KOASS JAGA: DODY DAN MEGADOKTER RESIDEN JAGA : DR. SYAFITRIDOKTER UMUM JAGA : DR. HARRY PLaporan Jaga Bangsal RSPAD Gatot Soebroto Jakarta Kamis, 11 September 2014

Rekapitulasi PasienPasien Baru:Lantai III Ny.S, 67th Ketoasidosis diabetikumLantai IV tidak adaLantai V Ny.D, 58th Gastroenteritis akutLantai VI Tn.S CKD stage V dengan anemia, hiperkalemia

IDENTITAS PASIENNama : Tn. SUsia : 48 thnStatus : MenikahCM : 442566Pekerjaan : PNS PaspampresAlamat : Komp. Hankam Paspampres RT 9/2 Kelapa dua DepokAgama : IslamSuku : Jawa

ANAMNESIS Keluhan utamaLemas memberat sejak 1 minggu SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien mengeluh lemas memberat sejak 1 minggu SMRS, namun sebenarnya lemas sudah dirasakan selama 4 bulan. Lemas dirasakan terutama saat beraktivitas. Pasien mengeluh cepat lelah jika berjalan jauh (200 m). Kedua kaki pasien juga bengkak 1 minggu terakhir.Pasien menyangkal adanya sesak nafas di malam hari, sesak saat tiduran dan nyeri dada.Pasien menyangkal adanya demam, batuk, pilek, mual dan muntah. Pasien mengaku BAK lancar, tidak keruh, tidak berbusa, jumlah seperti biasa. Pasien mengaku BAB normal, tidak ada penurunan nafsu makan dan berat badan secara drastis.

Pasien merupakan rujukan dari RS Pasar rebo. Pasien dirujuk karena Hb yang sangat rendah dan diharuskan rawat inap, namun ruangan di RS Pasar Rebo penuh.Mei 2014 Pasien memiliki riwayat polip usus. Dilakukan kolonoskopi, biopsi dan transfusi darah sebanyak 4 kantong. Pasien tidak tahu hasil biopsi namun saat kontrol dikatakan semua normal. Tidak ada perdarahan pada pasien.Tahun 1996 pasien dikatakan memiliki batu ginjal. Dilakukan cuci darah 4 kali. Batu keluar lewat urin, tanpa operasi atau dilaser, dan tidak pernah cuci darah kembali sampai sekarang.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

HT (+) sejak bulan Mei 2014. rutin berobat dan minum candesartan 1x16mg dan amlodipin 1x10mg. TD antara 140-160DM (-)Stroke (-)Polip ususBatu ginjal (tahun 1996)HD 4 kali tahun 1996

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Stroke (-)Keganasan (-)DM (-)

RIWAYAT KEBIASAANMinum alkohol (-)Merokok selama 20 tahun sehari 1 bungkus. Pasien telah berhenti selama 4 bulan terakhir.Pemakaian obat-obatan terlarang (-)

RIWAYAT PENGOBATANAmlodipin 1x10 mgCandesartan 1x16 mg

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIKKepala : NormocepalRambut : Distribusi merata, tidak mudah dicabutMata : Pupil bulat isokor, lensa keruh (-/-), konjungtiva mata kanan dan kiri pucat, reflek cahaya langsung (+/+), sklera ikterik (-/-)THT : normotia, sekret (-), septum deviasi (-), faring hiperemis (-)Mulut : Mukosa mulut & lidah basahLeher : JVP 5-2cmH20, KGB tidak teraba,

PEMERIKSAAN FISIKThoraks :Paru Inspeksi :Pergerakan simetris kanan dan kiriPalpasi : Fremitus taktil kanan dan kiri simetrisPerkusi : Sonor pada kedua lapang paruAuskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), ronki basah halus (+/+), wheezing (-/-)

PEMERIKSAAN FISIKJantungInspeksi : Iktus kordis tidak terlihat Palpasi : Iktus kordis tidak terabaPerkusi : Batas jantung kanan pada ICS V linea parasternal dekstra, batas kiri jantung ICS V 1 cm medial linea midclavicularis sinistra, batas pinggang jantung pada ICS IV linea parasternal sinistraAuskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIKAbdomenInspeksi : Datar, Auskultasi : Bising usus normalPerkusi : TimpaniPalpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium, hepar, lien tidak teraba, massa (-), shifting dullnes (-).Ekstremitas : Akral hangat, edema ekstremitas bawah (+), CRT < 2 detik.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

JENIS PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKANHematologi rutin:Hb513 - 18 g/dlHt1540 52 %Erythrocyte1.94.3 - 6.0 mil /ulLeukocyte7.3004800 - 10800/ulThrombocyte274.000150000 - 400000/ulMCV7980 96 fLMCH2727 - 32 pgMCHC3432 36 g/dL

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

JENIS PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKANKimia klinik:Ureum17020 - 50 mg/dlKreatinin13.70.5 1.5 mg/dlGDS108

EKG

Sinus rhythm, 90x/min, normoaxis, P wave normal, PR interval 0.12s, QRS complex 0.08s, ST changes (-), T inverted (-), T Tall (+), Q patologis (-), BBB (-), LVH (-)

RESUMEPasien laki-laki, 48 th, datang dengan keluhan lemas sejak 1 minggu SMRS. Lemas jika berjalan jauh. Kedua kaki bengkak. Memiliki riwayat transfusi darah dan polip usus pada Mei 2014, dan riwayat HD sebanyak 4 kali pada tahun 1996PF ditemukan: TD: 190/80 mmHg, N: 90x/menit, R:20x/menit, S: 36,5 C. Konjungtiva anemis, edema ekstremitas bawah +.PP ditemukan : Hb 5g/dl, Ht 15%, Ur:170, Cr:13.7, K: 7.5

DAFTAR MASALAHCKD stage VAnemiahiperkalemiaHipertensi belum terkontrol

CKD stage VAnamnesis: Lemas sejak 4 bulan terakhir, riwayat batu ginjal tahun 1996 dan cuci darah sebanyak 4 kali.PF: konjungtiva anemis, ronki basah halusPP: Hb 5 g/dl, Ureum: 170, Kreatinin: 13.7 K: 7.5Rencana diagnostik:Cek AGD, albumin, kalsium, magnesium, SGOT/SGPT, HbsAg, AntiHIV, AntiHCV, USG ginjalRencana TerapiNonmedikamentosa: Diet ginjal rendah protein 0,8gr/kgBB/hari, rendah garam, 1700kkal/hariPantau cairan, minum 600cc/ hariIVFD venflon

MedikamentosaAs.folat 1x 15 mgVit B12 3 x 50 mcgBicnat 3x500 mgCaCO3 3x500 mgO2 nasal kanul 3LRencana HD

AnemiaAnamnesis: Lemas sejak 4 bulan SMRS. Tidak ada perdarahanPF: Konjungtiva anemisPP: Hb 5g/dl, Ht 15%Rencana terapi:Tranfusi PRC 612 cc sampai target Hb 8g/dl

HiperkalemiaPP: EKG terdapat T tallLaboratorium: Kalium 7.5Rencana terapi:Koreksi kalium IV: Ca glukonase 1 amp.Dekstrose 40% 4 fl+ insulin 8 unitKalitake 3x1sach

Hipertensi Belum TerkontrolPF: TD: 190/80 mmHgRencana terapi:NonmedikamentosaDiet rendah garamMedikamentosaAmlodipin 1x10 mgCandesartan 1x16 mg

PROGNOSIS

Quo ad Vitam : dubia ad bonam Quo ad Functionam: dubia ad malamQuo ad Sanastionam: dubia ad malam

TERIMAKASIH

*