kadar 6-10 g/dl terjadi

kompensasi kompensasi yang efektif sehingga gejalanya hanya ringan. Bila kadar Hb turun <

dari 5 g/dl gejala iretabel dan anoreksia akann mulai tampak lebih jelas. Bila anemia terus

berlanjut dapat terjadi takikardia, dilatasi jantung dan murmur sistolik. Namun kadang-

kadang pada kadar Hb < 3-4 g/dl pasien tidak mengeluh karena tubuh sudah mengadakan

kompensasi, sehingga beratnya gejala ADB sering tidak sesuai dengan kadar Hb.

Gejala lain yang terjadi adalah kelainan non hematologi akibat kekurangan besi

seperti:

Perubahan epitel yang menimbulkan gejala koilonikia (spoon-shaped

nail), atrofi papila lidah, perubahan mukosa lambung dan usus halus.

Penurunan aktivitas kerja.

Termogenesis yang abnormal ditandai dengan ketidakmampuan mempertahankan

suhu tubuh normal saat udara dingin.

6

Daya tahan tubuh menurun karena fungsi leukosit yang abnormal.7

Anamnesis

- Pucat yang berlangsung lama tanpa manifestasi perdarahan

- Mudah lelah lemas, mudah marah, tidak ada nafsu makan, daya tahan tubuh terhadap

infeksi menurun serta gangguan perilaku dan prestasi belajar

- Gemar memakan makanan yang tidak biasa (pica) seperti es batu, kertas, tanah,

rambut

- Memakan bahan makanan yang kurang mengandung zat besi, bahan makanan yang

menghambat penyerapan zat besi seperti kalsium dan fitat ( beras, gandum) serta

konsumsi susu sebagai sumber energi utama sejak bayo sampai usia 2 tahun

(milkaholic)

- Infeksi malaria, infestasi parasit seperti ankylostoma dan schistosoma.

Pemeriksaan fisis

- Gejala klinis ADB sering terjadi perlahan dan tidak begitu diperhatikan oleh keluarga,

bila kadar Hb < 5 g/dl ditemukan gejala iritable dan anoreksia.

- Pucat ditemmukan bila kadar Hb < 7 g/dl

- Tanpa organomegali

- Dapat ditemukan koilonika, glositis, stomatitis, angularis, takikardia, gagal jantung,

protein-losing enteropathy

- Rentan terhadap infeksi

- Gangguan pertumbuhan

- Penurunan aktivitas

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Untuk menegakkan diagnosis ADB diperlukan pemeriksaan laboratorium yang meliputi

pemeriksaan darah rutin seperti Hb, PCV, leukosit, trombosit ditambah pemeriksaan indeks entrosit,

retikulosit, morfologi darah tepi dan pemeriksaan status besi (Fe serum, Total iron binding capacity

(TIBC), saturasi transferin, FEP, feritin), dan apus sumsum tulang.

Pada ADB nilai indeks eritrosit MCV, MCH dan MCHC menurun sejajar dengan penurunan

kadar Hb. Jumlah retikulosit biasanya normal, pada keadaan berat karena perdarahan jumlahnya

meningkat. Gambaran morfologi darah tepi ditemukan keadaan hipokromik, mikrositik,

anisositosis dan poikilositosis (dapat ditemukan sel pensil, sel target, ovalosit, mikrosit dan sel

7

fragmen). Jumlah leukosit biasanya normal, tetapi pada ADB yang berlangsung lama dapat terjadi

granulositopenia.

Pada pemeriksaan status besi didapatkan kadar Fe serum menurun dan TIBC

meningkat. Perbandingan antara Fe serum dan TIBC (saturasi transferin) yang dapat diperoleh

dengan cara menghitung Fe serum/TIBC x 100%, merupakan suatu nilai yang menggambarkan

suplai besi ke eritroid sumsum tulang dan sebagai penilaian terbaik untuk mengetahui pertukaran

besi antara plasma dan cadangan besi dalam tubuh. Bila saturasi transferin (ST) < 16%

menunjukan suplai besi yang tidak adekuat untuk mendukung eritropoisis. ST <7% diagnosis

ADB dapat ditegakan, sedangkan pada kadar ST 7-16% dapat dipakai untuk mendiagnosis ADB

bila didukung oleh nilai MCV yang rendah atau pemeriksaan lainnya. Kadar feritin < 10 ug/l

menunjukan telah terjadi penurunan cadangan besi dalam tubuh. 2,7

DIAGNOSIS

Diagnosis ADB ditegakkan berdasarkan hasil temuan dari anamnesis, pemeriksaan fisik

dan laboratorium yang dapat mendukung sehubungan dengan gejala klinis yang sering tidak

khas. 2,3,7

Ada beberapa kriteria diagnosis yang dipakai untuk menentukan ADB: 7

Kriteria diagnosis ADB menurut WHO :

1. Kadar Hb kurang dari normal sesuai usia.

2. Konsentrasi Hb eritrosit rata-rata <31%>

3. Kadar Fe serum <50>

4. Saturasi transferin (ST) <15%>

ANEMIA HIPOKROMIK MIKROSITER

8

Besi serum

Menurun Normal

TIBC TIBC Feritin normal

Feritin Feritin N/

Besi sumsum Besi sumsum Elektroforesis Hb Ring sideroblast

tulang negatif tulang positif dlm sumsum tulang

Hb A2

Hb F

Anemia defisiensi Anemia akibat Thalassemia beta Anemia sideroblastik

besi penyakit kronik

Gambar 3. Algoritma pendekatan diagnostik penderita dengan anemia hipokromik mikrositer

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding ADB adalah semua keadaan yang memberikan gambaran anemia hipokrom

mikrositik lain (Tabel 3). Keadaan yang sering memberi gambaran klinis dan laboratorium hampir sama

dengan ADB adalah talasemia minor dan anemia karena penyakit kronis.

Pada talasemia minor morfologi darah tepi sama dengan ADB. Salah satu cara sederhana untuk

membedakan kedua penyakit tersebut adalah dengan melihat jumlah sel darah merah yang meningkat

meski sudah anemia ringan dan mikrositosis, sebaliknya pada ADB jumlah sel darah merah menurun

sejajar dengan penurunan kadar Hb dan MCV. Cara mudah dapat memperoleh dengan cara

membagi nilai MCV dengan jumlah eritrosit, bila nilainya <13 menunjukkan talasemia minor

9

sedangkan bila > 13 merupakan ADB. Pada talasemia minor didapatkan basophilic stippling,

peningkatan kadar bilirubin plasma dan peningkatan kadar HbA2. Gambaran morfologi darah tepi

anemia karena penyakit kronis biasanya normokrom mikrositik, tetapi bisa juga ditemukan hipokrom

mikrositik. 7,8

Tabel 3. Diagnosis banding anemia defisiensi besi7

Normal ADB Anemia penyakit kronik

Thalasemia

MCV 80 – 90 fl Menurun <70 fl Menurun/N MenurunMCH 27 – 31 pg Menurun Menurun/N MenurunBesi serum 50 – 150 μg/dL Menurun

<50 μg/dLMenurun Normal

TIBC 240 – 360 μg/dL Meningkat >360 μg/dL

Menurun Normal/Meningkat

Saturasi transferin

30 – 35% Menurun < 15%

Menurun/N10-20%

Meningkat>20%

Besi sumsum tulang

Positif Negatif Positif Positif kuat

FEP 15 – 18 μg/dL Meningkat >100 μg/dL

Meningkat Normal

Feritin serum

20 – 250 μg/dL Menurun <20 μg/dL

Normal Meningkat>50 μg/dL

Elektrofoesis Hb

Normal Normal Hb A2meningkat

Lead poisoning memberikan gambaran darah tepi yang serupa dengan ADB tetapi

didapatkan basophilic stippling kasar yang sangat jelas. Pada keduanya kadar FEP meningkat.

Diagnosis ditegakkan dengan memeriksa kadar lead dalam darah. 7,8

PENATALAKSANAAN

Prinsip penatalaksnaan ADB adalah mengetahui faktor penyebab dan mengatasinya serta

memberikan terapi penggantian dengan preparat besi. Sekitar 80-85% penyebab ADB dapat

diketahui sehingga penanganannya dapat dilakukan dengan tepat. Pemberian preparat Fe dapat

secara peroral atau parenteral. Pemberian peroral lebih aman, murah dan sama efektifnya

dengan pemberian secara parenteral. Pemberian secara parenteral dilakukan. Pada penderita yang

tidak dapat memakan obat peroral atau kebutuhan besinya tidak dapat terpenuhi secara

peroral karena ada gangguan pencernaan. 6,7,8

Tabel 4 Dosis dan lama pemberian suplementasi besi.

10

Pemberian preparat besi parenteral

Pemberian besi secara intramuskular menimbulkan rasa sakit dan harganya mahal. Dapat

menyebabkan limfadenopati regional dan reaksi alergi. Kemampuan untuk menaikkan kadar

Hb tidak lebih baik dibanding peroral. Preparat yang sering dipakai adalah dekstran besi.

Larutan ini mengandung 50 mg besi/ml. Dosis dihitung berdasarkan:

Dosis besi (mg) = BB(kg) x kadar Hb yang diinginkan (g/dl) x 2,5

Transfusi darah

Pemberian PRC dilakukan secara perlahan dalam jumlah yang cukup untuk menaikkan

kadar Hb sampai tingkat aman sambil menunggu respon terapi besi. Secara umum, untuk

penderita anemia berat dengan kadar Hb <4 g/dl hanya diberi PRC dengan dosis 2-3 ml/kgBB

pemberian diuretik seperti furosemid. 7,8

PENCEGAHAN

Pencegahan merupakan tujuan utama dalam penanganan masalah anemia defisiensi

besi, untuk itu diperlukan pendidikan tentang pemberian makanan dan suplementasi besi.

a. Makanan

- Pemberian ASI minimal 6 bulan.

- Hindari minum susu sapi yang berlebih.

- Tambahan makanan/bahan yang meningkatkan absorpsi besi (buah-buahan,

daging, unggas)

- Hindari peningkatan berat badan yang berlebihan.

- Pemberian Fe dalam makanan (iron Fortified Infant Cereal)

11

b. Suplementasi besi

- Kebutuhan perhari untuk bayi hingga 1 tahun 2 mg Fe/kgBB.

- Bayi prematur membutuhkan Fe dua kali lebih banyak (4mg Fe/kgBB)

- Suplementasi besi juga dibutuhkan pada bayi yang minum ASI lebih dari 6

bulan.

- Untuk menurunkan frekuensi ADB di Indonesia pemerintah memberikan

suplementasi zat besi sebanyak 60 mg besi elemental tiap minggu selama 16

minggu dalam setahun kepada anak sekolah, buruh pabrik dan ibu-ibu hamil.

- Penyuluhan mengenai perbaikan gizi terutama mengenai pentingnya makanan

yang banyak mengandung zat besi untuk pertumbuhan dan peningkatan

prestasi belajar pada anak remaja.7

PROGNOSIS

Prognosis baik bila penyebab anemianya hanya karena kekurangan besi saja dan diketahui

penyebabnya serta kemudian dilakukan penanganan yang adekuat. Gejala anemia dan

manifestasi klinis lainnya akan membaik dengan pemberian preparat besi.

Jika terjadi kegagalan dalam pengobatan, perlu dipertimbangkan beberapa kemungkinan sebagai

berikut:

1. Diagnosis salah

2. Dosis obat tidak adekuat

3. Preparat Fe yang tidak tepat dan kadaluarsa

4. Perdarahan yang tidak teratasi atau perdarahan yang tidak tampak berlangsung menetap

5. Disertai penyakit yang mempengaruhi absorpsi dan pemakaian besi (seperti: infeksi,

keganasan, penyakit hati, penyakit ginjal, penyakit tiroid, penyakit karena defisiensi

vitamin B12, asam folat)

6. Gangguan absorpsi saluran cerna (seperti pemberian antasid yang berlebihan pada ulkus

peptikum dapat menyebabkan pengikatan terhadap besi)7

DAFTAR PUSTAKA

12

1. Bakta, I Made.,Suega,Ketut.,Dharmayuda, Tjokro Gde. Anemia Defisiensi Besi. Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2. Edisi ke-4. Jakarta 2009 FK UI. 1127-1135.

2. Behrman Kliegman, Arvin. Anemia Defisiensi Besi. Nelson’s Textbook of Pediatrics.

Edisi 18 Jakarta. EGC. 2004 ;1691-1694.

3. DJajadiman Gatot, dr. spa(K) Prof, Ponpon Ijradinata, dr sp.a(K) Prof., dkk.

Rekomendasi Ikatan dokter anak indonsia Sumplementasi Besi Pada Anak 2011; 1-9

4. Guyton, Arthur C. dan John E. Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9. Jakarta:

EGC. 1997

5. Iskandar Wihidiyat dr. DR. Prof. Buku Kuliah jilid 1 Ilmu Kesehatan Anak. Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. 435-437

6. Pudhiadi A.H, Hegar B, Handryastuti S, dkk Pedoman Pelayanan Medis Ikatan

Dokter Anak Indonesia 2009; 10-13

7. Raspati H, Reniarti L, dkk. Anemia defisiensi besi. Buku Ajar. Hematologi Onkologi

Anak. Cetakan ke-2 IDAI Jakarta: Badan Penerbit IDAI.2006; 30-42

8. Sudoyo, A., 2010. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi 5. Pustaka

IPD FKUI: Jakarta

9. Soegijanto,S. Anemia defisiensi besi pada bayi dan anak. Jakarta :IDI 2004;

10. Untoro R, Falah TS, Atmarita, Sukarno R, Kemalawati R, Siswono. Anema gizi besi.

Jakarta: DEPKES; 2005; 41-4.

11. World Health Organization. Iron deficiency anemia: assessment, prevention, and

control. A guide for programme managers. Geneva: WHO; 2001

12. Almatsier, S., 2001. Prinsip Dasar Ilmu Gizi. Jakarta : Gramedia

13. Conrad, E Marcel, 2006, “Iron Deficiency Anemia: Follow-up”,

Available athttp://emedicine.medscape.com

13

14. Harrison., 2007. Principle of Interna Medicine. Mc-Graw Hill

15. Hoffbrand, A.V., Petit, J. E., Moss, P. A. H., 2005. Kapita Selekta

Hematology. EGC: Jakarta

16. Sudoyo, A., 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi 4 Jilid

II. Pustaka IPD FKUI

17. Weiss, Guenter  & Goodnough, Lawrence T . Anemia of Chronic

Disease, Thenew england  Journal of medicine. n engl j med 352;10

18. Lanzkowsky P. Iron Deficiency Anemia. Pediatric Hematology and Oncology. Edisi

ke-2. New York; Churchill Livingstone Inc, 1995 : 35-50.

19. Nathan DG, Oski FA. Iron Deficiency Anemia. Hematology of Infancy and

Childhood. Edisi ke-1. Philadelphia; Saunders, 1974 : 103-25.

20. Recht M, Pearson HA. Iron Deficiency Anemia. Dalam : McMillan JA, DeAngelis

CD, Feigin RD, Warshaw JB, penyunting. Oski’s Pediatrics : Principles and Practice.

Edisi ke-3. Philadelphia; Lippincott William & Wilkins, 1999 : 1447-8.

14