Laporan Kasus KecilRhinitis Alergika

PembimbingDr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

Disusun olehMeryn Widjaya112014263

KEPANITERAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHERUNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANARS MARDI RAHAYU KUDUSPERIODE 07 SEPTEMBER 2015 10 OKTOBER 2015LAPORAN KASUSKepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala LeherRumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

A. IDENTITAS PASIEN Nama: Ny. M Umur: 38 th Jenis Kelamin: Perempuan Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Alamat: Mejobo RT 03/RW 04 Status Perkawinan: Menikah Agama : Islam No RM: 125xxx Tanggal Pemeriksaan: 30 September 2015

B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF Autoanamnesis pada hari Rabu tanggal 30 September 2015 jam 17.35 WIB di ruang poliklinik THT Keluhan Utama : Hidung pilekRiwayat Penyakit Sekarang :Os datang dengan keluhan pilek 1 minggu ini. Pada hidung keluar ingus banyak terutama pada malam hari sebelum tidur dan saat baru bangun tidur dipagi hari. Ingus yang keluar bening, encer, dan tidak berbau. Hidung gatal, bersin bersin, kemudian hidung tersumbat secara bergantian pada malam hari sebelum tidur. Daya penciuman hidung juga berkurang. Keluhan-keluhan tersebut hilang timbul sudah lebih dari 5 tahun dan Os mengatakan jika obat dari dokter sudah habis, maka pileknya akan kambuh lagi.Riwayat pemakaian obat tetes hidung disangkal. Trauma pada hidung disangkal, mimisan disangkal, dan riwayat kemasukan benda asing juga disangkal oleh Os. Stress emosional disangkal. Tidak ada keluhan pada telinga seperti gangguan pendengaran, rasa penuh ditelinga, sakit pada telinga, maupun keluar cairan dari telinga. Tidak ada nyeri menelan, sesak napas, batuk.Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat alergi diakui Riwayat ISPA diakui Riwayat asma disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat penyakit yang sama diakuiRiwayat Penyakit Keluarga : Riwayat alergi diakui Riwayat ISPA disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat hipertensi disangkalRiwayat Sosial Ekonomi :Biaya berobat ditanggung oleh asuransiKesan ekonomi : Cukup

C. PEMERIKSAAN OBYEKTIFStatus PresentKeadaan umum:BaikKesadaran:Compos MentisStatus gizi:Cukup (BB : 62kg)Tekanan darah:120/70 mmHgNadi:82x/menitNapas:18x/menitSuhu:36,5 0C

Kepala dan LeherKepala:NormocephalWajah:Simetris, facies adenoid (-)Leher anterior:Pembesaran KGB (-)Leher posterior:Pembesaran KGB (-)Rongga mulut : Mukosa buccal:warna merah muda Ginggiva:warna merah muda Gigi geligi: dalam batas normal, caries(-), gangren (-) Palatum durum dan mole:warna merah muda Lidah 2/3 anterior:merah mudaStatus lokalis1. Telinga Pemeriksaan rutin umum telingaDekstraSinistra

AurikulaBentuk (N), benjolan (-), nyeri tekan (-)Bentuk (N), benjolan (-), nyeri tekan (-)

PreaurikulaTragus pain (-), fistula (-), abses (-)Tragus pain (-), fistula (-), abses (-)

RetroaurikulaNyeri tekan (-), edema (-), hiperemis(-)Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis(-)

MastoidNyeri tekan (-), edema (-), hiperemis(-)Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)

CAEdischarge (-),serumen (-), hiperemis (-), edema (-) corpus allienum (-)discharge (-),serumen (-), hiperemis (-), edema (-) corpus allienum (-)

Memran Timpani

- Perforasi (-)(-)

- Cone of Light(+) ke arah jam 5(+) ke arah jam 7

-WarnaPutih keabu-abuan mengkilat seperti mutiaraPutih keabu-abuan mengkilat seperti mutiara

-BentukCekungCekung

Kesan : Telinga kanan dan kiri dalam batas normal Pemeriksaan rutin khusus telinga : Tidak dilakukan pemeriksaan

2. Hidung Pemeriksaan rutin umum hidungHidungDekstraSinistra

BentukNormal

SekretMukoserous (+)Mukoserous (+)

MukosaKonka MediaKonka InferiorLivid Livid, oedem (-)Livid, oedem (+) Livid Livid, oedem (-)Livid, oedem (+)

Meatus MediaMeatus InferiorMerah mudaMerah mudaMerah mudaMerah muda

Septum Deviasi(-)

Massa(-)(-)

Pemeriksaan rutin khusus hidung1. PengembunanDextraSinistra

5/65/6

2. Tes aplikasi efedrin 1%Hasil : (+) konka inferior dextra sinistra mengecilKesan : terdapat obstruksi parsial simetris cavum nasi dan oedem konkha inferior dextra et sinistra

3. Tes proyeksi sinus paranasalProyeksi nyeri SPNDextra Sinistra

Pipi / carinaNyeri tekan Nyeri ketuk

Glabela Nyeri tekan Nyeri ketuk

Supraorbisa Nyeri tekan Nyeri ketuk

Kesan : tidak ada nyeri tekan dan nyeri ketuk pada proyeksi nyeri sinus paranasal3. Tenggorok Pemeriksaan rutin umum tenggorok Tonsil :TonsilDekstraSinistra

UkuranT1T1

Kripta Tidak melebarTidak melebar

PermukaanRata Rata

WarnaMerah mudaMerah muda

Detritus(-)(-)

PeritonsilAbses (-)Abses (-)

Pilar anteriorMerah mudaMerah muda

Fixative (+)(+)

Orofaring Arkus faring:simetris kanan dan kiri, hiperemis (-) Mukosa:hiperemis (-) Dinding posterior orofaring:granulasi (-), hiperemis (-), Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : tidak dilakukan pemeriksaan

D.PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan lab darah hitung jenis (mencari eosinofil sistemik) Tes alergi (prick test atau scratch test) Pemeriksaan lab IgE spesifik

E.RESUMEPemeriksaan subyektif Keluhan utama : Rhinorrea Riwayat penyakit sekarang : Episode akut sejak 1 minggu:Rhinorre (+), itching nasi (+), sneezing (+), obstruksi nasi bergantian intermiten terutama malam hari sebelum tidur.

Residivitas :Itching nasi (+), sneezing (+), rhinorrhea (+), obstruksi nasi intermiten +5 tahun. Eliminasi diagnosis :Stress emosional (-), drug abuse (-), obstruksi nasi (+), sneezing (+), cough (-), rhinorrhea (+), corpus alienum (-), sinus paranasal pain (-) RPD : Riwayat alergi diakui Riwayat ISPA diakui Riwayat asma disangkal Riwayat hipertensi disangkal RPK : Riwayat alergi diakui Riwayat ISPA disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkal Riwayat sosial ekonomi :Kesan ekonomi : cukup

Pemeriksaan obyektif1. Status Present: Dalam batas normal2. Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher: Dalam batas normal3. Pemeriksaan rutin umum telinga : Dalam batas normal4. Pemeriksaan rutin umum hidung dextra et sinistra :Bentuk hidung normal, ditemukan sekret seromukous, konka inferior oedem, lividPemeriksaan rutin khusus hidung dextra et sinistra : Aplikasi efedrin 1% : konka inferior dextra et sinistra mengecil.Kesan : konka inferior dextra et sinistra oedem. Tes pengembunan : 5/6 5/6 Kesan : terdapat obstruksi parsial ringan simetris dextra et sinistra. Tes proyeksi sinus paranasal : (-) Kesan : tidak ada komplikasi sinus paranasal.5. Pemeriksaan rutin umum tenggorok : Dalam batas normalF.DIAGNOSIS BANDING1. Rhinitis Alergika3. Rhinitis Medikamentosa2. Rhinitis Vasomotor4. Rhinitis Simpleks

G.DIAGNOSIS SEMENTARARhinitis Alergika

H.DIAGNOSIS PASTIBelum dapat ditentukanI.PROGNOSISDubia ad bonam

J.PENATALAKSANAAN1. Avoidance (menghindari kontak dengan alergen)2. Medikamentosa : - antihistamin- dekongestan- antiinflamasi3. Imunoterapi : deesensitisasi allergen4. Operatif : bila terjadi kerusakan yang irreversibleK.KOMPLIKASI1. Polip :- nasi- sinus paranasal2. Sinusitis Maxilaris / Ethmoidalis / Frontalis Pansinusitis3. Oklusi tuba kronik : Otitis media dengan efusi Dokter Pembinbing

Dr. Agus Sudarwi, sp. THT-KL3