Laporan Jaga NEFROLITIASIS

Laporan JagaNEFROLITIASISKepaniteraan Klinik Ilmu BedahRSUD dr. Loekmono Hadi KudusFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 9 November 2015 16 Januari 2016IDENTITAS PASIENNama: Tn. MUmur : 55 tahunPekerjaan: tidak bekerjaPendidikan : -Suku: jawaAgama : IslamAlamat: Temulus 04/08, Kudus. Dirawat di : Cempaka 2Masuk RS:5 desember 2015Anamnesis Keluhan Utama- Nyeri hilang timbul pada pinggang kanan

Keluhan tambahan Sulit BAK

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGSejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan nyeri pada pinggang kanan. nyeri pinggang kanan dirasakan seperti ketusuk. Nyeri menjalar ke perut bagian kanan bawah. Awalnya nyeri dirasakan muncul tiba2 dan pada saat tidak dapat dipastikan dengan nyeri yang tidak begitu hebat. Nyeri bersifat hilang timbul. Nyeri dapat berlangsung sekitar 10 menit. Keluhan berkurang saat berbaring. Sejak 1 minggu yang lalu, nyeri dirasakan semakin hebat dengan durasi nyeri yang lebih lama, terus menerus dan sepanjang hari. Pasien juga mengeluhkan sulit BAK, terasa nyeri saat kencing, tidak ada darah, tidak ada keluar pasir atau batu dan air kencing terlihat keruh. Pasien mengaku buang air kecilnya tidak menetes, pancarannya tidak menjadi lemah dan tidak pernah mengompol. pasien tidak ada keluhan mual muntah dan demam. Pasien buang air besar lancar 2x/hari, konsistensi lunak, darah -, lendir -.RIWAYAT PENYAKIT DAHULUHipertensi (-)DM (-)Asam urat (-)Batu saluran kemih (+)

RIWAYAT KEBIASAANPasien minum air kurang dari 2 liter per hariPasien mengaku tidak pernah tahan buang air kecilpasien tidak suka minum susu dan makan emping, kacang kacanganRIWAYAT KELUARGARiw batu ginjal (-)PEMERIKSAAN FISIKSTATUS GENERALISATAPada tanggal : 7 desember 2015Keadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisTanda tanda VitalTekanan darah: 120/80Nadi: 68x/menitPernafasan: 20 x/menitSuhu: 36,7oCPEMERIKSAAN FISIKMataKonjunctiva anemis -/- Sklera ikterik -/-Telinga Liang lapangSekret -/-Membran timpani +/+Nyeri tekan tragus -/-Nyeri tarik auricula -/-

Hidung Liang lapangSekret -/-Leher Pembesaran KGB (-)

PEMERIKSAAN FISIKThoraxPulmoInspeksi: pergerakan dada simetris saat relaksasi dan kontraksi, tidak ada retraksi pernafasanPalpasi: tidak teraba masa, stem fremitus kanan-kiri simetrisPerkusi: sonor di seluruh lapang paruAuskultasi: terdengar vesikular di seluruh lapang paru,tidak terdengar rhonkhi dan wheezing

PEMERIKSAAN FISIKJantungInspeksi: tidak tampak ictus cordisPalpasi: pulsasi ictus cordis tidak terabaPerkusi: redup, batas jantung dalam batas normalAuskultasi: bunyi jantung I/II reguler, gallop (-), murmur (-)

AbdomenInspeksi: Datar, sikatriks (-), striae (-), gerakan usus (-).Palpasi : Supel, nyeri tekan pada kuadran kanan bawah, hepardan lien tidak teraba membesar. Perkusi : Timpani diseluruh kuadran abdomen Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Ekstremitas : akral hangat, edema -/- , CRT < 2 detik

STATUS UROGENITALFlank dex et sinInspeksi: deviasi (-), sikatris (-), benjolan (-)Palpasi : ballotement (-/-) Perkusi : nyeri ketok CVA kanan (+), nyeri ketok CVA kiri (-)

Suprapubic: VU tidak teraba penuh, nyeri tekan (-)

RT: tonus m. Spincter ani dalam batas normal, mukosa licin, tidak nyeri tekan, ampula rectum dalam batas normal, prostat dalam batas normal. Pada sarung tangan, feses (-), lendir (-), darah (-)DIAGNOSA KERJA Kolik renalis dextra susp nefrolitiasis dextra DIAGNOSA BANDINGUreterolitiasis dextra bagian proksimalpielonefritis dextra

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan darah rutinIVP

16Pemeriksaan darah rutin Golongan darah : o/+Hemoglobin : 12 g/dlEritrosit : 4, 64 juta/uLHematokrit: 35,0 %Trombosit: 232 x 103 uLLeukosit : 23.7 x103 uLNetrofil: 54,1 %Limfosit: 17,1%Eosinofil: 16,9 %

Kimia darahGDS: 106 mg/DlUreum : 16 mg/DlKreatinin: 0.9 mg/dl

ElektrolitCalsium:1,84 mmol/LKalium: 4,5 mmol/LNatrium : 127 mmol/LKlorida: 98 mmol/LMagnesium : 0,9 mmol/L

IVP

Kesan: skoliosis lumbal ringan, sponolosis lumbalis, nefrolitiasis multiple, sebagian batu di pelvis renalis kanan TATALAKSANAIVFD RL 20 tpmInjeksi Ceftriaxone 2 gr/ 24 jamInjeksi Ranitidine 2 x 1 ampInjeksi Ketorolac 30 mg/8 jamRencana operasi terbuka DiagnosisFoto polos abdomenIVPUSGDiagnosis bandingPionefrosisAppendisitis akut

Tatalaksana MedikamentosaOperatif

Terbentuknya batu di dalam ginjalEtiologi :IdiopatikGangguan aliran air kemihGangguan metabolismeInfeksi saluran kemih oleh mikroorganisme berdaya membuat ureaseDehidrasi

Komposisi batu :Batu kalsiumBatu struvitBatu asam urat

Gambaran klinis :Nyeri di daerah pinggang ( pegal, terus menerus)Nyeri tekan atau ketok pada daerah arkus aorta pada sisi ginjal yg terkenaBatu kaliks tidak ada gejala fisik