REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA 28.Maret.2016...9 Rhinitis alergika J30 VASOMOTOR & ALLERGIC RHINITIS...
31
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN DESA/KECAMATAN :________________________________ :________________________________ :________________________________ :________________________________ :________________________________ PUSKESMAS KABUPATEN/KOTA :________________________________ PROVINSI :________________________________ TAHUN
Transcript of REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA 28.Maret.2016...9 Rhinitis alergika J30 VASOMOTOR & ALLERGIC RHINITIS...
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA
UMUR KURANG DARI 2 BULAN
DESA/KECAMATAN :________________________________:________________________________
:________________________________:________________________________
:________________________________
PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA
:________________________________PROVINSI
:________________________________TAHUN
1. Penyakit Sangat Berat atau Infeksi Sangat
Berat
R 56.0 Kejang
Demam
A 33 Tetanus
Neonatorum
G 03.9 Meningitis,
tidak spesifik
A 36.9 Diphteri
J 18.9 Pneumonia,
tidak spesifik
2. Infeksi Bakteri Lokal A 48 Penyakit bakteri
lain yang tidak
terklasifikasi
3. Mungkin Bukan Infeksi -
II IKTERUS
1. Ikterus Berat P 59.9 Ikterus bayi
baru lahir tidak
spesifik
2. Ikterus P 59.9 Ikterus bayi
baru lahir tidak
spesifik
3. Tidak Ada Ikterus -
Penetapan
diagnosa
disesuaikan
dengan
tanda/gejala
dan
pemeriksaan
fisik.
dan Kolitis,
tidak spesifik
2. Diare Dehidrasi Ringan/Sedang A 09 Gastroenteritis
dan Kolitis,
tidak spesifik
3. Diare Tanpa Dehidrasi A 09 Gastroenteritis
dan Kolitis,
tidak spesifik
IV STATUS HIV
1. Infeksi HIV terkonfirmasi B 20 Penyakit HIV
2. Terpajan HIV Z 20.6 Kontak dan
suspek
terinfeksi HIV
3. Kemungkinan Bukan Infeksi HIV -
V KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH
DAN MASALAH PEMBERIAN ASI
1. Berat Badan Rendah Menurut Umur
dan/atau Masalah Pemberian ASI
-
2. Berat Badan Tidak Rendah dan Tidak
Ada Masalah Pemberian ASI
-
VI MASALAH PEMBERIAN MINUM ATAU BERAT
BADAN RENDAH PADA BAYI YANG TIDAK
MENDAPAT ASI
1. Berat Badan Rendah atau Masalah
Pemberian Minum
-
2. Berat Badan Tidak Rendah dan Tidak
Ada Masalah Pemberian Minum
-
KODE KODE DIAGNOSIS BPJS
1 Konjungtivitis H10 CONJUNCTIVITIS
2 Konjungtivitis
gonorrhea
A54.3 GONOCOCCAL CONJUNCTIVITIS
3 Blefaritis H01 OTHER INFLAMMATION OF EYELID
4 Hordeolum H00 HORDEOLUM AND CHALAZION
5 Otitis eksterna H60 OTITIS EXTERNA
6 Otitis media akut H67 OTITIS MEDIA IN DISEA.CLASS.E.
7 Serumen prop H61 OTHER DISORDERS OF EXTERN.
EAR
8 Rhinitis akut J30 VASOMOTOR & ALLERGIC RHINITIS
9 Rhinitis alergika J30 VASOMOTOR & ALLERGIC RHINITIS
10 Benda asing T17 FOREIGN BODY IN RESPIRATORY T.
11 Epistaksis R04 HAEMORRHAGE FROM
RESPIRATORY P
12 Influenza J11 INFLUENZA,VIRUS NOT IDENTIFIED
13 Pertusis A37 WHOOPING COUGH
14 Faringitis J02 ACUTE PHARYNGITIS
15 Tonsilitis J03 ACUTE TONSILLITIS
16 Asma bronkial J45 ASTHMA
17 Tuberkulosis paru
tanpa komplikasi
A15 RESPIRATORY TUBERCOLOSIS,
BACT
18 Kandidiasis mulut B37 CANDIDIASIS
19 Ulkus mulut (aptosa,
herpes)
K12 STOMATITIS & RELATED LESIONS
SALURAN PENCERNAAN
PENYAKIT LAIN YANG SERING DITEMUI PADA BALITA DI LUAR KLASIFIKASI MTBS*
ICD 10KETERANGANNO DIAGNOSIS
SISTEM INDERA
SISTEM RESPIRASI
KODE KODE DIAGNOSIS BPJS
23 Refluks
gastroesofagus
K21 GASTRO-OESOPHAGEAL REFLUX
DIS.
24 Demam tifoid A01 TYPHOID AND PARATYPHOID
FEVERS
25 Keracunan
makanan
T47 POISON.BY PRIMAR. THE GASTROI.
26 Penyakit cacing
tambang
B76 HOOKWORM DISEASES
27 Askariasis B77 ASCARIASIS
28 Taeniasis B68 TAENIASIS
29 Malnutrisi energi-
protein
E44 PROTEIN-ENERGY MALNUTRITION
30 Obesitas E66 OBESITY
31 Varisela tanpa
komplikasi
B01 VARICELLA (CHICKENPOX)
32 Sifilis kongenital A50 SYPHILIS CONGENITAL
33 Tinea kapitis B35 DERMATOPHYTOSIS
34 Skabies B86 SCABIES
35 Napkin eczema L22 DIAPER (NAPKIN) DERMATITIS
36 Miliaria L30 OTHER DERMATITIS
37 Urtikaria akut L50 URTICARIA
SISTEM ENDOKRIN,METABOLIK DAN NUTRISI
SISTEM INTEGUMEN
SISTEM SARAF
ICD 10KETERANGANNO DIAGNOSIS
20,22-24,26-27,29-30
Kolom 31
Kolom 32
Kolom 33-35
Kolom 36
Kolom 37
Kolom 38
Kolom 39
Kolom 40
Kolom 41
Kolom 42
KODE DIAGNOSIS
I KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT ATAU
INFEKSI BAKTERI
NO KLASIFIKASIICD 10
KETERANGANKODE DIAGNOSIS
III DIARE
1. Diare Dehidrasi Berat A 09 Gastroenteritis
NO KLASIFIKASIICD 10
KETERANGAN
20 Parotitis B26 MUMPS
21 Infeksi pada
umbilikus
P38 OMPHALITIS OF NEWBORN
22 Gastritis K29 GASTRITIS & DUODENITIS
38 Rabies A82.9 RABIES
39 Epilepsi G40.9 EPILEPSY
*Bila ditemukan, dicatatkan sebagai masalah lain
Kolom 43
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
Alamat
BB
(kg) PB
(cm)
Keluhan
Utama
Kunj.
Prtama
atau
Ulang
(1/U)
KEMUNGKINAN
PENYAKIT
SANGAT
BERAT
ATAU
INFEKSI
SANGAT
BERAT IKTERUS
DIARE
HIV
KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
VITAMIN
K1
Pada bayi yg mendapat
ASI
Pada
bayi
yg
tidak mendapat
ASI
Hitung
Nafas
(x/mnt)
Suhu
(˚C)
Peny.
sgt
brt
/
Infeksi
sgt
brt
Infeksi
Bakteri
Lokal
Mungkin
Bukan
Infeksi
Ikterus
Berat
Ikterus Tidak
Ada
Ikterus
Dehidr.
Berat
Dehidr.
Ringan/
Sedang
Tanpa
Dehidr.
Infeksi
HIV
Terkonrmasi
Terpajan
HIV
Mungkin
Bukan
Infeksi
HIV
BBR
dan/atau
Masalah
pemb.ASI
BB
tdk
rdh
+
tdk
ada
mslh
pemb.ASI
BBR
dan/atau
msl pemb
minum
BB
tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.mn
Diberi
setelah
lahir
Diberi
hari
ini
5 6
7
8
MASALAH atau
KELUHAN IBU
KODE DIAGNOSA
(ICD 10)
TINDAKAN
Pengobatan Konseling
Cara
Menyusui
Nasihat
Kembali
Segera
Kunjun an
ulang
(hari)
Rujukan
( - /+ ke
...)
Kunjungan
(tgl - bln)
No.
Urut
No Register Nama
Bayi
Nama
Ibu
Pasien
Baru
atau
Lama
(B/L)
Umur
(mg.bln)
Jenis
kelamin
(L/P)
1
2
3
4
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30 31 32 3327
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
……………………………………………………………
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
(b)
(a) (a)
(b)
(a) (b)
(b)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a) (b)(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
Alamat
BB
(kg) PB
(cm)
Keluhan
Utama
Kunj.
Prtama
atau
Ulang
(1/U)
KEMUNGKINAN
PENYAKIT
SANGAT
BERAT
ATAU
INFEKSI
SANGAT
BERAT IKTERUS
DIARE
HIV
KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
VITAMIN
K1
Pada bayi yg mendapat
ASI
Pada
bayi
yg
tidak mendapat
ASI
Hitung
Nafas
(x/mnt)
Suhu
(˚C)
Peny.
sgt
brt
/
Infeksi
sgt
brt
Infeksi
Bakteri
Lokal
Mungkin
Bukan
Infeksi
Ikterus
Berat
Ikterus Tidak
Ada
Ikterus
Dehidr.
Berat
Dehidr.
Ringan/
Sedang
Tanpa
Dehidr.
Infeksi
HIV
Terkonrmasi
Terpajan
HIV
Mungkin
Bukan
Infeksi
HIV
BBR
dan/atau
Masalah
pemb.ASI
BB
tdk
rdh
+
tdk
ada
mslh
pemb.ASI
BBR
dan/atau
msl pemb
minum
BB
tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.mn
Diberi
setelah
lahir
Diberi
hari
ini
5 6
7
8
MASALAH atau
KELUHAN IBU
KODE DIAGNOSA
(ICD 10)
TINDAKAN
Pengobatan Konseling
Cara
Menyusui
Nasihat
Kembali
Segera
Kunjun an
ulang
(hari)
Rujukan
( - /+ ke
...)
Kunjungan
(tgl - bln)
No.
Urut
No Register Nama
Bayi
Nama
Ibu
Pasien
Baru
atau
Lama
(B/L)
Umur
(mg.bln)
Jenis
kelamin
(L/P)
1
2
3
4
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30 31 32 3327
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
……………………………………………………………
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
(b)
(a) (a)
(b)
(a) (b)
(b)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a) (b)(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
Alamat
BB
(kg) PB
(cm)
Keluhan
Utama
Kunj.
Prtama
atau
Ulang
(1/U)
KEMUNGKINAN
PENYAKIT
SANGAT
BERAT
ATAU
INFEKSI
SANGAT
BERAT IKTERUS
DIARE
HIV
KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
VITAMIN
K1
Pada bayi yg mendapat
ASI
Pada
bayi
yg
tidak mendapat
ASI
Hitung
Nafas
(x/mnt)
Suhu
(˚C)
Peny.
sgt
brt
/
Infeksi
sgt
brt
Infeksi
Bakteri
Lokal
Mungkin
Bukan
Infeksi
Ikterus
Berat
Ikterus Tidak
Ada
Ikterus
Dehidr.
Berat
Dehidr.
Ringan/
Sedang
Tanpa
Dehidr.
Infeksi
HIV
Terkonrmasi
Terpajan
HIV
Mungkin
Bukan
Infeksi
HIV
BBR
dan/atau
Masalah
pemb.ASI
BB
tdk
rdh
+
tdk
ada
mslh
pemb.ASI
BBR
dan/atau
msl pemb
minum
BB
tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.mn
Diberi
setelah
lahir
Diberi
hari
ini
5 6
7
8
MASALAH atau
KELUHAN IBU
KODE DIAGNOSA
(ICD 10)
TINDAKAN
Pengobatan Konseling
Cara
Menyusui
Nasihat
Kembali
Segera
Kunjun an
ulang
(hari)
Rujukan
( - /+ ke
...)
Kunjungan
(tgl - bln)
No.
Urut
No Register Nama
Bayi
Nama
Ibu
Pasien
Baru
atau
Lama
(B/L)
Umur
(mg.bln)
Jenis
kelamin
(L/P)
1
2
3
4
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30 31 32 3327
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
……………………………………………………………
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
(b)
(a) (a)
(b)
(a) (b)
(b)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a) (b)(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
Alamat
BB
(kg) PB
(cm)
Keluhan
Utama
Kunj.
Prtama
atau
Ulang
(1/U)
KEMUNGKINAN
PENYAKIT
SANGAT
BERAT
ATAU
INFEKSI
SANGAT
BERAT IKTERUS
DIARE
HIV
KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
VITAMIN
K1
Pada bayi yg mendapat
ASI
Pada
bayi
yg
tidak mendapat
ASI
Hitung
Nafas
(x/mnt)
Suhu
(˚C)
Peny.
sgt
brt
/
Infeksi
sgt
brt
Infeksi
Bakteri
Lokal
Mungkin
Bukan
Infeksi
Ikterus
Berat
Ikterus Tidak
Ada
Ikterus
Dehidr.
Berat
Dehidr.
Ringan/
Sedang
Tanpa
Dehidr.
Infeksi
HIV
Terkonrmasi
Terpajan
HIV
Mungkin
Bukan
Infeksi
HIV
BBR
dan/atau
Masalah
pemb.ASI
BB
tdk
rdh
+
tdk
ada
mslh
pemb.ASI
BBR
dan/atau
msl pemb
minum
BB
tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.mn
Diberi
setelah
lahir
Diberi
hari
ini
5 6
7
8
MASALAH atau
KELUHAN IBU
KODE DIAGNOSA
(ICD 10)
TINDAKAN
Pengobatan Konseling
Cara
Menyusui
Nasihat
Kembali
Segera
Kunjun an
ulang
(hari)
Rujukan
( - /+ ke
...)
Kunjungan
(tgl - bln)
No.
Urut
No Register Nama
Bayi
Nama
Ibu
Pasien
Baru
atau
Lama
(B/L)
Umur
(mg.bln)
Jenis
kelamin
(L/P)
1
2
3
4
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30 31 32 3327
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
……………………………………………………………
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
(b)
(a) (a)
(b)
(a) (b)
(b)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a) (b)(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
Alamat
BB
(kg) PB
(cm)
Keluhan
Utama
Kunj.
Prtama
atau
Ulang
(1/U)
KEMUNGKINAN
PENYAKIT
SANGAT
BERAT
ATAU
INFEKSI
SANGAT
BERAT IKTERUS
DIARE
HIV
KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
VITAMIN
K1
Pada bayi yg mendapat
ASI
Pada
bayi
yg
tidak mendapat
ASI
Hitung
Nafas
(x/mnt)
Suhu
(˚C)
Peny.
sgt
brt
/
Infeksi
sgt
brt
Infeksi
Bakteri
Lokal
Mungkin
Bukan
Infeksi
Ikterus
Berat
Ikterus Tidak
Ada
Ikterus
Dehidr.
Berat
Dehidr.
Ringan/
Sedang
Tanpa
Dehidr.
Infeksi
HIV
Terkonrmasi
Terpajan
HIV
Mungkin
Bukan
Infeksi
HIV
BBR
dan/atau
Masalah
pemb.ASI
BB
tdk
rdh
+
tdk
ada
mslh
pemb.ASI
BBR
dan/atau
msl pemb
minum
BB
tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.mn
Diberi
setelah
lahir
Diberi
hari
ini
5 6
7
8
MASALAH atau
KELUHAN IBU
KODE DIAGNOSA
(ICD 10)
TINDAKAN
Pengobatan Konseling
Cara
Menyusui
Nasihat
Kembali
Segera
Kunjun an
ulang
(hari)
Rujukan
( - /+ ke
...)
Kunjungan
(tgl - bln)
No.
Urut
No Register Nama
Bayi
Nama
Ibu
Pasien
Baru
atau
Lama
(B/L)
Umur
(mg.bln)
Jenis
kelamin
(L/P)
1
2
3
4
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30 31 32 3327
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
……………………………………………………………
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
(b)
(a) (a)
(b)
(a) (b)
(b)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a) (b)(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
Alamat
BB
(kg) PB
(cm)
Keluhan
Utama
Kunj.
Prtama
atau
Ulang
(1/U)
KEMUNGKINAN
PENYAKIT
SANGAT
BERAT
ATAU
INFEKSI
SANGAT
BERAT IKTERUS
DIARE
HIV
KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
VITAMIN
K1
Pada bayi yg mendapat
ASI
Pada
bayi
yg
tidak mendapat
ASI
Hitung
Nafas
(x/mnt)
Suhu
(˚C)
Peny.
sgt
brt
/
Infeksi
sgt
brt
Infeksi
Bakteri
Lokal
Mungkin
Bukan
Infeksi
Ikterus
Berat
Ikterus Tidak
Ada
Ikterus
Dehidr.
Berat
Dehidr.
Ringan/
Sedang
Tanpa
Dehidr.
Infeksi
HIV
Terkonrmasi
Terpajan
HIV
Mungkin
Bukan
Infeksi
HIV
BBR
dan/atau
Masalah
pemb.ASI
BB
tdk
rdh
+
tdk
ada
mslh
pemb.ASI
BBR
dan/atau
msl pemb
minum
BB
tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.mn
Diberi
setelah
lahir
Diberi
hari
ini
5 6
7
8
MASALAH atau
KELUHAN IBU
KODE DIAGNOSA
(ICD 10)
TINDAKAN
Pengobatan Konseling
Cara
Menyusui
Nasihat
Kembali
Segera
Kunjun an
ulang
(hari)
Rujukan
( - /+ ke
...)
Kunjungan
(tgl - bln)
No.
Urut
No Register Nama
Bayi
Nama
Ibu
Pasien
Baru
atau
Lama
(B/L)
Umur
(mg.bln)
Jenis
kelamin
(L/P)
1
2
3
4
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30 31 32 3327
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
……………………………………………………………
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
(b)
(a) (a)
(b)
(a) (b)
(b)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a) (b)(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
Alamat
BB
(kg) PB
(cm)
Keluhan
Utama
Kunj.
Prtama
atau
Ulang
(1/U)
KEMUNGKINAN
PENYAKIT
SANGAT
BERAT
ATAU
INFEKSI
SANGAT
BERAT IKTERUS
DIARE
HIV
KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
VITAMIN
K1
Pada bayi yg mendapat
ASI
Pada
bayi
yg
tidak mendapat
ASI
Hitung
Nafas
(x/mnt)
Suhu
(˚C)
Peny.
sgt
brt
/
Infeksi
sgt
brt
Infeksi
Bakteri
Lokal
Mungkin
Bukan
Infeksi
Ikterus
Berat
Ikterus Tidak
Ada
Ikterus
Dehidr.
Berat
Dehidr.
Ringan/
Sedang
Tanpa
Dehidr.
Infeksi
HIV
Terkonrmasi
Terpajan
HIV
Mungkin
Bukan
Infeksi
HIV
BBR
dan/atau
Masalah
pemb.ASI
BB
tdk
rdh
+
tdk
ada
mslh
pemb.ASI
BBR
dan/atau
msl pemb
minum
BB
tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.mn
Diberi
setelah
lahir
Diberi
hari
ini
5 6
7
8
MASALAH atau
KELUHAN IBU
KODE DIAGNOSA
(ICD 10)
TINDAKAN
Pengobatan Konseling
Cara
Menyusui
Nasihat
Kembali
Segera
Kunjun an
ulang
(hari)
Rujukan
( - /+ ke
...)
Kunjungan
(tgl - bln)
No.
Urut
No Register Nama
Bayi
Nama
Ibu
Pasien
Baru
atau
Lama
(B/L)
Umur
(mg.bln)
Jenis
kelamin
(L/P)
1
2
3
4
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30 31 32 3327
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
……………………………………………………………
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
(b)
(a) (a)
(b)
(a) (b)
(b)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a) (b)(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
Alamat
BB
(kg) PB
(cm)
Keluhan
Utama
Kunj.
Prtama
atau
Ulang
(1/U)
KEMUNGKINAN
PENYAKIT
SANGAT
BERAT
ATAU
INFEKSI
SANGAT
BERAT IKTERUS
DIARE
HIV
KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
VITAMIN
K1
Pada bayi yg mendapat
ASI
Pada
bayi
yg
tidak mendapat
ASI
Hitung
Nafas
(x/mnt)
Suhu
(˚C)
Peny.
sgt
brt
/
Infeksi
sgt
brt
Infeksi
Bakteri
Lokal
Mungkin
Bukan
Infeksi
Ikterus
Berat
Ikterus Tidak
Ada
Ikterus
Dehidr.
Berat
Dehidr.
Ringan/
Sedang
Tanpa
Dehidr.
Infeksi
HIV
Terkonrmasi
Terpajan
HIV
Mungkin
Bukan
Infeksi
HIV
BBR
dan/atau
Masalah
pemb.ASI
BB
tdk
rdh
+
tdk
ada
mslh
pemb.ASI
BBR
dan/atau
msl pemb
minum
BB
tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.mn
Diberi
setelah
lahir
Diberi
hari
ini
5 6
7
8
MASALAH atau
KELUHAN IBU
KODE DIAGNOSA
(ICD 10)
TINDAKAN
Pengobatan Konseling
Cara
Menyusui
Nasihat
Kembali
Segera
Kunjun an
ulang
(hari)
Rujukan
( - /+ ke
...)
Kunjungan
(tgl - bln)
No.
Urut
No Register Nama
Bayi
Nama
Ibu
Pasien
Baru
atau
Lama
(B/L)
Umur
(mg.bln)
Jenis
kelamin
(L/P)
1
2
3
4
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30 31 32 3327
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
……………………………………………………………
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
(b)
(a) (a)
(b)
(a) (b)
(b)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a) (b)(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
Alamat
BB
(kg) PB
(cm)
Keluhan
Utama
Kunj.
Prtama
atau
Ulang
(1/U)
KEMUNGKINAN
PENYAKIT
SANGAT
BERAT
ATAU
INFEKSI
SANGAT
BERAT IKTERUS
DIARE
HIV
KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
VITAMIN
K1
Pada bayi yg mendapat
ASI
Pada
bayi
yg
tidak mendapat
ASI
Hitung
Nafas
(x/mnt)
Suhu
(˚C)
Peny.
sgt
brt
/
Infeksi
sgt
brt
Infeksi
Bakteri
Lokal
Mungkin
Bukan
Infeksi
Ikterus
Berat
Ikterus Tidak
Ada
Ikterus
Dehidr.
Berat
Dehidr.
Ringan/
Sedang
Tanpa
Dehidr.
Infeksi
HIV
Terkonrmasi
Terpajan
HIV
Mungkin
Bukan
Infeksi
HIV
BBR
dan/atau
Masalah
pemb.ASI
BB
tdk
rdh
+
tdk
ada
mslh
pemb.ASI
BBR
dan/atau
msl pemb
minum
BB
tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.mn
Diberi
setelah
lahir
Diberi
hari
ini
5 6
7
8
MASALAH atau
KELUHAN IBU
KODE DIAGNOSA
(ICD 10)
TINDAKAN
Pengobatan Konseling
Cara
Menyusui
Nasihat
Kembali
Segera
Kunjun an
ulang
(hari)
Rujukan
( - /+ ke
...)
Kunjungan
(tgl - bln)
No.
Urut
No Register Nama
Bayi
Nama
Ibu
Pasien
Baru
atau
Lama
(B/L)
Umur
(mg.bln)
Jenis
kelamin
(L/P)
1
2
3
4
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30 31 32 3327
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
……………………………………………………………
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
(b)
(a) (a)
(b)
(a) (b)
(b)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a) (b)(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
Alamat
BB
(kg) PB
(cm)
Keluhan
Utama
Kunj.
Prtama
atau
Ulang
(1/U)
KEMUNGKINAN
PENYAKIT
SANGAT
BERAT
ATAU
INFEKSI
SANGAT
BERAT IKTERUS
DIARE
HIV
KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
VITAMIN
K1
Pada bayi yg mendapat
ASI
Pada
bayi
yg
tidak mendapat
ASI
Hitung
Nafas
(x/mnt)
Suhu
(˚C)
Peny.
sgt
brt
/
Infeksi
sgt
brt
Infeksi
Bakteri
Lokal
Mungkin
Bukan
Infeksi
Ikterus
Berat
Ikterus Tidak
Ada
Ikterus
Dehidr.
Berat
Dehidr.
Ringan/
Sedang
Tanpa
Dehidr.
Infeksi
HIV
Terkonrmasi
Terpajan
HIV
Mungkin
Bukan
Infeksi
HIV
BBR
dan/atau
Masalah
pemb.ASI
BB
tdk
rdh
+
tdk
ada
mslh
pemb.ASI
BBR
dan/atau
msl pemb
minum
BB
tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.mn
Diberi
setelah
lahir
Diberi
hari
ini
5 6
7
8
MASALAH atau
KELUHAN IBU
KODE DIAGNOSA
(ICD 10)
TINDAKAN
Pengobatan Konseling
Cara
Menyusui
Nasihat
Kembali
Segera
Kunjun an
ulang
(hari)
Rujukan
( - /+ ke
...)
Kunjungan
(tgl - bln)
No.
Urut
No Register Nama
Bayi
Nama
Ibu
Pasien
Baru
atau
Lama
(B/L)
Umur
(mg.bln)
Jenis
kelamin
(L/P)
1
2
3
4
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30 31 32 3327
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
……………………………………………………………
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
(b)
(a) (a)
(b)
(a) (b)
(b)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a) (b)(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
Alamat
BB
(kg) PB
(cm)
Keluhan
Utama
Kunj.
Prtama
atau
Ulang
(1/U)
KEMUNGKINAN
PENYAKIT
SANGAT
BERAT
ATAU
INFEKSI
SANGAT
BERAT IKTERUS
DIARE
HIV
KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
VITAMIN
K1
Pada bayi yg mendapat
ASI
Pada
bayi
yg
tidak mendapat
ASI
Hitung
Nafas
(x/mnt)
Suhu
(˚C)
Peny.
sgt
brt
/
Infeksi
sgt
brt
Infeksi
Bakteri
Lokal
Mungkin
Bukan
Infeksi
Ikterus
Berat
Ikterus Tidak
Ada
Ikterus
Dehidr.
Berat
Dehidr.
Ringan/
Sedang
Tanpa
Dehidr.
Infeksi
HIV
Terkonrmasi
Terpajan
HIV
Mungkin
Bukan
Infeksi
HIV
BBR
dan/atau
Masalah
pemb.ASI
BB
tdk
rdh
+
tdk
ada
mslh
pemb.ASI
BBR
dan/atau
msl pemb
minum
BB
tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.mn
Diberi
setelah
lahir
Diberi
hari
ini
5 6
7
8
MASALAH atau
KELUHAN IBU
KODE DIAGNOSA
(ICD 10)
TINDAKAN
Pengobatan Konseling
Cara
Menyusui
Nasihat
Kembali
Segera
Kunjun an
ulang
(hari)
Rujukan
( - /+ ke
...)
Kunjungan
(tgl - bln)
No.
Urut
No Register Nama
Bayi
Nama
Ibu
Pasien
Baru
atau
Lama
(B/L)
Umur
(mg.bln)
Jenis
kelamin
(L/P)
1
2
3
4
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30 31 32 3327
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
……………………………………………………………
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
(b)
(a) (a)
(b)
(a) (b)
(b)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a) (b)(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
Alamat
BB
(kg) PB
(cm)
Keluhan
Utama
Kunj.
Prtama
atau
Ulang
(1/U)
KEMUNGKINAN
PENYAKIT
SANGAT
BERAT
ATAU
INFEKSI
SANGAT
BERAT IKTERUS
DIARE
HIV
KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
VITAMIN
K1
Pada bayi yg mendapat
ASI
Pada
bayi
yg
tidak mendapat
ASI
Hitung
Nafas
(x/mnt)
Suhu
(˚C)
Peny.
sgt
brt
/
Infeksi
sgt
brt
Infeksi
Bakteri
Lokal
Mungkin
Bukan
Infeksi
Ikterus
Berat
Ikterus Tidak
Ada
Ikterus
Dehidr.
Berat
Dehidr.
Ringan/
Sedang
Tanpa
Dehidr.
Infeksi
HIV
Terkonrmasi
Terpajan
HIV
Mungkin
Bukan
Infeksi
HIV
BBR
dan/atau
Masalah
pemb.ASI
BB
tdk
rdh
+
tdk
ada
mslh
pemb.ASI
BBR
dan/atau
msl pemb
minum
BB
tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.mn
Diberi
setelah
lahir
Diberi
hari
ini
5 6
7
8
MASALAH atau
KELUHAN IBU
KODE DIAGNOSA
(ICD 10)
TINDAKAN
Pengobatan Konseling
Cara
Menyusui
Nasihat
Kembali
Segera
Kunjun an
ulang
(hari)
Rujukan
( - /+ ke
...)
Kunjungan
(tgl - bln)
No.
Urut
No Register Nama
Bayi
Nama
Ibu
Pasien
Baru
atau
Lama
(B/L)
Umur
(mg.bln)
Jenis
kelamin
(L/P)
1
2
3
4
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30 31 32 3327
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
……………………………………………………………
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
(b)
(a) (a)
(b)
(a) (b)
(b)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a) (b)(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
Alamat
BB
(kg) PB
(cm)
Keluhan
Utama
Kunj.
Prtama
atau
Ulang
(1/U)
KEMUNGKINAN
PENYAKIT
SANGAT
BERAT
ATAU
INFEKSI
SANGAT
BERAT IKTERUS
DIARE
HIV
KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
VITAMIN
K1
Pada bayi yg mendapat
ASI
Pada
bayi
yg
tidak mendapat
ASI
Hitung
Nafas
(x/mnt)
Suhu
(˚C)
Peny.
sgt
brt
/
Infeksi
sgt
brt
Infeksi
Bakteri
Lokal
Mungkin
Bukan
Infeksi
Ikterus
Berat
Ikterus Tidak
Ada
Ikterus
Dehidr.
Berat
Dehidr.
Ringan/
Sedang
Tanpa
Dehidr.
Infeksi
HIV
Terkonrmasi
Terpajan
HIV
Mungkin
Bukan
Infeksi
HIV
BBR
dan/atau
Masalah
pemb.ASI
BB
tdk
rdh
+
tdk
ada
mslh
pemb.ASI
BBR
dan/atau
msl pemb
minum
BB
tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.mn
Diberi
setelah
lahir
Diberi
hari
ini
5 6
7
8
MASALAH atau
KELUHAN IBU
KODE DIAGNOSA
(ICD 10)
TINDAKAN
Pengobatan Konseling
Cara
Menyusui
Nasihat
Kembali
Segera
Kunjun an
ulang
(hari)
Rujukan
( - /+ ke
...)
Kunjungan
(tgl - bln)
No.
Urut
No Register Nama
Bayi
Nama
Ibu
Pasien
Baru
atau
Lama
(B/L)
Umur
(mg.bln)
Jenis
kelamin
(L/P)
1
2
3
4
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30 31 32 3327
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
……………………………………………………………
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
(b)
(a) (a)
(b)
(a) (b)
(b)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a) (b)(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
Alamat
BB
(kg) PB
(cm)
Keluhan
Utama
Kunj.
Prtama
atau
Ulang
(1/U)
KEMUNGKINAN
PENYAKIT
SANGAT
BERAT
ATAU
INFEKSI
SANGAT
BERAT IKTERUS
DIARE
HIV
KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
VITAMIN
K1
Pada bayi yg mendapat
ASI
Pada
bayi
yg
tidak mendapat
ASI
Hitung
Nafas
(x/mnt)
Suhu
(˚C)
Peny.
sgt
brt
/
Infeksi
sgt
brt
Infeksi
Bakteri
Lokal
Mungkin
Bukan
Infeksi
Ikterus
Berat
Ikterus Tidak
Ada
Ikterus
Dehidr.
Berat
Dehidr.
Ringan/
Sedang
Tanpa
Dehidr.
Infeksi
HIV
Terkonrmasi
Terpajan
HIV
Mungkin
Bukan
Infeksi
HIV
BBR
dan/atau
Masalah
pemb.ASI
BB
tdk
rdh
+
tdk
ada
mslh
pemb.ASI
BBR
dan/atau
msl pemb
minum
BB
tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.mn
Diberi
setelah
lahir
Diberi
hari
ini
5 6
7
8
MASALAH atau
KELUHAN IBU
KODE DIAGNOSA
(ICD 10)
TINDAKAN
Pengobatan Konseling
Cara
Menyusui
Nasihat
Kembali
Segera
Kunjun an
ulang
(hari)
Rujukan
( - /+ ke
...)
Kunjungan
(tgl - bln)
No.
Urut
No Register Nama
Bayi
Nama
Ibu
Pasien
Baru
atau
Lama
(B/L)
Umur
(mg.bln)
Jenis
kelamin
(L/P)
1
2
3
4
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30 31 32 3327
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
……………………………………………………………
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
(b)
(a) (a)
(b)
(a) (b)
(b)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a) (b)(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
Alamat
BB
(kg) PB
(cm)
Keluhan
Utama
Kunj.
Prtama
atau
Ulang
(1/U)
KEMUNGKINAN
PENYAKIT
SANGAT
BERAT
ATAU
INFEKSI
SANGAT
BERAT IKTERUS
DIARE
HIV
KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
VITAMIN
K1
Pada bayi yg mendapat
ASI
Pada
bayi
yg
tidak mendapat
ASI
Hitung
Nafas
(x/mnt)
Suhu
(˚C)
Peny.
sgt
brt
/
Infeksi
sgt
brt
Infeksi
Bakteri
Lokal
Mungkin
Bukan
Infeksi
Ikterus
Berat
Ikterus Tidak
Ada
Ikterus
Dehidr.
Berat
Dehidr.
Ringan/
Sedang
Tanpa
Dehidr.
Infeksi
HIV
Terkonrmasi
Terpajan
HIV
Mungkin
Bukan
Infeksi
HIV
BBR
dan/atau
Masalah
pemb.ASI
BB
tdk
rdh
+
tdk
ada
mslh
pemb.ASI
BBR
dan/atau
msl pemb
minum
BB
tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.mn
Diberi
setelah
lahir
Diberi
hari
ini
5 6
7
8
MASALAH atau
KELUHAN IBU
KODE DIAGNOSA
(ICD 10)
TINDAKAN
Pengobatan Konseling
Cara
Menyusui
Nasihat
Kembali
Segera
Kunjun an
ulang
(hari)
Rujukan
( - /+ ke
...)
Kunjungan
(tgl - bln)
No.
Urut
No Register Nama
Bayi
Nama
Ibu
Pasien
Baru
atau
Lama
(B/L)
Umur
(mg.bln)
Jenis
kelamin
(L/P)
1
2
3
4
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30 31 32 3327
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
……………………………………………………………
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
(b)
(a) (a)
(b)
(a) (b)
(b)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a) (b)(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
Alamat
BB
(kg) PB
(cm)
Keluhan
Utama
Kunj.
Prtama
atau
Ulang
(1/U)
KEMUNGKINAN
PENYAKIT
SANGAT
BERAT
ATAU
INFEKSI
SANGAT
BERAT IKTERUS
DIARE
HIV
KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
VITAMIN
K1
Pada bayi yg mendapat
ASI
Pada
bayi
yg
tidak mendapat
ASI
Hitung
Nafas
(x/mnt)
Suhu
(˚C)
Peny.
sgt
brt
/
Infeksi
sgt
brt
Infeksi
Bakteri
Lokal
Mungkin
Bukan
Infeksi
Ikterus
Berat
Ikterus Tidak
Ada
Ikterus
Dehidr.
Berat
Dehidr.
Ringan/
Sedang
Tanpa
Dehidr.
Infeksi
HIV
Terkonrmasi
Terpajan
HIV
Mungkin
Bukan
Infeksi
HIV
BBR
dan/atau
Masalah
pemb.ASI
BB
tdk
rdh
+
tdk
ada
mslh
pemb.ASI
BBR
dan/atau
msl pemb
minum
BB
tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.mn
Diberi
setelah
lahir
Diberi
hari
ini
5 6
7
8
MASALAH atau
KELUHAN IBU
KODE DIAGNOSA
(ICD 10)
TINDAKAN
Pengobatan Konseling
Cara
Menyusui
Nasihat
Kembali
Segera
Kunjun an
ulang
(hari)
Rujukan
( - /+ ke
...)
Kunjungan
(tgl - bln)
No.
Urut
No Register Nama
Bayi
Nama
Ibu
Pasien
Baru
atau
Lama
(B/L)
Umur
(mg.bln)
Jenis
kelamin
(L/P)
1
2
3
4
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30 31 32 3327
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
……………………………………………………………
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
(b)
(a) (a)
(b)
(a) (b)
(b)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a) (b)(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
Alamat
BB
(kg) PB
(cm)
Keluhan
Utama
Kunj.
Prtama
atau
Ulang
(1/U)
KEMUNGKINAN
PENYAKIT
SANGAT
BERAT
ATAU
INFEKSI
SANGAT
BERAT IKTERUS
DIARE
HIV
KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
VITAMIN
K1
Pada bayi yg mendapat
ASI
Pada
bayi
yg
tidak mendapat
ASI
Hitung
Nafas
(x/mnt)
Suhu
(˚C)
Peny.
sgt
brt
/
Infeksi
sgt
brt
Infeksi
Bakteri
Lokal
Mungkin
Bukan
Infeksi
Ikterus
Berat
Ikterus Tidak
Ada
Ikterus
Dehidr.
Berat
Dehidr.
Ringan/
Sedang
Tanpa
Dehidr.
Infeksi
HIV
Terkonrmasi
Terpajan
HIV
Mungkin
Bukan
Infeksi
HIV
BBR
dan/atau
Masalah
pemb.ASI
BB
tdk
rdh
+
tdk
ada
mslh
pemb.ASI
BBR
dan/atau
msl pemb
minum
BB
tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.mn
Diberi
setelah
lahir
Diberi
hari
ini
5 6
7
8
MASALAH atau
KELUHAN IBU
KODE DIAGNOSA
(ICD 10)
TINDAKAN
Pengobatan Konseling
Cara
Menyusui
Nasihat
Kembali
Segera
Kunjun an
ulang
(hari)
Rujukan
( - /+ ke
...)
Kunjungan
(tgl - bln)
No.
Urut
No Register Nama
Bayi
Nama
Ibu
Pasien
Baru
atau
Lama
(B/L)
Umur
(mg.bln)
Jenis
kelamin
(L/P)
1
2
3
4
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30 31 32 3327
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
……………………………………………………………
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
(b)
(a) (a)
(b)
(a) (b)
(b)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a) (b)(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
Alamat
BB
(kg) PB
(cm)
Keluhan
Utama
Kunj.
Prtama
atau
Ulang
(1/U)
KEMUNGKINAN
PENYAKIT
SANGAT
BERAT
ATAU
INFEKSI
SANGAT
BERAT IKTERUS
DIARE
HIV
KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
VITAMIN
K1
Pada bayi yg mendapat
ASI
Pada
bayi
yg
tidak mendapat
ASI
Hitung
Nafas
(x/mnt)
Suhu
(˚C)
Peny.
sgt
brt
/
Infeksi
sgt
brt
Infeksi
Bakteri
Lokal
Mungkin
Bukan
Infeksi
Ikterus
Berat
Ikterus Tidak
Ada
Ikterus
Dehidr.
Berat
Dehidr.
Ringan/
Sedang
Tanpa
Dehidr.
Infeksi
HIV
Terkonrmasi
Terpajan
HIV
Mungkin
Bukan
Infeksi
HIV
BBR
dan/atau
Masalah
pemb.ASI
BB
tdk
rdh
+
tdk
ada
mslh
pemb.ASI
BBR
dan/atau
msl pemb
minum
BB
tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.mn
Diberi
setelah
lahir
Diberi
hari
ini
5 6
7
8
MASALAH atau
KELUHAN IBU
KODE DIAGNOSA
(ICD 10)
TINDAKAN
Pengobatan Konseling
Cara
Menyusui
Nasihat
Kembali
Segera
Kunjun an
ulang
(hari)
Rujukan
( - /+ ke
...)
Kunjungan
(tgl - bln)
No.
Urut
No Register Nama
Bayi
Nama
Ibu
Pasien
Baru
atau
Lama
(B/L)
Umur
(mg.bln)
Jenis
kelamin
(L/P)
1
2
3
4
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30 31 32 3327
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
……………………………………………………………
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
(b)
(a) (a)
(b)
(a) (b)
(b)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a) (b)(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
Alamat
BB
(kg) PB
(cm)
Keluhan
Utama
Kunj.
Prtama
atau
Ulang
(1/U)
KEMUNGKINAN
PENYAKIT
SANGAT
BERAT
ATAU
INFEKSI
SANGAT
BERAT IKTERUS
DIARE
HIV
KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
VITAMIN
K1
Pada bayi yg mendapat
ASI
Pada
bayi
yg
tidak mendapat
ASI
Hitung
Nafas
(x/mnt)
Suhu
(˚C)
Peny.
sgt
brt
/
Infeksi
sgt
brt
Infeksi
Bakteri
Lokal
Mungkin
Bukan
Infeksi
Ikterus
Berat
Ikterus Tidak
Ada
Ikterus
Dehidr.
Berat
Dehidr.
Ringan/
Sedang
Tanpa
Dehidr.
Infeksi
HIV
Terkonrmasi
Terpajan
HIV
Mungkin
Bukan
Infeksi
HIV
BBR
dan/atau
Masalah
pemb.ASI
BB
tdk
rdh
+
tdk
ada
mslh
pemb.ASI
BBR
dan/atau
msl pemb
minum
BB
tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.mn
Diberi
setelah
lahir
Diberi
hari
ini
5 6
7
8
MASALAH atau
KELUHAN IBU
KODE DIAGNOSA
(ICD 10)
TINDAKAN
Pengobatan Konseling
Cara
Menyusui
Nasihat
Kembali
Segera
Kunjun an
ulang
(hari)
Rujukan
( - /+ ke
...)
Kunjungan
(tgl - bln)
No.
Urut
No Register Nama
Bayi
Nama
Ibu
Pasien
Baru
atau
Lama
(B/L)
Umur
(mg.bln)
Jenis
kelamin
(L/P)
1
2
3
4
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30 31 32 3327
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
……………………………………………………………
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
(b)
(a) (a)
(b)
(a) (b)
(b)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a) (b)(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
Alamat
BB
(kg) PB
(cm)
Keluhan
Utama
Kunj.
Prtama
atau
Ulang
(1/U)
KEMUNGKINAN
PENYAKIT
SANGAT
BERAT
ATAU
INFEKSI
SANGAT
BERAT IKTERUS
DIARE
HIV
KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
VITAMIN
K1
Pada bayi yg mendapat
ASI
Pada
bayi
yg
tidak mendapat
ASI
Hitung
Nafas
(x/mnt)
Suhu
(˚C)
Peny.
sgt
brt
/
Infeksi
sgt
brt
Infeksi
Bakteri
Lokal
Mungkin
Bukan
Infeksi
Ikterus
Berat
Ikterus Tidak
Ada
Ikterus
Dehidr.
Berat
Dehidr.
Ringan/
Sedang
Tanpa
Dehidr.
Infeksi
HIV
Terkonrmasi
Terpajan
HIV
Mungkin
Bukan
Infeksi
HIV
BBR
dan/atau
Masalah
pemb.ASI
BB
tdk
rdh
+
tdk
ada
mslh
pemb.ASI
BBR
dan/atau
msl pemb
minum
BB
tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.mn
Diberi
setelah
lahir
Diberi
hari
ini
5 6
7
8
MASALAH atau
KELUHAN IBU
KODE DIAGNOSA
(ICD 10)
TINDAKAN
Pengobatan Konseling
Cara
Menyusui
Nasihat
Kembali
Segera
Kunjun an
ulang
(hari)
Rujukan
( - /+ ke
...)
Kunjungan
(tgl - bln)
No.
Urut
No Register Nama
Bayi
Nama
Ibu
Pasien
Baru
atau
Lama
(B/L)
Umur
(mg.bln)
Jenis
kelamin
(L/P)
1
2
3
4
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30 31 32 3327
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
……………………………………………………………
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
(b)
(a) (a)
(b)
(a) (b)
(b)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a) (b)(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
Alamat
BB
(kg) PB
(cm)
Keluhan
Utama
Kunj.
Prtama
atau
Ulang
(1/U)
KEMUNGKINAN
PENYAKIT
SANGAT
BERAT
ATAU
INFEKSI
SANGAT
BERAT IKTERUS
DIARE
HIV
KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
VITAMIN
K1
Pada bayi yg mendapat
ASI
Pada
bayi
yg
tidak mendapat
ASI
Hitung
Nafas
(x/mnt)
Suhu
(˚C)
Peny.
sgt
brt
/
Infeksi
sgt
brt
Infeksi
Bakteri
Lokal
Mungkin
Bukan
Infeksi
Ikterus
Berat
Ikterus Tidak
Ada
Ikterus
Dehidr.
Berat
Dehidr.
Ringan/
Sedang
Tanpa
Dehidr.
Infeksi
HIV
Terkonrmasi
Terpajan
HIV
Mungkin
Bukan
Infeksi
HIV
BBR
dan/atau
Masalah
pemb.ASI
BB
tdk
rdh
+
tdk
ada
mslh
pemb.ASI
BBR
dan/atau
msl pemb
minum
BB
tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.mn
Diberi
setelah
lahir
Diberi
hari
ini
5 6
7
8
MASALAH atau
KELUHAN IBU
KODE DIAGNOSA
(ICD 10)
TINDAKAN
Pengobatan Konseling
Cara
Menyusui
Nasihat
Kembali
Segera
Kunjun an
ulang
(hari)
Rujukan
( - /+ ke
...)
Kunjungan
(tgl - bln)
No.
Urut
No Register Nama
Bayi
Nama
Ibu
Pasien
Baru
atau
Lama
(B/L)
Umur
(mg.bln)
Jenis
kelamin
(L/P)
1
2
3
4
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30 31 32 3327
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
……………………………………………………………
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
(b)
(a) (a)
(b)
(a) (b)
(b)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a) (b)(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
Alamat
BB
(kg) PB
(cm)
Keluhan
Utama
Kunj.
Prtama
atau
Ulang
(1/U)
KEMUNGKINAN
PENYAKIT
SANGAT
BERAT
ATAU
INFEKSI
SANGAT
BERAT IKTERUS
DIARE
HIV
KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
VITAMIN
K1
Pada bayi yg mendapat
ASI
Pada
bayi
yg
tidak mendapat
ASI
Hitung
Nafas
(x/mnt)
Suhu
(˚C)
Peny.
sgt
brt
/
Infeksi
sgt
brt
Infeksi
Bakteri
Lokal
Mungkin
Bukan
Infeksi
Ikterus
Berat
Ikterus Tidak
Ada
Ikterus
Dehidr.
Berat
Dehidr.
Ringan/
Sedang
Tanpa
Dehidr.
Infeksi
HIV
Terkonrmasi
Terpajan
HIV
Mungkin
Bukan
Infeksi
HIV
BBR
dan/atau
Masalah
pemb.ASI
BB
tdk
rdh
+
tdk
ada
mslh
pemb.ASI
BBR
dan/atau
msl pemb
minum
BB
tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.mn
Diberi
setelah
lahir
Diberi
hari
ini
5 6
7
8
MASALAH atau
KELUHAN IBU
KODE DIAGNOSA
(ICD 10)
TINDAKAN
Pengobatan Konseling
Cara
Menyusui
Nasihat
Kembali
Segera
Kunjun an
ulang
(hari)
Rujukan
( - /+ ke
...)
Kunjungan
(tgl - bln)
No.
Urut
No Register Nama
Bayi
Nama
Ibu
Pasien
Baru
atau
Lama
(B/L)
Umur
(mg.bln)
Jenis
kelamin
(L/P)
1
2
3
4
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30 31 32 3327
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
……………………………………………………………
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
(b)
(a) (a)
(b)
(a) (b)
(b)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a) (b)(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
Alamat
BB
(kg) PB
(cm)
Keluhan
Utama
Kunj.
Prtama
atau
Ulang
(1/U)
KEMUNGKINAN
PENYAKIT
SANGAT
BERAT
ATAU
INFEKSI
SANGAT
BERAT IKTERUS
DIARE
HIV
KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
VITAMIN
K1
Pada bayi yg mendapat
ASI
Pada
bayi
yg
tidak mendapat
ASI
Hitung
Nafas
(x/mnt)
Suhu
(˚C)
Peny.
sgt
brt
/
Infeksi
sgt
brt
Infeksi
Bakteri
Lokal
Mungkin
Bukan
Infeksi
Ikterus
Berat
Ikterus Tidak
Ada
Ikterus
Dehidr.
Berat
Dehidr.
Ringan/
Sedang
Tanpa
Dehidr.
Infeksi
HIV
Terkonrmasi
Terpajan
HIV
Mungkin
Bukan
Infeksi
HIV
BBR
dan/atau
Masalah
pemb.ASI
BB
tdk
rdh
+
tdk
ada
mslh
pemb.ASI
BBR
dan/atau
msl pemb
minum
BB
tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.mn
Diberi
setelah
lahir
Diberi
hari
ini
5 6
7
8
MASALAH atau
KELUHAN IBU
KODE DIAGNOSA
(ICD 10)
TINDAKAN
Pengobatan Konseling
Cara
Menyusui
Nasihat
Kembali
Segera
Kunjun an
ulang
(hari)
Rujukan
( - /+ ke
...)
Kunjungan
(tgl - bln)
No.
Urut
No Register Nama
Bayi
Nama
Ibu
Pasien
Baru
atau
Lama
(B/L)
Umur
(mg.bln)
Jenis
kelamin
(L/P)
1
2
3
4
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30 31 32 3327
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
……………………………………………………………
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
(b)
(a) (a)
(b)
(a) (b)
(b)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a) (b)(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
Alamat
BB
(kg) PB
(cm)
Keluhan
Utama
Kunj.
Prtama
atau
Ulang
(1/U)
KEMUNGKINAN
PENYAKIT
SANGAT
BERAT
ATAU
INFEKSI
SANGAT
BERAT IKTERUS
DIARE
HIV
KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
VITAMIN
K1
Pada bayi yg mendapat
ASI
Pada
bayi
yg
tidak mendapat
ASI
Hitung
Nafas
(x/mnt)
Suhu
(˚C)
Peny.
sgt
brt
/
Infeksi
sgt
brt
Infeksi
Bakteri
Lokal
Mungkin
Bukan
Infeksi
Ikterus
Berat
Ikterus Tidak
Ada
Ikterus
Dehidr.
Berat
Dehidr.
Ringan/
Sedang
Tanpa
Dehidr.
Infeksi
HIV
Terkonrmasi
Terpajan
HIV
Mungkin
Bukan
Infeksi
HIV
BBR
dan/atau
Masalah
pemb.ASI
BB
tdk
rdh
+
tdk
ada
mslh
pemb.ASI
BBR
dan/atau
msl pemb
minum
BB
tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.mn
Diberi
setelah
lahir
Diberi
hari
ini
5 6
7
8
MASALAH atau
KELUHAN IBU
KODE DIAGNOSA
(ICD 10)
TINDAKAN
Pengobatan Konseling
Cara
Menyusui
Nasihat
Kembali
Segera
Kunjun an
ulang
(hari)
Rujukan
( - /+ ke
...)
Kunjungan
(tgl - bln)
No.
Urut
No Register Nama
Bayi
Nama
Ibu
Pasien
Baru
atau
Lama
(B/L)
Umur
(mg.bln)
Jenis
kelamin
(L/P)
1
2
3
4
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30 31 32 3327
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
……………………………………………………………
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
(b)
(a) (a)
(b)
(a) (b)
(b)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a) (b)(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
Alamat
BB
(kg) PB
(cm)
Keluhan
Utama
Kunj.
Prtama
atau
Ulang
(1/U)
KEMUNGKINAN
PENYAKIT
SANGAT
BERAT
ATAU
INFEKSI
SANGAT
BERAT IKTERUS
DIARE
HIV
KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
VITAMIN
K1
Pada bayi yg mendapat
ASI
Pada
bayi
yg
tidak mendapat
ASI
Hitung
Nafas
(x/mnt)
Suhu
(˚C)
Peny.
sgt
brt
/
Infeksi
sgt
brt
Infeksi
Bakteri
Lokal
Mungkin
Bukan
Infeksi
Ikterus
Berat
Ikterus Tidak
Ada
Ikterus
Dehidr.
Berat
Dehidr.
Ringan/
Sedang
Tanpa
Dehidr.
Infeksi
HIV
Terkonrmasi
Terpajan
HIV
Mungkin
Bukan
Infeksi
HIV
BBR
dan/atau
Masalah
pemb.ASI
BB
tdk
rdh
+
tdk
ada
mslh
pemb.ASI
BBR
dan/atau
msl pemb
minum
BB
tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.mn
Diberi
setelah
lahir
Diberi
hari
ini
5 6
7
8
MASALAH atau
KELUHAN IBU
KODE DIAGNOSA
(ICD 10)
TINDAKAN
Pengobatan Konseling
Cara
Menyusui
Nasihat
Kembali
Segera
Kunjun an
ulang
(hari)
Rujukan
( - /+ ke
...)
Kunjungan
(tgl - bln)
No.
Urut
No Register Nama
Bayi
Nama
Ibu
Pasien
Baru
atau
Lama
(B/L)
Umur
(mg.bln)
Jenis
kelamin
(L/P)
1
2
3
4
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30 31 32 3327
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
……………………………………………………………
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
(b)
(a) (a)
(b)
(a) (b)
(b)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a) (b)(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
Alamat
BB
(kg) PB
(cm)
Keluhan
Utama
Kunj.
Prtama
atau
Ulang
(1/U)
KEMUNGKINAN
PENYAKIT
SANGAT
BERAT
ATAU
INFEKSI
SANGAT
BERAT IKTERUS
DIARE
HIV
KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
VITAMIN
K1
Pada bayi yg mendapat
ASI
Pada
bayi
yg
tidak mendapat
ASI
Hitung
Nafas
(x/mnt)
Suhu
(˚C)
Peny.
sgt
brt
/
Infeksi
sgt
brt
Infeksi
Bakteri
Lokal
Mungkin
Bukan
Infeksi
Ikterus
Berat
Ikterus Tidak
Ada
Ikterus
Dehidr.
Berat
Dehidr.
Ringan/
Sedang
Tanpa
Dehidr.
Infeksi
HIV
Terkonrmasi
Terpajan
HIV
Mungkin
Bukan
Infeksi
HIV
BBR
dan/atau
Masalah
pemb.ASI
BB
tdk
rdh
+
tdk
ada
mslh
pemb.ASI
BBR
dan/atau
msl pemb
minum
BB
tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.mn
Diberi
setelah
lahir
Diberi
hari
ini
5 6
7
8
MASALAH atau
KELUHAN IBU
KODE DIAGNOSA
(ICD 10)
TINDAKAN
Pengobatan Konseling
Cara
Menyusui
Nasihat
Kembali
Segera
Kunjun an
ulang
(hari)
Rujukan
( - /+ ke
...)
Kunjungan
(tgl - bln)
No.
Urut
No Register Nama
Bayi
Nama
Ibu
Pasien
Baru
atau
Lama
(B/L)
Umur
(mg.bln)
Jenis
kelamin
(L/P)
1
2
3
4
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30 31 32 3327
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
……………………………………………………………
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
(b)
(a) (a)
(b)
(a) (b)
(b)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a) (b)(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
Alamat
BB
(kg) PB
(cm)
Keluhan
Utama
Kunj.
Prtama
atau
Ulang
(1/U)
KEMUNGKINAN
PENYAKIT
SANGAT
BERAT
ATAU
INFEKSI
SANGAT
BERAT IKTERUS
DIARE
HIV
KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
VITAMIN
K1
Pada bayi yg mendapat
ASI
Pada
bayi
yg
tidak mendapat
ASI
Hitung
Nafas
(x/mnt)
Suhu
(˚C)
Peny.
sgt
brt
/
Infeksi
sgt
brt
Infeksi
Bakteri
Lokal
Mungkin
Bukan
Infeksi
Ikterus
Berat
Ikterus Tidak
Ada
Ikterus
Dehidr.
Berat
Dehidr.
Ringan/
Sedang
Tanpa
Dehidr.
Infeksi
HIV
Terkonrmasi
Terpajan
HIV
Mungkin
Bukan
Infeksi
HIV
BBR
dan/atau
Masalah
pemb.ASI
BB
tdk
rdh
+
tdk
ada
mslh
pemb.ASI
BBR
dan/atau
msl pemb
minum
BB
tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.mn
Diberi
setelah
lahir
Diberi
hari
ini
5 6
7
8
MASALAH atau
KELUHAN IBU
KODE DIAGNOSA
(ICD 10)
TINDAKAN
Pengobatan Konseling
Cara
Menyusui
Nasihat
Kembali
Segera
Kunjun an
ulang
(hari)
Rujukan
( - /+ ke
...)
Kunjungan
(tgl - bln)
No.
Urut
No Register Nama
Bayi
Nama
Ibu
Pasien
Baru
atau
Lama
(B/L)
Umur
(mg.bln)
Jenis
kelamin
(L/P)
1
2
3
4
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30 31 32 3327
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
……………………………………………………………
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
(b)
(a) (a)
(b)
(a) (b)
(b)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a) (b)(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
(a)(a)
Alamat
BB
(kg) PB
(cm)
Keluhan
Utama
Kunj.
Prtama
atau
Ulang
(1/U)
KEMUNGKINAN
PENYAKIT
SANGAT
BERAT
ATAU
INFEKSI
SANGAT
BERAT IKTERUS
DIARE
HIV
KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
VITAMIN
K1
Pada bayi yg mendapat
ASI
Pada
bayi
yg
tidak mendapat
ASI
Hitung
Nafas
(x/mnt)
Suhu
(˚C)
Peny.
sgt
brt
/
Infeksi
sgt
brt
Infeksi
Bakteri
Lokal
Mungkin
Bukan
Infeksi
Ikterus
Berat
Ikterus Tidak
Ada
Ikterus
Dehidr.
Berat
Dehidr.
Ringan/
Sedang
Tanpa
Dehidr.
Infeksi
HIV
Terkonrmasi
Terpajan
HIV
Mungkin
Bukan
Infeksi
HIV
BBR
dan/atau
Masalah
pemb.ASI
BB
tdk
rdh
+
tdk
ada
mslh
pemb.ASI
BBR
dan/atau
msl pemb
minum
BB
tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.mn
Diberi
setelah
lahir
Diberi
hari
ini
5 6
7
8
MASALAH atau
KELUHAN IBU
KODE DIAGNOSA
(ICD 10)
TINDAKAN
Pengobatan Konseling
Cara
Menyusui
Nasihat
Kembali
Segera
Kunjun an
ulang
(hari)
Rujukan
( - /+ ke
...)
Kunjungan
(tgl - bln)
No.
Urut
No Register Nama
Bayi
Nama
Ibu
Pasien
Baru
atau
Lama
(B/L)
Umur
(mg.bln)
Jenis
kelamin
(L/P)
1
2
3
4
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30 31 32 3327
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota
:
……………………………………………………………
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
(b)
(a) (a)
(b)
(a) (b)
(b)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a) (b)(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
(a)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(a) (b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(a)
