Presentasi Interna Fix

23
LAPORAN KASUS SEORANG LAKI-LAKI 61 TAHUN DENGAN EMFISEMA PARU, INFILTRAT PARU DAN HEARING LOSS Disusun oleh: Wibowo Bagus S 22010111110063 Jessica Wongsodjaja 22010111130064 Galih P. Adhyatma 22010111130078 Luh Putu Uthari 22010111110084 Wildan Mubarok 22010111130086 Penguji : dr. Andreas Arie, Sp.PD-KKV BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP

description

presentasi

Transcript of Presentasi Interna Fix

LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 61 TAHUN DENGAN EMFISEMA PARU,

INFILTRAT PARU DAN HEARING LOSS

Disusun oleh:Wibowo Bagus S 22010111110063Jessica Wongsodjaja 22010111130064Galih P. Adhyatma 22010111130078Luh Putu Uthari 22010111110084Wildan Mubarok 22010111130086

Penguji :

dr. Andreas Arie, Sp.PD-KKV

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP

Data DasarIdentitas Penderita Rencana Pemecahan Masalah

Nama : Tn. SUmur : 61 TahunJenis kelamin : Laki-lakiAlamat :Jangli Tlawah, SemarangAgama : IslamNo. CM : C504635Tanggal Masuk : 12 September 2015

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP

Identitas Penderita Rencana Pemecahan MasalahData Dasar

Autoanamnesis, 15 September 2015 pukul 10.15 WIB di Ruang Rajawali 6B RSUP Dr Kariadi Keluhan Utama: Batuk > 2 minggu Riwayat Penyakit sekarang :

Onset dan Kronologis : ± 2 minggu yang lalu pasien mengeluh batuk terus menerus, produktif disertai dahak berwarna hijau,

demam dan sesak napas. Lokasi : Paru Kualitas : Batuk terus-menerus selama 2 minggu, berdahak dengan

sekret warna hijau dan mengganggu tidur. Kuantitas : Batuk kontinyu, dari pagi sampai malam Faktor memperberat : Kondisi udara dingin dan aktivitas berat seperti

jalan jauh dan naik tangga. Faktor memperingan : Batuk lebih lega setelah diberi terapi dengan asap

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP

Identitas Penderita

1. Anamnesis

Identitas Penderita Rencana Pemecahan MasalahData Dasar

Gejala Penyerta : Demam terus menerus selama 2 minggu muncul bersama batuk,

menggigil dan berkeringat pada malam hari. Penurunan nafsu makan (-) Penurunan Berat Badan (-)

Sesak napas terus menerus, tidak berbunyi mengi, semakin parah ketika beraktivitas berat seperti berjalan jauh dan naik tangga, mengganggu tidur Sesak nafas tidak dipengaruhi perubahan posisi. Kaki bengkak (-) Perut membesar (-)

Nyeri dada (-) Buang air kecil lancar, buang air besar dengan konsistensi feses

bulat-bulat kecil. Mual (-) Muntah (-) Pasien mengeluh pendengaran menurun sejak November 2014,

cairan (-) vertigo (-), telinga berdenging (-)

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP

Identitas Penderita

1. Anamnesis

Identitas Penderita Rencana Pemecahan MasalahData Dasar

Riwayat Penyakit Dahulu Bronkitis kronis (+) sejak tahun 1970 dan kambuh pada

tahun 2007, tidak membaik dengan pemberian obat batuk Riwayat TB (-), Riwayat Asma (-), Hipertensi (-),

Diabetes Mellitus (-) Riwayat merokok (+)

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak terdapat anggota keluarga yang batuk lama Tidak terdapat riwayat TB pada keluarga Tidak terdapat riwayat Asma pada keluarga

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP

Identitas Penderita

1. Anamnesis

Identitas Penderita Rencana Pemecahan MasalahData Dasar

Riwayat Sosial EkonomiPasien memiliki 1 orang istri dan 2 orang anak yang sudah

mandiri. Pasien bekerja sebagai pedagang. Biaya pengobatan ditanggung BPJS.

Kesan : Sosial ekonomi cukup

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP

Identitas Penderita

1. Anamnesis

Identitas Penderita Rencana Pemecahan MasalahData Dasar

Keadaan Umum : Tidak sesak, terpasang infus, tidak terpasang oksigen Kesadaran : Compos mentis, Glasgow Coma Scale E4V5M6 Tanda Vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg diukur di lengan kanan posisi tidur. Nadi : 90 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup Frekuensi nafas: 17 kali/menit Suhu : 36,5°C (aksila) VAS : 0 BMI : 15,6 kg/m2 (Berat badan : 45 kg, Tinggi badan 170 cm)

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP

Identitas Penderita

2. Pemeriksaan Fisik

Identitas Penderita Rencana Pemecahan MasalahData Dasar

Kepala : Mesosefal Rambut: Beruban Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Telinga : Gangguan pendengaran (+) Hidung : nafas cuping (-), epistaksis (-) Mulut : sianosis (-), pursed lips breathing (-), mukosa tidak kering Tenggorok : tonsil dan faring hiperemis (-), nyeri telan (-) Leher : deviasi trakhea (-), pembesaran KGB (-/-) hipertrofi musculus

sternocleidomastoideus (+) Kulit : sianotik (-) Dinding Thorax: Emfisematus, barrel chest, sela iga melebar, arcus costa

>90°, retraksi intercostal (+), pola pernafasan abdominothoracal

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP

Identitas Penderita

2. Pemeriksaan Fisik

Identitas Penderita Rencana Pemecahan MasalahData Dasar

Paru Tampak depanInspeksi : Simetris kanan dan kiri pada saat statis dan dinamisPalpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri, ekspansi dinding dada

simetris kanan dengan kiri. Perkusi : Hipersonor seluruh lapangan paru Auskultasi : Suara dasar vesikuler seluruh lapangan paru

Suara tambahan : wheezing (-), ronkhi basah kasar (+) (di spatium intercostal 7 paru kiri).

 

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP

Identitas Penderita

2. Pemeriksaan Fisik

Identitas Penderita Rencana Pemecahan MasalahData Dasar

Paru Tampak belakangInspeksi : Simetris kanan dan kiri pada saat statis dan dinamisPalpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri, ekspansi dinding dada simetris

kanan dengan kiri. Perkusi : Hipersonor seluruh lapangan paru Auskultasi : Suara dasar vesikuler seluruh lapangan paru

Suara tambahan : wheezing (-), eksperium diperpanjang setinggi vertebrae thoracal 4-5

 

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP

Identitas Penderita

2. Pemeriksaan Fisik

Identitas Penderita Rencana Pemecahan MasalahData Dasar

Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat, Bekas operasi (-)Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat, sternal lift (-), pulsasi epigastrium (-), pulsasi parasternal (-) Perkusi : Apex jantung setinggi spatium intercostal 5 linea midclavicula kiri

Batas kiri atas jantung setinggi spatium intercostal 2 linea parasternal kiriBatas kanan atas jantung setinggi spatium intercostal 2 linea parasternal kananBatas kanan bawah jantung setinggi spatium intercostal 4 linea p

arasternal kanan  Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 normal

Irama reguler, bising (-), thrill (-), gallop (-) 

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP

Identitas Penderita

2. Pemeriksaan Fisik

Identitas Penderita Rencana Pemecahan MasalahData Dasar

Abdomen Inspeksi : Datar, venektasi (-)Palpasi : nyeri tekan (-), turgor cukup,

hepatomegali (-), Splenomegali (-)Perkusi : timpani, pekak alih (+) normal,pekak

sisi (-)Auskultasi : bising usus (+) normal 16x/menit

 

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP

Identitas Penderita

2. Pemeriksaan Fisik

Identitas Penderita Rencana Pemecahan MasalahData Dasar

Ekstremitas superior inferior

Sianosis - / - - / -Akral dingin - / - - / -Edema - / - - / -Capillary refill <2” <2”

Petechiae -/- -/-Clubbing finger +/+ -/-Refleks fisiologis +N/+N +N/+NRefleks patologis -/- -/-Kelumpuhan -/- -/-

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP

Identitas Penderita

2. Pemeriksaan Fisik

Genital : Pria, tidak dilakukan pemeriksaan genital

Identitas Penderita Rencana Pemecahan MasalahData Dasar

1. Batuk > 2 minggu 2. Dahak berwarna hijau3. Demam4. Menggigil5. Sesak nafas6. Riwayat bronkhitis

kronik7. Riwayat merokok8. Penurunan fungsi

pendengaran9. Thorax emfisematous10. Barrel chest

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP

Identitas Penderita

3. DAFTAR ABNORMALITAS

11. Sela iga melebar12. Retraksi dinding dada13. Arcus costa >90°14. Pola pernafasan

abdominothoracal15. Clubbing finger16. ronkhi basah kasar di

spatium intercostal 7 paru kiri

17. Suara tambahan paru belakang eksperium diperpanjang setinggi vertebrae thoracal 4-5

Identitas Penderita Rencana Pemecahan MasalahData Dasar

Emfisema Paru : 1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 11 ,12, 13, 14,17Infiltrat Paru : 3, 4, 15, 16Hearing loss : 8

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP

Identitas Penderita

4. ANALISIS SINTESIS

Identitas Penderita Rencana Pemecahan MasalahData Dasar

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP

Identitas Penderita

5. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal

1. Emfisema Paru 15/09/2015 Riwayat merokok 15/09/2015

2. Infiltrat Paru 15/09/2015 Riwayat

bronkhitis kronis

Tahun

2007

3 Hearing loss 15/09/2015    

Identitas Penderita Rencana Pemecahan Masalah

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP

Identitas Penderita

1. Assessment : Emfisema Paru

Data Dasar

1) Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)2) TB paru3) Bronkiektasis4) Asma BronkialInitial Plans: Dx :• PPOK (x-foto thorax Anteroposterior dan lateral, Spirometri)• TB Paru (pemeriksaan sputum BTA S-P-S, kultur sputum,

pemeriksaan darah rutin, LED I/II)• Bronkiektasis (x-foto thorax, pemeriksaan sputum) • Asma Bronkhial (tes alergi skin prick test, tes IgE spesifik)

Identitas Penderita Rencana Pemecahan Masalah

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP

Identitas Penderita

1. Assessment : Emfisema Paru

Data Dasar

Tx :• O2 3 liter per menit nasal kanul• Diet lunak ditambah susu dengan jumlah kalori total 1740 kalori • Infus Ringer Laktat 20 tetes per menit (intravena)• Nebulizer = atrovent : barotec : bisolvon : NaCl 0,9%

(1cc:1cc:1cc:1cc) /6 jamMx :• Tanda vital (laju napas) tiap 8 jam• Monitoring eksperium tiap 24 jamEx :• Berhenti merokok• Etika batuk : Menutup mulut jika batuk• Tampung dahak untuk pemeriksaan sputum

Identitas Penderita Rencana Pemecahan Masalah

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP

Identitas Penderita

2. Assessment : Infiltrat Paru

Data Dasar

1) Pneumonia2) Tuberkulosis paruInitial Plans: Dx :• Pneumonia ( pemeriksaan darah rutin, gambaran darah

tepi,hitung jenis, pengecatan sputum BTA dan gram, kultur sputum, kultur darah dan x foto thorax anteroposterior dan lateral.

• Tuberkulosis paru ( LED I/II)

 

Identitas Penderita Rencana Pemecahan Masalah

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP

Identitas Penderita

2. Assessment : Infiltrat Paru

Data Dasar

Tx : • O2 3 liter per menit nasal kanul• Diet lunak ditambah susu dengan jumlah kalori total

1740 kalori • Infus Ringer Laktat 20 tetes per menit (intravena)• Ceftriaxone 2 gram / 24 jam intravena• Parasetamol 500 miligram per 8 jam peroral• N-asetil cystein 200 gram per 8 jam peroral

Identitas Penderita Rencana Pemecahan Masalah

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP

Identitas Penderita

2. Assessment : Infiltrat Paru

Data Dasar

Mx : • Tanda vital tiap 8 jam• Severitas pneumonia dengan C U R B 65/ hari

Confusion, blood Urea nitrogen (≥ 20 mg/dl), Respiratory rate (≥ 30x/ menit) dan Blood pressure (systolic < 90 mmHg diastol ≤ 60 mmHg)Ex : • Berhenti merokok• Etika batuk : Menutup mulut jika batuk• Tampung dahak untuk pemeriksaan sputum

Identitas Penderita Rencana Pemecahan Masalah

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP

Identitas Penderita

3. Assessment kurang pendengaran

Data Dasar

1) Obstruksi OAE2) Otitis3) Obstruksi tuba eustachiiInitial Plans: Dx : AudiometriTx : Rawat bersama bagian THTMx : Monitoring kualitas fungsi pendengaran/24 jamEx : • Melaporkan apabila ada gejala lain seperti nyeri atau

tiba tiba tidak mendengar sama sekali• Rencana konsul ke dokter THT 

TERIMAKASIH