BAB IPENDAHULUAN

Anemia defisiensi besi (ADB) adalah anemia yang terjadi karena kekurangan zat besi (Fe) yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah. Defisiensi besi merupakan penyebab terbanyak dari anemia di seluruh dunia. Diperkirakan 30 % dari populasi dunia mengalami anemia akibat defisiensi besi. Zat besi selain dibutuhkan untuk pembentukan Hb yang berperan dalam penyimpanan dan pengangkutan oksigen, juga terdapat dalam beberapa enzim yang berperan dalam metabolisme oksidatif, sintesa DNA, neurotransmiter dan proses katabolisme yang bekerjanya membutuhkan ion besi. Anemia ini merupakan kelainan hematologi yang paling sering dijumpai pada bayi dan anak. Banyaknya Fe yang diabsorpsi dari makanan kira-kira 10 % setiap hari sehingga untuk nutrisi optimal diperlukan diet yang mengandung Fe sebanyak 8-10 mg Fe perhari. Fe yang berasal dari ASI diabsorpsi secara lebih efisien daripada yang berasal dari susu sapi. Sedikitnya macam makanan yang kaya Fe yang dicerna selama tahun pertama kehidupan menyebabkan sulitnya memenuhi jumlah yang diharapkan, maka dari itu diet bayi harus mengandung makanan yang diperkaya Fe sejak usia 6 bulan. Zat besi terdapat pada seluruh sel tubuh kira-kira 40-50 mg/kilogram berat badan. Hampir seluruhnya dalam bentuk ikatan kompleks dengan protein. Ikatan ini kuat dalam bentuk organik, yaitu sebagai ikatan non ion dan lebih lemah dalam bentuk anorganik, yaitu sebagai ikatan ion. Besi mudah mengalami oksidasi atau reduksi. Kira-kira 70 % dari Fe yang terdapat dalam tubuh merupakan Fe fungsional atau esensial, dan 30 % merupakan Fe yang nonesensial. Fe esensial ini terdapat pada : Hemoglobin 66 %, Mioglobin 3 %, Enzim tertentu yang berfungsi dalam transfer elektron misalnya sitokrom oksidase, suksinil dehidrogenase dan xantin oksidase sebanyak 0,5% Pada transferin 0,1 %. Besi non esensial terdapat sebagai cadangan dalam bentuk feritin dan hemosiderin sebanyak 25 %, dan pada parenkim jaringan kira-kira 5 %. Makanan sumber zat besi yang paling baik berupa heme-iron adalah hati hewani, kuning telur, pada daging, ayam dan ikan. Sedangkan nonheme-iron banyak terdapat pada kacang-kacangan, sayuran hijau, buah-buahan dan sereal. Susu dan produk susu mengandung zat besi sangat rendah. Kebutuhan Zat Besi yang dibutuhkan setiap hari dipengaruhi oleh berbagai faktor umur, jenis kelamin dan volume darah dalam tubuh (Hb) dapat mempengaruhi kebutuhan, walaupun keadaan depot Fe memegang peranan yang penting pula. Kebutuhan zat besi bagi bayi dan anak-anak relatif lebih tinggi disebabkan oleh pertumbuhannya. 1Anemia defisiensi besi (ADB) masih merupakan suatu masalah kesehatan di Indonesia. Hasil survai rumah tangga tahun 1995 ditemukan 40,5% anak balita dan 47,2% anak usia sekolah menderita ADB. Anemia defisiensi besi dapat menyebabkan terjadinya berbagai komplikasi antara lain berupa gangguan fungsi kognitif, penurunan daya tahan tubuh, tumbuh kembang yang terlambat, penurunan aktivitas, dan perubahan tingkah laku. Oleh karena itu masalah ini memerlukan cara penanganan dan pencegahan yang tepat. Pada penderita dapat ditemukan gejala seperti pucat menahun tanpa disertai perdarahan maupun organomali. Pemeriksaan darah tepi menunjukkan anemia mikrositer hipokrom, sedangkan jumlah leukosit, trombosit dan hitung jenis normal. Diagnosis dipastikan dengan pemeriksaan kadar besi dalam serum. Pemberian preparat besi selama 3-5 bulan ditujukan untuk mengembalikan kadar hemoglobin dan persediaan besi di dalam tubuh ke keadaan normal. Mencari dan mengatasi penyebab merupakan hal yang penting untuk mencegah kekambuhan. Antisipasi harus di lakukan sejak pasien dalam stadium I (stadium deplesi besi) dan stadium II (stadium kekurangan besi). Dianjurkan pula untuk memberikan preparat besi pada individu dengan risiko tinggi untuk terjadinya ADB antara lain untuk individu dari keluarga dengan sosial ekonomi rendah. 1,2

BAB IITINJAUAN PUSTAKAA. DEFINISIAnemia defisiensi besi adalah anemia yang terjadi karena kekurangan zat besi (Fe) yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah.1B. EPIDEMIOLOGIPrevalensi anemia defisiensi besi tinggi pada bayi, hal yang sama juga dijumpai pada anak usia sekolah dan anak praremaja. 30 % dari populasi dunia mengalami anemia akibat defisiensi besi. Angka kejadian anemia defisiensi besi pada anak usia sekolah (5-8 tahun) di kota sekitar 5,5%, anak praremaja 2,6%, remaja perempuan hampir mencapai 20%. Di Amerika Serikat sekitar 6% anak berusia 1-2 tahun diketahui kekurangan besi, dan 2% menderita anemia. Sedangkan pada anak lakilaki sekitar 50% cadangan besinya berkurang saat pubertas.Prevalens ADB lebih tinggi pada anak kulit hitam dibanding kulit putih. Keadaan ini mungkin berhubungan dengan status sosial ekonomi anak kulit hitam yang lebih rendah. Anemia defisiensi besi (ADB) masih merupakan suatu masalah kesehatan di Indonesia. Hasil survai rumah tangga tahun 1995 ditemukan 40,5% anak balita dan 47,2% anak usia sekolah menderita ADB. Survai Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001 menunjukkan prevalensi ADB pada bayi 0-6 bulan, bayi 6-12 bulan, dan anak balita berturut-turut sebesar 61,3%, 64,8% dan 48,1%. Berdasarkan Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2007, hampir separuh (40-45 persen) dari balita di Indonesia mengalami Anemia Defisiensi Besi.1

C. ETIOLOGITerjadinya anemia defisiensi besi sangat ditentukan oleh kemampuan absorpsi besi, diet yang mengandung besi, kebutuhan besi yang meningkat dan jumlah yang hilang.1,3Kekurangan besi dapat disebabkan:11) Kebutuhan yang meningkat secara fisiologis . Pertumbuhan: Pada periode pertumbuhan cepat yaitu pada umur 1 tahun pertama dan masa remaja kebutuhan besi akan meningkat, sehingga pada periode ini insiden ADB neningkat. Pada bayi umur 1 tahun, berat badannya meningkat 3 kali dan masaa Hb dalam sirkulasi mencapai 2 kali lipat dibanding saar lahir. Bayi prematur dengan pertumbuhan sangat cepat, pada umur 1 tahun berat badannya dapat mencapai 6 kali dan massa hemoglobin dalam sirkulasi mencapai 3 kali dibanding saat lahir. Menstruasi Penyebab kurang besi yang sering terjadi pada anak perempuan adalah kehilangan darah lewat menstruasi.2) Kurangnya besi yang diserap. Masukan besi dari makanan yang tidak adekuat. Seorang bayi pada 1 tahun pertama kehidupannya membutuhkan, makanan yang banyak mengandung besi. Bayi cukup bulan akan menyerap lebih kurang 200 mg besi selama 1 tahun pertama (0,5 mg/hari) yang terutama digunakan untuk pertumbuhannya. Bayi yang mendapat ASI eksklusif jarang merderita kekurangan besi pada 6 bulan pertama. Hal ini disebabkan besi yang terkandung di dalam ASI lebih mudah diserap dibandingkan susu yang terkandung susu formula. Diperkirakan sekitar 40% besi dalam ASI diabsorpsi bayi, sedangkan dari PASI hanya 10% besi yang dapat diabsorpsi. Malabsorpsi besi Keadaan ini sering dijumpai pada anak kurang gizi yang mukosa ususnya mengalami perubahan secara histologis dan fungsional. pada orang yang telah mengalami gastrektomi parsial atau total sering disertai ADB walaupun penderita mendapat makanan yang cukup besi. Hal ini disebabkan berkurangnya jumlah asam lambung dan makanan lebih cepat melalui bagian atas usus halus, tempat utama penyerapan besi heme dan non heme.3) PerdarahanKehilangan darah akibat perdarahan merupakan penyebab penring terjadinya ADB. Kehilangan darah akan mempengaruhi keseimbangan status besi. Kehilangan darah 1 ml akan mengakibatkan kehilangan besi 0,5 mg, sehingga kehilangan darah 3-4 ml/ hari (1,5-2 mg besi) dapat mengakibatkan keseimbangan negatif besi. Perdarahan daprat berupa perdarahan salurran cerna, milk induced enteropathy, ulkus peptikum, karena obat-obatan (asam asetil salisilat, kortikosteroid, indometasin, obat anti inlflamasi non steroid) dan infestasi cacing (Ancylostoma duodenale dan Necator americanus) yang menyerang usus halus bagian proksimal dan meughisap darah dari pembuluh darah submukosa usus.4) HemoglobinuriaKeadaan ini biasanya dijumpai pada anak yang memakai katup jantung buatan. Pada Paroxismal Nocturnal Hemoglabinuria (PNH) kehilangan besi melalui urin rata-rata 1,8-7,8 mg/hari.5) Pada anak yang banyak diambil darah vena untuk pemeriksaan laboratorium berisiko untuk menderita ADB.6) Idiopathic pulmonary hemosiderosisPenyakit ini jarang terjadi. Penyakit ini ditandai dengan perdarahan paru yang hebat dan berulang serta adanya infiltrat pada paru yang hilang timbul. Keadaan ini dapat menyebabkan kadar Hb menurun drastis hingga 1,5-3 g/dl dalam 24 jam.

Penyebab Anemia Defisiensi Besi Menurut Umur: 1. Bayi di bawah umur 1 tahun Persediaan besi yang kurang karena berat badan lahir rendah atau lahir kembar.2. Anak berumur 1-2 tahun Masukan (intake) besi yang kurang karena tidak mendapat makanan tambahan (hanya minum susu) Kebutuhan meningkat karena infeksi berulang/menahun Malabsorbsi Kehilangan berlebihan karena perdarahan antara lain karena infestasi parasit 3. Anak berumur 2-5 tahun Masukan besi kurang karena jenis makanan kurang mengandung Fe Kebutuhan meningkat karena infeksi berulang/menahun. Kehilangan berlebihan karena perdarahan antara lain karena infestasi parasit4. Anak berumur 5 tahun masa remaja Kehilangan berlebihan karena perdarahan antara lain karena infestasi parasit dan poliposis.5. Usia remaja dewasaPada wanita antara lain karena menstruasi berlebihan.

D. PATOFISIOLOGISeorang anak yang mula-mula berada di dalam keseimbangan besi kemudian menuju ke keadaan anemia defisiensi besi akan melalui 3 stadium yaitu: 1,41. Tahap pertamaTahap ini disebut iron depletion atau storage iron deficiency, ditandai dengan berkurangnya cadangan besi atau tidak adanya cadangan besi. Hemoglobin dan fungsi protein besi lainnya masih normal. Pada keadaan ini terjadi peningkatan absorpsi besi non heme. Feritin serum menurun sedagkan pemeriksaan lain uutuk mengetahui adanya kekurangan besi masih normal.2. Tahap keduaPada tingkat ini yang dikenal dengan istilah iron deficient erythropoietin atau iron limited erythropoiesis didapatkan suplai besi yang tidak cukup untuk menunjang eritropoisis. Dari hasil pemeriksaan laboratorium diperoleh nilai besi serum menurun dan saturasi transferin menurun sedangkan total iron binding capacity (TIBC) meningkat dan free erythrocyte porphyrin (FEP) meningkat.3. Tahap ketigaTahap inilah yang disebut sebagai iron deficiency anemia. Keadaan ini terjadi bila besi yaug menuju eritroid sumsum tulang tidak cukup sehingga menyebabkan penurunan kadar Hb. Dari gambaran darah tepi didapatkan mikrositosis dan hipokromik yang progresif. Pada tahap ini telah terjadi perubahan epitel terutama pada ADB yang lebih lanjut.

E. TANDA DAN GEJALAGejala dari keadaan deplesi besi maupun defisiensi besi tidak spesifik. Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium yaitu penurunan kadar feritin/saturasi transferin serum dan kadar besi serum. Pada ADB gejala klinis terjadi secara bertahap. Kekurangan zat besi di dalam otot jantung menyebabkan terjadinya gangguan kontraktilitas otot organ tersebut. Pasien ADB akan menunjukkan peninggian ekskresi norepinefrin; biasanya disertai dengan gangguan konversi tiroksin menjadi triodotiroksin. Penemuan ini dapat menerangkan terjadinya iritabilitas, daya persepsi dan perhatian yang berkurang, sehingga menurunkan prestasi belajar kasus ADB. Anak yang menderita ADB lebih mudah terserang infeksi karena defisiensi besi dapat menyebabkan gangguan fungsi neutrofil dan berkurangnya sel limfosit T yang penting untuk pertahanan tubuh terhadap infeksi. Perilaku yang aneh berupa pika, yaitu gemar makan atau mengunyah benda tertentu antara lain kertas, kotoran, alat tulis, pasta gigi, es dan lain-lain, timbul sebagai akibat adanya rasa kurang nyaman di mulut. Rasa kurang nyaman ini disebabkan karena enzim sitokrom oksidase yang terdapat pada mukosa mulut yang mengandung besi berkurang. Dampak kekurangan besi tampak pula pada kuku berupa permukaan yang kasar, mudah terkelupas dan mudah patah. Bentuk kuku seperti sendok (spoon-shaped nails) yang juga disebut sebagai kolonikia terdapat pada 5,5% kasus ADB. Pada saluran pencernaan, kekurangan zat besi dapat menyebabkan gangguan dalam proses epitialisasi. Papil lidah mengalami atropi. Pada keadaan ADB berat, lidah akan memperlihatkan permukaan yang rata karena hilangnya papil lidah. Mulut memperlihatkan stomatitis angularis dan ditemui gastritis pada 75% kasus ADB. Daya tahan tubuh terhadap infeksi menurun, hal ini terjadi karena fungsi leukosit yang tidak normal.1,2Gejala klinis ADB sering terjadi perlahan dan tidak begitu diperhatikan oleh penderita dan keluarganya. Pada yang ringan diagnosis ditegakkan hanya dari temuan laboratorium saja. Gejala yang umum terjadi adalah pucat. Pada ADB dengan kadar Hb 6-10 g/dl terjadi mekanisme kompensasi yang efektif sehingga gejala anemia hanya ringan saja. Bila kadar Hb turun < 5 g/dl gejala iritabel dan anoreksia akan mulai tampak lebih jelas. Bila anemia terus berlanjut dapat terjadi takikardi, dilatasi jantung dan murmur sistolik. Namun kadang-kadang pada kadar Hb < 3-4 g/dl pasien tidak mengeluh karena tubuh sudah mengadakan kompensasi, sehingga beratnya gejala ADB sering tidak sesuai dengan kadar Hb.1

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah lengkap yang terdiri dari: hemoglobin rendah; MCV, MCH, dan MCHC rendah. Apusan darah tepi: mikrositik, hipokromik, anisositosis, dan poikilositosis (dapat ditemukan sel pensil, ovalosit, mikrosit dan sel fragmen) RDW >17% Kadar besi serum yang rendah, TIBC meningkat, saturasi transferin (ST) < 16% menunjukkan supali besi tidak adekuat untuk mendukung eritropoisis. ST < 7% diagnosis ADB dapat ditegakkan. Serum ferritin 100 ug/dl menunjukkan anemia defisiensi besi (ADB). Nilai retikulosit: normal atau menurun, menunjukkan produksi sel darah merah yang tidak adekuat Terapi besi (therapeutic trial): respons pemberian preparat besi dengan dosis 3 mg/kgBB/hari.1,3

G. DIAGNOSISDiagnosis ADB ditegakkan berdasarkan hasil temuan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium yang dapat mendukung sehubungan dengan gejala klinis yang sering tidak khas.1Diagnosis Menurut WHO:11. Kadar Hb kurang dari normal2. Konsentrasi Hb eritrosit rata-rata 50% asupannya adalah ASI) atau tidak mendapat ASI serta tidak mendapatkan makanan tambahan yang mengandung besi, suplementasi besi juga diberikan mulai usia 4 bulan dengan dosis 1 mg/kg/hari.5 c. Suplementasi untuk balita dan anak usia sekolahPada anak usia balita dan usia sekolah, suplementasi besi tanpa skrining diberikan jika prevalens ADB lebih dari 40%.1 Suplementasi besi dapat diberikan dengan dosis 2 mg/kgBB/hari (dapat sampai 30 mg/hari) selama 3 bulan.5d. Suplementasi untuk remajaSuplementasi besi pada remaja lelaki dan perempuan diberikan dengan dosis 60 mg/hari selama 3 bulan. Pemberian suplementasi besi dengan dosis 60 mg/hari, secara intermiten (2 kali/minggu), selama 17 minggu, pada remaja perempuan ternyata terbukti dapat meningkatkan feritin serum dan free erythrocyte protoporphyrin (FEP). Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dan AAP merekomendasikan suplementasi besi pada remaja lelaki hanya bila terdapat riwayat ADB sebelumnya, tetapi mengingat prevalens DB yang masih tinggi di Indonesia sebaiknya suplementasi besi pada remaja lelaki tetap diberikan. Penambahan asam folat pada remaja perempuan dengan pertimbangan pencegahan terjadinya neural tube defect pada bayi yang akan dilahirkan dikemudian hari.5

The American Academy of Pediatrics (AAP) dan CDC di Amerika menganjurkan melakukan pemeriksaan hemoglobin (Hb) dan hematokrit (Ht) setidaknya satu kali pada usia 9-12 bulan dan diulang 6 bulan kemudian pada usia 15-18 bulan atau pemeriksaan tambahan setiap 1 tahun sekali pada usia 2-5 tahun. Pemeriksaan tersebut dilakukan pada populasi dengan risiko tinggi seperti bayi dengan kondisi prematur, berat lahir rendah, riwayat mendapat perawatan lama di unit neonatologi, dan anak dengan riwayat perdarahan, infeksi kronis, etnik tertentu dengan prevalens anemia yang tinggi, mendapat asi ekslusif tanpa suplementasi, mendapat susu sapi segar pada usia dini, dan faktor risiko sosial lain. Pada bayi prematur atau dengan berat lahir rendah yang tidak mendapat formula yang difortifikasi besi perlu dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan Hb sebelum usia 6 bulan.5Pada anak usia sekolah (5-12 tahun) dan remaja lelaki, CDC hanya merekomendasikan pemeriksaan Hb dan Ht pada individu yang memiliki riwayatADB. Pada usia remaja, uji tapis dapat dilakukan satu kali antara usia 11-21 tahun. Uji tapis dapat diulang setiap 5-10 tahun, kecuali pada remaja perempuan yang telah menstruasi dan mempunyai risiko tinggi, uji tapis dapat diulang setahun sekali. Indonesia merupakan salah satu negara dengan prevalens anemia yang tinggi dan mempunyai kemungkinan etiologi yang beragam. Oleh karena itu, jika dari hasil pemantauan ditemukan anemia, maka perlu dicari penyebabnya.5

K. PROGNOSISPrognosis baik bila penyebab anemianya hanya karena kekurangan besi saja dan diketahui kemudian dilakukan penanganan yang adekuat. Gejala anemia dan manifestasi klinis lainnya akan membaik dengan pemberian preparat besi. Jika terjadi kegagalan dalam pengobatan, perlu dipertimbangkan beberapa kemungkinan sebagai berikut:1,6 Diagnosis salah Dosis obat tidak adekuat Preparat Fe yang tidak tepat dan kadaluwarsa Perdarahan yang tidak teratasi atau perdarahan yang tidak tampak berlangsung menetap Disertai penyakit yang mempengaiuhi absorpsi dan pemakaian besi (seperti: infeksi, keganasan, penyakit hati, penyakit ginjal, penyakit tiroid, penyakit karena defisiensi vitamin B12, asam folat). Gangguan absorpsi saluran cerna (seperti pemberian antasid yang berlebihan pada ulkus peptikum dapat menyebabkan pengikatan terhadap besi).

BAB IIIKESIMPULAN1. Anemia defisiensi besi dapat menyebabkan terjadinya berbagai komplikasi antara lain berupa gangguan fungsi kognitif, penurunan daya tahan tubuh, tumbuh kembang yang terlambat, penurunan aktivitas, dan perubahan tingkah laku.2. Diagnosis Menurut WHO: Kadar Hb kurang dari normal, Konsentrasi Hb eritrosit rata-rata