RESPONSI INTERNA Sindrom Nefrotik + TB Paru Kasus Baru

Oleh :

Sitti Shabrina Junita SuryantiniH1A 011 063

Pembimbing

dr. Joko Anggoro, Sp.PDDALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSU PROVINSI NTB2015

RESPONSI KASUSI. IDENTITAS PASIEN

Nama: AUmur: 18 tahunJenis kelamin: Laki - lakiStatus : Belum menikahAlamat : Boyotan KayanganSuku: SasakAgama: Islam

Pendidikan: SMANo RM : 55-40-46MRS : 11 April 2015Waktu Pemeriksaan : 22 April 2015II. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama : Sesak2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien merupakan rujukan dari Rumah Sakit KLU mengeluh sesak. sesak dirasakan sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan tiba tiba dan semakin memberat ketika tidur dan beraktivitas. Pasien juga mengeluhkan batuk yang disertai dengan dahak berwarna kuning. Batuk dirasakan sejak 1 tahun yang lalu dan memberat ketika malam hari. Demam (+) naik turun, keringat malam (+) bersamaan dengan batuk. Pasien merasa mengalami penurunan BB dan nafsu makan. Pasien di diagnosis TB Paru Kasus Baru 4 bulan yang lalu dan saat ini sedang mengkonsumsi OAT. Pasien mengeluhkan nyeri pinggang sebelah kiri. Nyeri pinggang sudah dirasakan sejak bulan Januari. Rasa nyeri seperti diremas remas, hilang timbul, dan rasa nyeri bertambah ketika duduk. Bengkak seluruh tubuh (+) sejak 4 bulan yang lalu. BAB pasien 1-3x sehari, konsistensi lunak, berbentuk, warna kecoklatan, darah (-), lendir (-). BAK pasien frekuensinya 1x sehari, 100cc, berwarna kuning dan tampak berbusa.3. Riwayat Penyakit Dahulu :

a. Riwayat hipertensi (-)b. Riwayat penyakit jantung (-)

c. Diabetes mellitus (-)d. Asma (-)

e. Riwayat sakit kuning (-)4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Paman pasien menderita TB 1 tahun yang lalu dan sudah dinyatakan sembuh.5. Riwayat Pengobatan :a. 4 bulan yang lalu pasien ke RSUP dengan keluhan bengkak dan dirawat selama 12 hari.b. Minum OAT sejak Januari 2015 (4 bulan)6. Riwayat Pribadi dan Sosial :

Pasien merupakan seorang pelajar. Sejak sakit TB dan gangguan ginjal tidak pernah masuk sekolah. Tidak ada teman atau tetangga pasien yang memiliki keluhan serupa. Merokok (-), minum kopi (-).7. Riwayat Alergi :Riwayat alergi makanan dan obat disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan umum : Baik2. Kesadaran

: Compos Mentis3. GCS

: E4V5M64. Tekanan darah: 90/60 mmHg5. Nadi

: 100 x/menit, reguler, kuat angkat6. Pernapasan

: 18 x/menit7. Suhu

: 35,8 oC8. Berat badan

: 45 kg9. Tinggi badan

: 165 cm10. BMI

: 16 ( kurangStatus Lokalis :1. Kepala :a. Ekspresi wajah

: normalb. Bentuk dan ukuran : normal

c. Rambut

: berwarna hitam

d. Edema

: (-)

e. Malar rash

: (-)

f. Parese N VII

: (-)

g. Hiperpigmentasi : (-)

h. Nyeri tekan kepala : (-)

2. Mata :

a. Simetrisb. Alis normalc. Exopthalmus

: (-/-)d. Retraksi kelopak mata: (-/-)e. Lid Lag

: (-/-)f. Ptosis

: (-/-)g. Nystagmus

: (-/-)h. Strabismus

: (-/-)i. Edema palpebra

: (-/-)j. Konjungtiva

: anemis (+/+), hiperemia (-/-)k. Sclera

: ikterus (-/-), hiperemia (-/-), pterygium (-/-).l. Pupil

: Rp +/+, isokor 3mm/3mm, bentuk dbnm. Kornea

: normaln. Lensa

: keruh (-/-)o. Pergerakan bola mata: normal ke segala arah

3. Telinga :

a. Bentuk

: normal, simetris

b. Lubang telinga

: normal, sekret (-/-)

c. Nyeri tekan tragus

: (-/-)

d. Pendengaran

: kesan normal

4. Hidung :

a. Simetris

b. Deviasi septum: (-/-)

c. Perdarahan

: (-/-)

d. Sekret

: (-/-)

e. Penciuman : kesan normal

5. Mulut :

a. Simetris

b. Bibir:Sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-)

c. Gusi :Hiperemis (-), perdarahan (-)

d. Lidah :Glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), lidah kotor (-).e. Gigi :Caries (-), gigi tanggal (-)

f. Mukosa pucat : (-)

6. Leher :

a. Kaku kuduk (-)

b. Scrofuloderma (-), pembesaran KGB (-)

c. Trakea : ditengah

d. Peningkatan JVP (-)

e. Otot sternocleidomastoideus tidak aktif, hipertrofi (-)

f. Pembesaran nodul thyroid (-)

7. Thorax :Inspeksi a. Bentuk dan ukuran dada: Dada kiri tampak lebih besarb. Pergerakan dinding dada: asimetris. Dada kiri tertinggalc. Permukaan dinding dada: scar (-), massa (-), spider naevi (-), ictus cordis tidak tampak.

d. Penggunaan otot bantu napas: SCM aktif (-), hipertrofi SCM (-), otot bantu napas abdomen aktif (-).

e. Tulang iga dan sela iga: asimetris, pelebaran sela iga kiri (+) f. Fossa supraklavikula dan infraklavikula: cekung; Fossa jugularis: trakea ditengah

g. Tipe pernapasan torako abdominal dengan frekuensi napas 18 kali/menit, reguler.Palpasia. Posisi mediastinum: trakea ditengah, ictus cordis teraba di ICS V di midklavikula sinistra, thrill (-).b. Nyeri tekan (-), benjolan (-), krepitasi (-).c. Pergerakan dinding dada: asimetrisd. Vocal fremitus

Depan :

Belakang :

NN

NN

NN

NN

NN

NN

Perkusi

SS

SR

SR

1) Batas paru-jantung :

a) Dextra ICS II di parasternalis linea dekstra

b) Sinistra ICS V di midclavicula linea sinistra2) Batas paru-hepar :

a) Inspirasi ICS VI

b) Ekspirasi ICS IV

Auskultasi

1) Cor : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

2) Pulmo: a) Suara napas Depan

Belakang

VV

VV

V V

VV

VV

V V

b) Rhonki Depan

Belakang --

-+

-+

--

-+

-+

c) Wheezing

Depan

Belakang-+

--

--

-+

--

--

8. Abdomen :Inspeksi a. Kulit : sikatriks (-), striae (-), vena yang berdilatasi (-), ruam (-), luka bekas operasi (-), hematome (-)b. Umbilikus : inflamasi (-), hernia (-)c. Kontur Abdomen : distensi (-), darm contour (-), darm steifung (-), massa(-)d. Peristalsis (-), pulsasi aorta (-)Auskultasi Bising usus (+) 12 kali/menit, metalic sound (-), borborigmy (-) Perkusi

Timpani di semua regio abdomen, organomegali (-)Palpasi

Massa (-), nyeri tekan (-), murphy's sign (-), hepar dan lien tidak teraba. Defans muscular (-)9. Ekstremitas :

Ekstremitas Atas

a. Akral hangat: +/+b. Deformitas: -/-

c. Edema

: +/+d. Sianosis : -/-

e. Petekie

: -/-

f. Clubbing finger: -/-g. Koilonikia : -/-

h. Sendi

: dbn

i. CRT

: < 2 detikEkstremitas Bawah

a. Akral hangat: +/+b. Deformitas : -/-

c. Edema

: +/+d. Sianosis : -/-

e. Petekie

: -/-

f. Koilonikia : -/-

g. Sendi

: dbn

h. Ulkus

: -/-i. Atrophy disuse : -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Pemeriksaan Darah LengkapParameter8/04/201510/04/2015Normal

HGB10,5 -10,5 -13,0 18,0 g/dL

RBC4,514,52[10^6/uL)

HCT32,6 -33,7 -40,0-50,0 [%]

WBC13,78 +13,93 +4,0 11,0 [10^3/ L]

MCV72,3 -74,6 -82,0 92,0 [fL]

MCH23,3 -23,2 -27,0-31,0 [pg]

MCHC32,2 -31,2 -32,0-37,0 [g/dL]

PLT205327150-400 [10^3/ L]

`

Hasil pemeriksaan Kimia KlinikParameter8/04/201515/04/201519/04/201521/04/2015Normal

Albumin1,7gr%1,2 gr%1 gr %2,1 gr %3,5 5,0 gr%

Kreatinin 0,5---0,9-1,3 mgl/dl

Ureum 34---10-15 mgl/dl

Kolestrol total390 mg%--